延續(xù)護(hù)理對慢性胃炎病人遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量影響的系統(tǒng)評價(jià)

楊 芳，呂 艷，潘紅霞

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

慢性胃炎是一種胃黏膜炎性病變的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在各種胃病中位居第一位[1-2]。由于慢性胃炎病程長、難治愈、反復(fù)發(fā)作，且與胃癌密切相關(guān)，加之病人出院后得不到專業(yè)的健康指導(dǎo)，遵醫(yī)行為差，遠(yuǎn)期療效不理想。慢性胃炎的發(fā)生嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，威脅病人的生理和心理健康[3-4]。陳小蕊[5]研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理能夠幫助出院病人得到專業(yè)的健康指導(dǎo)，提升病人的遵醫(yī)行為，同時能夠幫助病人維持治療的遠(yuǎn)期效果，提高病人的生活質(zhì)量。但目前慢性胃炎延續(xù)護(hù)理研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量、測評工具等方面存在差異，造成慢性胃炎延續(xù)護(hù)理的推廣缺乏有力的證據(jù)支持。本研究通過檢索慢性胃炎病人延續(xù)護(hù)理的文獻(xiàn)，并對干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為慢性胃炎延續(xù)護(hù)理研究提供更有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：慢性胃炎病人，包括慢性萎縮性胃炎和慢性非萎縮性胃炎，年齡、性別、種族、職業(yè)不限；②研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；③干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組采用常規(guī)護(hù)理+延續(xù)護(hù)理，干預(yù)時間均為6個月或12個月；④結(jié)局指標(biāo)：遵醫(yī)行為(規(guī)范用藥、定期復(fù)查、合理膳食、戒煙戒酒、情緒管理)、生活質(zhì)量[WHO生存質(zhì)量評定量表(QOL)，諾丁漢健康問卷(NHP)]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有胃潰瘍、胃癌等并發(fā)癥或者心、肝、腎功能不全等合并癥；②重復(fù)發(fā)表、研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)或數(shù)據(jù)不可靠的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、EMbase、PubMed、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2020年8月31日的相關(guān)文獻(xiàn)，采用主題詞+自由詞的方法進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：慢性胃炎、慢性非萎縮性胃炎、慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎；延續(xù)護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、延續(xù)服務(wù)、延伸護(hù)理、連續(xù)護(hù)理；隨機(jī)對照試驗(yàn)、隨機(jī)對照、隨機(jī)。英文檢索詞包括：(gastritis,atrophic)OR(atrophic gastritides)OR(atrophic gastritis)OR(gastritides,atrophic)AND(continuity of patient care)OR(care continuity,patient)OR(patient care continuity)OR(continuum of care)OR(care continuum)OR(continuity of care)OR(care continuity)AND(randomized controlled trial)OR(randomized)。檢索策略以CBM、PubMed為例。

CBM檢索策略：

#1 慢性胃炎 OR 慢性非萎縮性胃炎 OR 慢性淺表性胃炎 OR 慢性萎縮性胃炎

#2 延續(xù)護(hù)理 OR 延續(xù)性護(hù)理 OR 延續(xù)服務(wù) OR 延伸護(hù)理 OR連續(xù)護(hù)理

#3 隨機(jī)對照試驗(yàn) OR 隨機(jī)對照 OR 隨機(jī)

#4 #1 AND #2 AND #3

PubMed檢索策略：

#1 (gastritis,atrophic[MeSH])OR(atrophic gastritides[Title/Abstract]) OR (atrophic gastritis[Title/Abstract])OR(gastritides,atrophic[Title/Abstract])

#2 (continuity of patient care[MeSH])OR(care continuity,patient[Title/Abstract])OR(patient care continuity[Title/Abstract])OR(continuum of care[Title/Abstract])OR(care continuum[Title/Abstract])OR(continuity of care[Title/Abstract])OR(care continuity[Title/Abstract])

#3 (randomized controlled trial [Publication Type]) OR (randomized[Title/Abstract]) OR (placebo[Title/Abstract])

#4 #1 AND #2 AND #3

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

將檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress軟件中，去除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后，由2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選，先閱讀題目和摘要完成初篩以排除與研究主題無關(guān)的文獻(xiàn)，再根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文完成復(fù)篩。篩選工作完成后由2名研究人員互相核對納入的文獻(xiàn)資料，有分歧時邀請第3位研究者共同討論決定，最終納入研究后使用Excel進(jìn)行資料提取。

1.5 質(zhì)量評價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具ROB[6]對最終納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、對研究對象及干預(yù)者施盲、對結(jié)局評價(jià)者施盲、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚來源。每個條目用偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高和不清楚3個等級來表示。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：A級為高質(zhì)量，即滿足所有標(biāo)準(zhǔn)；B級為中等質(zhì)量，即部分滿足標(biāo)準(zhǔn)；C級為低質(zhì)量，即完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，規(guī)范用藥、定期復(fù)查、合理膳食、戒煙戒酒、情緒管理等遵醫(yī)行為采用二分類變量相對危險(xiǎn)度(RR)為合并效應(yīng)量，生活質(zhì)量評分采用連續(xù)型變量加權(quán)均方差(MD)或者標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)為合并效應(yīng)量。采用Q檢驗(yàn)對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.1、I2<50%時，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.1、I2≥50%時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并盡可能尋找異質(zhì)性的原因。不符合做Meta分析的重要文獻(xiàn)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)71篇，其中中文文獻(xiàn)63篇，英文文獻(xiàn)8篇。采用NoteExpress軟件去除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后剩余39篇。首先閱讀題目和摘要，排除與研究主題無關(guān)的文獻(xiàn)13篇，初篩后剩余26篇。閱讀全文復(fù)篩，進(jìn)一步排除19篇，最終納入文獻(xiàn)7篇[7-13]，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究最終納入7篇[7-13]，涉及665例病人，其中試驗(yàn)組333例，對照組332例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

最終納入的7篇文獻(xiàn)中僅有1篇[8]文獻(xiàn)未介紹具體隨機(jī)分配方法，所有納入的研究均未提及分配隱藏方法以及針對研究對象、干預(yù)者、結(jié)局評價(jià)者的盲法，7篇文獻(xiàn)均未報(bào)道失訪偏倚、選擇性報(bào)告偏倚及其他偏倚，故7篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量均為B級。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 遵醫(yī)行為

2.4.1.1 規(guī)范用藥

6項(xiàng)研究[7-10,12-13]以遵醫(yī)行為作為結(jié)局指標(biāo)，比較采用延續(xù)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對慢性胃炎病人規(guī)范用藥的影響，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.38，I2=6%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組規(guī)范用藥情況優(yōu)于對照組[RR=1.25,95%CI(1.17,1.35)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 延續(xù)護(hù)理對慢性胃炎病人規(guī)范用藥影響的森林圖

2.4.1.2 定期復(fù)查

6項(xiàng)研究[7-10,12-13]采用遵醫(yī)行為作為結(jié)局指標(biāo)，比較經(jīng)延續(xù)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理后慢性胃炎病人定期復(fù)查情況，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.03，I2=59%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組定期復(fù)查率優(yōu)于對照組[RR=1.29,95%CI(1.15,1.44)，P<0.000 1]。經(jīng)敏感性分析，刪除李艷娟等[13]后異質(zhì)性下降，可能是此研究中病程的納入標(biāo)準(zhǔn)差異所致。見圖3。

圖3 延續(xù)護(hù)理對慢性胃炎病人定期復(fù)查影響的森林圖

2.4.1.3 合理膳食

6項(xiàng)研究[7-10,12-13]采用遵醫(yī)行為作為結(jié)局指標(biāo)，比較慢性胃炎病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理干預(yù)后合理膳食情況，結(jié)果各研究間存在異質(zhì)性(P=0.06，I2=53%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組合理膳食情況優(yōu)于對照組[RR=1.39，95%CI(1.22,1.58)，P<0.000 01]。經(jīng)敏感性分，刪除李艷娟等[13]后異質(zhì)性下降，可能是此研究中病程的納入標(biāo)準(zhǔn)差異所致。見圖4。

圖4 延續(xù)護(hù)理對慢性胃炎病人合理膳食影響的森林圖

2.4.1.4 戒煙戒酒

6項(xiàng)研究[7-10,12-13]采用遵醫(yī)行為作為結(jié)局指標(biāo)，比較慢性胃炎病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理干預(yù)后戒煙戒酒情況，各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.51，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組戒煙戒酒情況優(yōu)于對照組[RR=1.37，95%CI(1.23,1.52)，P<0.000 01]。經(jīng)敏感性分，刪除李艷娟等[13]后異質(zhì)性下降，可能是此研究中病程的納入標(biāo)準(zhǔn)差異所致。見圖5。

圖5 延續(xù)護(hù)理對慢性胃炎病人戒煙戒酒影響的森林圖

2.4.1.5 情緒管理

6項(xiàng)研究[7-10,12-13]采用遵醫(yī)行為作為結(jié)局指標(biāo)，比較慢性胃炎病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理干預(yù)后病人情緒管理情況，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.08，I2=50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組情緒管理情況優(yōu)于對照組[RR=1.40，95%CI(1.22,1.61)，P<0.000 01]。經(jīng)敏感性分，刪除李艷娟等[13]后異質(zhì)性下降，可能是此研究中病程的納入標(biāo)準(zhǔn)差異所致。見圖6。

圖6 延續(xù)護(hù)理對慢性胃炎病人情緒管理影響的森林圖

2.4.2 生活質(zhì)量

2.4.2.1 Meta分析

3項(xiàng)研究[9,11-12]采用世界衛(wèi)生組織(WHO)生存質(zhì)量評定量表對慢性胃炎病人生活質(zhì)量水平進(jìn)行評價(jià)，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.01，I2=78%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組生活質(zhì)量水平高于對照組[MD=10.50,95%CI(6.50,14.51)，P<0.000 01]。見圖7。

圖7 延續(xù)護(hù)理對慢性胃炎病人生活質(zhì)量影響的森林圖

2.4.2.2 描述性分析

1篇文獻(xiàn)[8]采用WHO生存質(zhì)量評定量表作為生活質(zhì)量的測量工具，但因本研究缺乏生活質(zhì)量總分的數(shù)據(jù)，故不符合做Meta分析，進(jìn)行描述性分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組WHO生存質(zhì)量評定量表中社會領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域各項(xiàng)評分均高于對照組。1篇文獻(xiàn)[13]采用諾丁漢健康問卷對慢性胃炎病人生活質(zhì)量水平進(jìn)行評價(jià)，因與其他3項(xiàng)研究的量表不同，故不符合做Meta分析，進(jìn)行描述性分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組諾丁漢健康問卷評分高于對照組。以上2項(xiàng)研究均表明延續(xù)護(hù)理能提升慢性胃炎病人的生活質(zhì)量。

3 討論

3.1 延續(xù)護(hù)理對慢性胃炎病人遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響

本研究通過檢索關(guān)于慢性胃炎病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理的文獻(xiàn)，并對納入的原始文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明延續(xù)護(hù)理能提高慢性胃炎病人遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量。慢性胃炎是公認(rèn)的慢性病，具有病程長、反復(fù)發(fā)作、長久不愈的特點(diǎn)，不僅藥物治療很重要，而且需要長時間的日常生活調(diào)理[14]。在住院期間慢性胃炎病人有專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士給予專業(yè)的治療和護(hù)理，遵醫(yī)行為較好，治療效果較理想，緩解了病人生理上的疼痛和心理上的焦慮不安，提高了病人的生活質(zhì)量；但在出院后大多數(shù)病人得不到專業(yè)的健康指導(dǎo)，加之病人自身的慢性胃炎疾病知識匱乏，故在出院后容易忽視慢性胃炎的誘發(fā)因素[15]，如不良作息或者飲食習(xí)慣等，不重視出院后日常生活調(diào)理，造成遵醫(yī)行為差，遠(yuǎn)期療效不理想，導(dǎo)致病人需長久忍受生理上疼痛不適，隨之帶來焦慮、抑郁等不良情緒，致使病情反復(fù)甚至加重[16-17]。延續(xù)護(hù)理是院內(nèi)護(hù)理的延續(xù)，通過短信提醒、電話隨訪、上門隨訪、微信平臺等多種方式為慢性胃炎病人提供專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，不僅增加了病人對慢性胃炎疾病知識的了解，提升了病人的遵醫(yī)行為，具體表現(xiàn)為規(guī)范用藥、定期復(fù)查、合理膳食、戒煙戒酒、情緒管理5方面，而且提高了慢性胃炎治療的遠(yuǎn)期療效，改善了病人的生活質(zhì)量。

3.2 本研究的局限性

本研究只檢索了公開發(fā)表的中文和英文文獻(xiàn)；可能存在納入文獻(xiàn)不全而引起發(fā)表偏倚，同時納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量均為B級，缺乏高質(zhì)量(A級)文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)均未提及分配隱藏方法以及針對研究對象、干預(yù)者、結(jié)局評價(jià)者的盲法，可能存在選擇偏倚和測量偏倚。此外，干預(yù)時間、測量工具不統(tǒng)一，如結(jié)局指標(biāo)中遵醫(yī)行為，納入的每個研究都采用自制的遵醫(yī)行為量表，未說明量表的信效度情況及評分標(biāo)準(zhǔn)，這可能是納入研究之間產(chǎn)生異質(zhì)性的原因之一，從而影響系統(tǒng)評價(jià)的證據(jù)強(qiáng)度。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明延續(xù)護(hù)理能提高慢性胃炎病人的遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量。雖然有2項(xiàng)研究未納入Meta分析，但描述性分析仍表明延續(xù)護(hù)理可提高慢性胃炎病人的生活質(zhì)量，未影響本研究結(jié)果。同時在未來的研究中需嚴(yán)格設(shè)計(jì)高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，為慢性胃炎病人延續(xù)護(hù)理的推廣提供更有力的證據(jù)。