與老年冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)量相關(guān)的危險(xiǎn)因素和血液指標(biāo)

牛海軍 涂勝 任永鳳

(亳州市人民醫(yī)院 1心內(nèi)科，安徽 亳州 236800；2超聲科)

炎癥在冠心病(CAD)的所有階段都起著重要作用〔1〕。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其亞型作為炎癥的生物標(biāo)志物可預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生和嚴(yán)重程度〔2,3〕。而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(NLR)已成為新的預(yù)后指標(biāo)〔4〕。研究表明，NLR與冠狀動(dòng)脈造影顯示有不良情況的患者相關(guān)〔3〕，如穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛患者〔5,6〕，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔7〕或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者等〔8〕。血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶(Lp-PL)A2及可溶性P(sP)-選擇素作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物，也是動(dòng)脈粥樣硬化患者相關(guān)炎性因子，已有研究證明Lp-PLA2是冠心病一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔9〕， sP-選擇素與急性冠脈綜合征(ACS)〔10〕和冠心病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)〔11〕。但其與冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量具體關(guān)系仍有待明確。因此，本研究旨在探討冠狀動(dòng)脈造影患者NLR、Lp-PLA2及sP-選擇素與冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)量之間的相關(guān)性，同時(shí)統(tǒng)計(jì)了部分風(fēng)險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)量之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為單中心，觀察性研究。研究對(duì)象包括200例被懷疑或已知冠心病而接受冠狀動(dòng)脈造影的連續(xù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、充血性心力衰竭、血液病、腫瘤、嚴(yán)重的腎或肝功能障礙、持續(xù)感染或全身炎癥及自身免疫性疾病。所有患者知情且同意。

1.2臨床變量及危險(xiǎn)因素 所有患者進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查，以評(píng)估心臟狀況，并詢問吸煙情況、冠心病家族史，有無心肌梗死，高血壓、糖尿病等。

1.3血液學(xué)參數(shù) 取患者空腹外周靜脈血標(biāo)本，全自動(dòng)血液學(xué)分析儀進(jìn)行白細(xì)胞總數(shù)和差異白細(xì)胞計(jì)數(shù)。分析中使用了絕對(duì)細(xì)胞計(jì)數(shù)。所采血液3 000 r/min,4℃離心15 min,取上清后酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)分別測(cè)定Lp-PLA2、sP-選擇素水平。

1.4冠狀動(dòng)脈造影與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度 按Judkin法經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，每個(gè)冠狀動(dòng)脈造影由兩名對(duì)研究計(jì)劃和彼此不知情的專家進(jìn)行評(píng)估。通過對(duì)冠狀動(dòng)脈造影各項(xiàng)指標(biāo)的分析，確定了所有冠狀動(dòng)脈病變的病變部位和狹窄所占百分比。冠狀動(dòng)脈主干中存在明顯的狹窄處至少占血管直徑的50%為冠心病陽(yáng)性,參考冠脈造影指南，右冠狀動(dòng)脈、左回旋支、左前降支單獨(dú)病變?yōu)閱沃Р∽?兩支以上血管累計(jì)病變?yōu)殡p支病變,三支以上血管累計(jì)病變?yōu)槎嘀Р∽?，左主干病變視為雙支病變〔12〕。根據(jù)冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)量，設(shè)置實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組分為3個(gè)亞組，即單支冠狀動(dòng)脈病變組、雙支冠狀動(dòng)脈病變組和多支冠狀動(dòng)脈病變組，對(duì)照組為冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈正常者，每組按就診順序選取連續(xù)的50例。

1.5治療方法 經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生對(duì)病變嚴(yán)重患者采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)及支架術(shù)，并配合使用雙聯(lián)抗血小板藥物，患者術(shù)后口服阿司匹林腸溶片(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格：100 mg)100 mg，1次/d+硫酸氫氯吡格雷片(法國(guó)賽諾菲公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，規(guī)格：75 mg)75 mg，1次/d+阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg)10 mg，1次/d，連續(xù)治療12個(gè)月后，分別采用全自動(dòng)血液學(xué)分析儀和ELISA檢測(cè)血細(xì)胞NLR、血清sP-選擇素和Lp-PLA2水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)、Spearman檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1各組一般資料比較 各組年齡、高血壓、糖尿病、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平存在顯著差異(均P<0.05)，而男性占比及吸煙史、總膽固醇(TC)及三酰甘油(TG)水平無顯著差異(均P>0.05)。見表1。表明高血壓、糖尿病和高脂血癥是引起冠狀動(dòng)脈病變數(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)因素。

表1 各組一般資料比較

2.2血液學(xué)資料分析 治療前，多支、雙支及單支冠狀動(dòng)脈病變組NLR明顯高于對(duì)照組，且多支冠狀動(dòng)脈病變組明顯高于單支、雙支冠狀動(dòng)脈病變(均P<0.05)。Lp-PLA2 3個(gè)亞組水平均明顯高于對(duì)照組，且3個(gè)亞組間差異顯著(均P<0.05)。多支、雙支冠狀動(dòng)脈病變組sP-選擇素明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，但單支冠狀動(dòng)脈病變組和對(duì)照組無顯著差異(P>0.05)。治療后，單支、雙支及多支冠狀動(dòng)脈病變組NLR、Lp-PLA2、sP-選擇素水平均明顯低于治療前(均P<0.05)。見表2。

表2 各組NLR、sP-選擇素和Lp-PLA2治療前后水平變化

2.3相關(guān)性分析 NLR與病變血管數(shù)之間呈顯著相關(guān)(r=0.398,P=0.001)，Lp-PLA2和病變血管數(shù)之間呈顯著相關(guān)(r=0.342,P=0.005)，sP-選擇素與病變血管數(shù)之間呈顯著相關(guān)(r=0.335,P=0.002)；把單支、雙支、多支冠狀動(dòng)脈病變組作為因變量，其他變量作為協(xié)變量，各變量進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)NLR、Lp-PLA2和sP-選擇素是冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 冠心病危險(xiǎn)因素的多分類有序Logistic回歸分析

2.4利用受試者工作特征(ROC)曲線分析NLR、sP-選擇素和Lp-PLA2預(yù)測(cè)冠心病的嚴(yán)重程度 ROC曲線顯示，NLR使用2.48的臨界值時(shí)預(yù)測(cè)冠心病的效能最高。此時(shí)敏感度為68%。特異性為62%。ROC曲線下面積為0.682，P<0.01，95%CI：0.594～0.770。當(dāng)Lp-PLA2臨界值取96.67 μg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)效能最高，此時(shí)靈敏度為84%，特異性為70%。ROC曲線下面積為0.843，P<0.01，95%CI：0.784～0.902。sP-選擇素使用168.95 μg/L的臨界值時(shí)敏感性為54%，特異性為74%有效預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變。ROC曲線下面積:0.649，P<0.01，95%CI:0.564～0.734。由此發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2的ROC曲線下面積最大，因此具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。見圖1。

圖1 NLR、sP-選擇素和Lp-PLA2預(yù)測(cè)冠心病的ROC曲線

3 討 論

炎癥在冠心病的起始、發(fā)生、發(fā)展都起著重要作用〔1,13〕。白細(xì)胞及其亞型計(jì)數(shù)是炎癥標(biāo)志物，可用來預(yù)測(cè)不良心血管事件〔2,3〕。循環(huán)中性粒細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞減少是心血管事件的危險(xiǎn)指標(biāo)〔14,15〕。 NLR可將這兩種白細(xì)胞亞型的預(yù)測(cè)因素整合為單一風(fēng)險(xiǎn)因素〔16〕，已成為冠心病新的預(yù)測(cè)指標(biāo)〔4〕。研究表明NLR和冠心病相關(guān)，且NLR是急性冠狀動(dòng)脈綜合征〔6,16〕和穩(wěn)定惡心絞痛患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔5〕。Gibson等〔8〕發(fā)現(xiàn)NLR與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后較低的存活率有關(guān)。此外Duffy等〔7〕發(fā)現(xiàn)，術(shù)前檢測(cè)NLR是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Horne等〔3〕也證實(shí)NLR是冠心病患者死亡/心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Kalay等〔17〕發(fā)現(xiàn)，NLR是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的決定因素，并將NLR作為其發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。劉子銘等〔18〕研究也指出NLR與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈顯著正相關(guān)。本研究不僅證實(shí)了NLR與冠心病之間的關(guān)系，而且研究發(fā)現(xiàn)NLR是冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，NLR與冠狀動(dòng)脈數(shù)呈正相關(guān)。與許多其他炎癥標(biāo)志物和生物測(cè)定方法不同，NLR是一種所需成本低而易得的標(biāo)志物〔19〕，可成為更為便利的疾病預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物。Lp-PLA2由炎癥細(xì)胞產(chǎn)生，它與LDL和其他脂蛋白結(jié)合，一旦進(jìn)入動(dòng)脈壁，就會(huì)促進(jìn)磷脂水解〔20〕。Packard等〔21〕首次發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2水平升高是冠心病重要危險(xiǎn)因素。研究表明血清中Lp-PLA2水平升高與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)〔22〕。孟心國(guó)等〔12〕研究證明Lp-PLA2水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。本研究結(jié)果表明其與冠狀動(dòng)脈數(shù)量之間有顯著相關(guān)性。血漿sP-選擇素是血小板活化最直接的標(biāo)志物，介導(dǎo)血小板與白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞之間相互黏附作用〔23,24〕。已有研究證明不穩(wěn)定型心絞痛患者的sP-選擇素水平明顯高于穩(wěn)定型心絞痛患者〔25〕。sP-選擇素水平可作為不穩(wěn)定型斑塊失穩(wěn)的標(biāo)志物〔26〕。本研究指出隨著冠狀動(dòng)脈病變數(shù)的增加，sP-選擇素水平明顯上升。sP-選擇素可間接反映冠心病患者的臨床情況，具有潛在的預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的意義。 本研究的主要局限性是研究對(duì)象數(shù)量有限，來自一個(gè)醫(yī)院，而不是多個(gè)醫(yī)院。且僅通過冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估了冠狀動(dòng)脈病變數(shù)，同樣具有一定的局限性。

綜上，NLR及sP-選擇素、Lp-PLA2水平與冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)量顯著相關(guān)，且經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后3組因素均有明顯改善，表明確實(shí)為冠脈病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)冠心病的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)意義。