ICU病人身體約束的影響因素分析及量化指標(biāo)的構(gòu)建

王海燕，唐青峰，葉改花，李 萍

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆830000

ICU是危重病人的救治場(chǎng)所，在ICU應(yīng)用身體約束主要是為減少醫(yī)療干擾，保障醫(yī)療和護(hù)理工作的順利進(jìn)行。但身體約束并不能完全減少自行拔管、墜床、跌傷等意外事件的發(fā)生，甚至?xí)黾訅函彴l(fā)生率，嚴(yán)重可危及病人生命[1-2]。國(guó)內(nèi)外的很多機(jī)構(gòu)都提倡降低ICU住院病人身體約束的使用率。2002年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)出臺(tái)了約束必要性等級(jí)技術(shù)評(píng)估的臨床指南，制定了治療干預(yù)法則[3]。澳大利亞循證醫(yī)學(xué)衛(wèi)生保健中心于2013年提出盡可能減少約束的使用，公布約束決策輪作為身體約束標(biāo)準(zhǔn),并在確定使用約束前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估[4-5]。我國(guó)于2016年將“住院病人身體約束率”納入國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》[6]。宋秀嬋等[7]研究也表明用一定的評(píng)估工具可以降低約束具的使用率。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)身體約束的評(píng)估工具還未明確量化，本研究在查閱文獻(xiàn)及參考約束決策輪的基礎(chǔ)上，收集約束病人的各項(xiàng)量化指標(biāo)，為ICU護(hù)士提供可識(shí)別約束病人的量化指標(biāo)。具體方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2018年9月—2019年1月新疆某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU住院約束病人280例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)約束決策輪評(píng)估需約束的病人；②年齡≥18歲；③入住ICU≥24 h；④無(wú)基礎(chǔ)精神疾?。虎莶±Y料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因死亡及出院等非病人因素解除約束；②生命體征不穩(wěn)定，正在進(jìn)行搶救者；③不合作者。共收集病例資料300份，有效病例資料280份。

1.2 研究方法

1.2.1 約束判斷指標(biāo)與工具

1.2.1.1 約束決策輪及等級(jí)評(píng)估表

約束決策輪及等級(jí)評(píng)估表由Hurlock-Chorostecki教授等人制定，經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者漢化后引進(jìn)我國(guó)[8]。本研究以此為標(biāo)準(zhǔn)，分別在實(shí)施約束及解除約束時(shí)對(duì)有約束指證病人進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1.2 身體約束量化指標(biāo)

以約束決策輪為基礎(chǔ)篩選病人約束相關(guān)量化指標(biāo)。約束決策輪分為行為等級(jí)(3個(gè)等級(jí))、設(shè)施等級(jí)(2個(gè)等級(jí))、獨(dú)立等級(jí)(3個(gè)等級(jí))。決策輪行為等級(jí)Ⅰ級(jí)為病人警覺(jué)且定向力正常，昏迷、癱瘓或持續(xù)監(jiān)護(hù)，將格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、譫妄評(píng)分(CAM-ICU)及肌力分級(jí)篩選為量化觀察指標(biāo)；Ⅱ級(jí)指病人意識(shí)模糊、定向力障礙、單純煩躁；Ⅲ級(jí)指煩躁或攻擊性，將Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表(CPOT)篩選為量化觀察指標(biāo)。決策輪設(shè)施等級(jí)Ⅰ級(jí)指干預(yù)非威脅生命的治療；Ⅱ級(jí)是指干預(yù)威脅生命的治療，將非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分篩選為量化觀察指標(biāo)。決策輪獨(dú)立等級(jí)Ⅰ級(jí)為獨(dú)立，包括能坐在椅子上、能負(fù)重、能平穩(wěn)行走；Ⅱ級(jí)為不完全獨(dú)立，包括坐在椅子上會(huì)滑動(dòng)、依靠輔助負(fù)重、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈?zāi)垦?；Ⅲ?jí)為依賴，包括不能負(fù)重、不穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無(wú)力、生命體征不平穩(wěn),將Morse跌倒評(píng)估量表，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表(ADL)篩選為量化觀察指標(biāo)。同時(shí)收集病人的一般資料。

1.2.2 成立約束小組并對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)

選取30名醫(yī)生及高年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，所有病人均由培訓(xùn)后的主管醫(yī)師及護(hù)士共同決定是否約束及解除約束。培訓(xùn)內(nèi)容包括：約束決策輪及等級(jí)評(píng)估表內(nèi)容、使用及注意事項(xiàng)，約束量表內(nèi)各評(píng)分表的內(nèi)容、使用及注意事項(xiàng)。培訓(xùn)方式包括理論授課、案例分析、情景模擬演示、統(tǒng)一考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，要求所有成員達(dá)到熟練掌握各量表使用及同質(zhì)化評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 資料收集

有約束指證的ICU病人由受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用約束決策輪及等級(jí)評(píng)估表共同進(jìn)行評(píng)估，如需約束，病人家屬簽署知情同意書(shū)，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，對(duì)病人實(shí)施約束。約束病人后隔8 h評(píng)估1次，如有變化隨時(shí)評(píng)估，直至經(jīng)醫(yī)護(hù)人員使用約束決策輪及等級(jí)評(píng)估表評(píng)估可以解除約束。采用約束決策輪評(píng)估病人是否需要約束及是否可以解除約束，同時(shí)收集各項(xiàng)量化指標(biāo)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 約束病人一般資料

280例約束病人，APACHE Ⅱ評(píng)分9～37(16.77±6.17)分，約束時(shí)間40(14.00，85.75)h；感染性疾病主要包括重癥肺炎、感染中毒性腦病、顱內(nèi)感染；消化道出血包括出血性休克及肝硬化失代償。約束過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜藥物病人103例；使用有創(chuàng)機(jī)械通氣病人57例，使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣病人45例，非機(jī)械通氣病人178例。約束病人一般資料見(jiàn)表1。

表1 約束病人一般資料 (n=280)

2.2 ICU病人約束時(shí)及解除約束時(shí)各量表評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 病人約束時(shí)及解除約束時(shí)各量表評(píng)分比較

2.3 影響ICU病人身體約束的多因素分析

將表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入回歸方程，結(jié)果顯示ICU病人約束時(shí)及解除約束GCS評(píng)分，肌力分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。約束決策輪及等級(jí)評(píng)估表中行為等級(jí)評(píng)估病人意識(shí)、定向力，以此為依據(jù)將GCS評(píng)分納入回歸方程。獨(dú)立等級(jí)中需評(píng)估病人能否坐在椅子上、能否負(fù)重及平穩(wěn)行走，以此為依據(jù)將肌力分級(jí)納入回歸方程。影響ICU病人身體約束的多因素分析見(jiàn)表3。

表3 影響ICU病人身體約束的多因素分析

2.4 約束量表的構(gòu)建

回歸分析結(jié)果顯示CPOT評(píng)分、CAM-ICU評(píng)分、SAS評(píng)分、非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、Morse跌倒評(píng)分、肌力評(píng)分均為OR>1的變量，OR值越大，約束病人的危險(xiǎn)程度越高。GCS評(píng)分、ADL評(píng)分為保護(hù)性因素，說(shuō)明清醒、自理能力強(qiáng)的病人，約束的可能性小。在多因素分析中，GCS評(píng)分及肌力分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)合相關(guān)研究，將GCS評(píng)分及肌力分級(jí)納入量表的構(gòu)建。將上述量表評(píng)分賦分，構(gòu)建約束病人量化指標(biāo)，總分0～24分，詳見(jiàn)表4。

表4 ICU病人約束量化指標(biāo)賦分情況

2.5 約束量化指標(biāo)診斷效能

采用表4中的量表評(píng)分構(gòu)建ICU病人約束量化指標(biāo)，進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示最佳截點(diǎn)為13.5分時(shí)，約登指數(shù)最大。約登指數(shù)=靈敏度-(1-特異度)=0.893，此時(shí)分辨度最高的靈敏度為96.1%，特異度為93.2%，即約束量化指標(biāo)評(píng)分≥13.5分的病人考慮約束。ROC曲線下的面積為AUC=0.993[95%CI(0.977，0.993)，P<0.001],提示該評(píng)估工具能較好預(yù)測(cè)ICU病人是否需要約束。ICU病人約束風(fēng)險(xiǎn)量化指標(biāo)ROC曲線見(jiàn)圖1。

圖1 ICU病人約束風(fēng)險(xiǎn)量化指標(biāo)ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)合約束決策輪，將CAM-ICU評(píng)分、SAS分、CPOT評(píng)分、非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、Morse跌倒評(píng)分分為傾向約束評(píng)分，出現(xiàn)譫妄、煩躁、疼痛、拔管傾向及跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人傾向約束，GCS評(píng)分、ADL評(píng)分、肌力分級(jí)為非傾向約束評(píng)分，病人意識(shí)清楚、自理能力強(qiáng)或肌力≤3級(jí)不傾向約束。

3.1 傾向約束評(píng)分

CAM-ICU評(píng)分作為ICU病人約束的影響因素(OR=16.772，P<0.05)，CAM-ICU為陽(yáng)性，病人約束的可能性大。CAM-ICU評(píng)分具有較高的敏感度和特異度[9]，譫妄是一種意識(shí)和注意的障礙，伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動(dòng)為特征[10]。在臨床上常表現(xiàn)為定向力障礙、注意力不集中、晝夜顛倒、煩躁不安及恐懼[11]，ICU譫妄的發(fā)生率在35%～80%[12]，在約束決策輪行為等級(jí)中同樣將定向力正常與否作為判斷病人是否約束的指標(biāo)。SAS評(píng)分法因其簡(jiǎn)單、易操作、對(duì)鎮(zhèn)靜目標(biāo)具有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床[13]，SAS評(píng)分1～7分，隨著分值增高，病人由安靜到躁動(dòng)，躁動(dòng)主要表現(xiàn)為易激惹狀態(tài)或是極度焦慮狀態(tài)，伴隨不停動(dòng)作或掙扎動(dòng)作[14]。在ICU中,藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因，70%以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)[15]，SAS評(píng)分作為ICU病人約束的影響因素(OR=11.504，P<0.001)，說(shuō)明SAS評(píng)分越高，病人約束可能性越大。有研究表明，疼痛是引起病人躁動(dòng)最主要的原因之一，而躁動(dòng)往往是疼痛加劇的表現(xiàn)[16]。疼痛是因軀體損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的軀體感覺(jué)及精神體驗(yàn)[17]。疼痛在ICU病人中普遍存在，一些常規(guī)護(hù)理措施如拔除引流管、傷口護(hù)理、深呼吸、咳嗽練習(xí)、吸痰操作、變換體位等均會(huì)給危重病人造成疼痛[18-20]。CPOT評(píng)分是為無(wú)法交流的ICU病人開(kāi)發(fā)的疼痛行為客觀量表，是一種有效的疼痛評(píng)估工具[21]。CPOT評(píng)分作為約束病人的影響因素(OR=2.096，P<0.001)，說(shuō)明CPOT評(píng)分越高，病人不配合，發(fā)生不良事件的可能性大，約束可能性大。Morse跌倒評(píng)分(OR=1.053，P<0.05)及非計(jì)劃拔管評(píng)分(OR=1.276，P<0.05)與病人安全管理關(guān)系密切。歐洲在34個(gè)ICU進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，病人約束的主要原因是防止拔管、預(yù)防跌倒[22]。ICU病人Morse跌倒評(píng)分及非計(jì)劃拔管評(píng)分越高，病人跌倒、墜床及非計(jì)劃拔管可能性越大，護(hù)士采取約束可能性越大。

3.2 非傾向約束評(píng)分

GCS評(píng)分主要對(duì)意識(shí)障礙的評(píng)估，是評(píng)估病人昏迷程度的有效指標(biāo)，得分為3～15分，得分越高，意識(shí)狀態(tài)越好，7分以下者為昏迷[23]。GCS評(píng)分作為ICU病人約束的影響因素(OR=0.904，P>0.05)，為約束的保護(hù)性因素，得分越高約束可能性小，與病人意識(shí)清楚，配合程度高有關(guān)。由于納入的為經(jīng)約束決策輪評(píng)估后需約束的病人，之后收集病人各量表評(píng)分，因此GCS評(píng)分<5分的病人均未入選，可能使得GCS評(píng)分在多因素分析時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ADL量表用于評(píng)估老年人的自我照顧程度，得分0～100分，分值越髙自我照顧程度越好，0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷。ADL量表作為ICU病人約束的影響因素(OR=0.969，P<0.05)，為約束的保護(hù)性因素，說(shuō)明病人自我照顧能力越好，約束可能性小。肌力在ICU病人約束的影響因素的多因素分析中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究先選用約束決策輪篩選病人，肌力≤3級(jí)的病人未納入有關(guān)。肌力分為6級(jí)，0級(jí)，完全癱瘓、肌力完全喪失；1級(jí)，可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體活動(dòng)；2級(jí)，肢體可移動(dòng)位置但不能抬起；3級(jí)，肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)，為能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱；5級(jí)，為肌力正常。在臨床工作中，當(dāng)病人肌力>4級(jí)伴有其他需約束癥狀時(shí)，考慮采取約束措施。

4 小結(jié)

ICU病人身體約束量化指標(biāo)改變了約束決策輪質(zhì)性描述約束指證的方式，減少了護(hù)士對(duì)約束指證理解的差異性。量化指標(biāo)評(píng)分≥13.5分的病人考慮約束。該量化指標(biāo)具有評(píng)估指標(biāo)明確，清晰客觀，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，同時(shí)量化指標(biāo)為護(hù)士培訓(xùn)及質(zhì)量控制提供了一定依據(jù)，不足之處為研究對(duì)象局限于內(nèi)科ICU病人，量化指標(biāo)得分≥13.5分僅能確定要否進(jìn)行約束，而該量化指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能未進(jìn)行驗(yàn)證，下一步將繼續(xù)完善。