PICC隧道式置管與非隧道式置管的置管成功率與并發(fā)癥發(fā)生率的臨床對比

王艷，張亞楠

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

0 引言

目前經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管（PICC）臨床應用廣泛，傳統(tǒng)置管方法通常為超聲引導下改良塞丁格穿刺技術。PICC導管雖具備臨床優(yōu)勢，但據(jù)相關研究證實，置管后并發(fā)癥發(fā)生率為16%，部分患者PICC帶管期間因操作不當?shù)仍蛞装l(fā)生導管脫出繼發(fā)性移位導致非計劃性拔管等，增加患者身體負擔及治療成本[1]。本研究將兩種置管方式臨床效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年1～12月吉林省白城中心醫(yī)院接收患者359例，根據(jù)患者治療情況以及外周靜脈情況進行篩選，選取50例作為研究對象，根據(jù)置管方式差異將患者分為兩組，每組25例。其中，A組，男15例，女10例，年齡30-65歲，平均（41.32±11.89）歲；其中胃腸道腫瘤3例、乳腺腫瘤15例、頭頸腫瘤5例、胸部腫瘤2例；B組男12例，女13例，年齡31-67歲，平均（33.06±13.41）歲；其中胃腸道腫瘤3例、乳腺腫瘤16例、頭頸腫瘤3例、胸部腫瘤3例；兩組患者年齡、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者年齡、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①病情符合置管治療相關適應證，且體表心電圖檢查結果正常；②患者均簽署研究知情同意書。排除標準：①合并嚴重心功能疾病、存在精神障礙患者；②合并存在強迫體位患者。

1.2 方法。在超聲心電一體（EDUG）引導下PICC置管，兩組均由PICC專科護士進行穿刺，A組采用PICC隧道式置管，B組為非隧道式置管。具體操作方法：①超聲心電一體（EDUG）引導下PICC置管：用血管超聲儀查看雙側上臂，根據(jù)“區(qū)域穿刺法ZIM”，選擇黃區(qū)內置管血管的穿刺點和綠區(qū)內微創(chuàng)隧道針穿刺部位，分別用記號筆標記，測量兩點之間距離，測量置管長度消毒預穿刺側肢體。心電圖電極連接：去除患者體表金屬物，安放電極片，分別貼于胸骨右緣鎖骨中線第一肋間（RA）、右鎖骨中線劍突水平處（RL）、左鎖骨中線劍突水平處（LL），抓捕體表心電波形，確保患者心電圖顯示P波[2]。穿刺靜脈：扎止血帶，握拳，左手持探頭定位預穿刺點，將血管影像居超聲儀屏幕中央，右手持穿刺針，操作者視顯示屏進行靜脈穿刺，穿刺成功后送導絲，2%利多卡因穿刺點局部麻醉后擴皮，插入穿刺鞘，置入PICC導管。PICC尖端心腔內電圖定位：觀察心電圖波形P波變化，當P波明顯增高時，導管尖端進入上腔靜脈，繼續(xù)送管，P波從最高峰回落和（或）出現(xiàn)雙向P波時，導管進入右心房，此時捕抓第2條體內雙向波波形；停止送管并回撤至P波為正向最高峰時再回撤1～2 cm，即為導管尖端最佳位置（上腔靜脈與右心房交匯處），捕抓第三條體內最佳位置心電波形；②隧道創(chuàng)建：導管穿刺點與隧道穿刺點之間2%利多卡因逐層麻醉至皮下脂肪層，擴皮刀橫向擴皮做隧道穿刺點切口約0.5 cm。微創(chuàng)隧道針建立皮下隧道，將隧道針由隧道穿刺點向導管穿刺點方向穿刺，與導管連接帶入隧道，從隧道穿刺點引出PICC導管。應用醫(yī)用膠（α-氰基丙烯酸正丁酯）封閉隧道穿刺點，減少血液和組織液滲出，預防局部感染；③修剪、固定導管：修剪導管，安裝減壓套筒和輸液接頭并沖、封導管，透明敷料無張力固定導管。拍X線胸片確定導管尖端位置，記錄置管信息。

1.3 觀察指標。對比兩組置管技術的置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。對一次性置管成功率、穿刺點感染、滲血、導管滑脫、機械型靜脈炎的并發(fā)癥發(fā)生情況對比，得到的所有數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學分析。使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用等級秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一次性置管成功率比較。A組患者一次置管成功率與導管脫出發(fā)生情況低于B組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一次性置管成功率比較

2.2 兩組患者置管后并發(fā)癥比較。A組患者置管后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

本研究顯示，A組患者一次性置管成功率明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）。按照“區(qū)域穿刺法”將上臂劃分為紅區(qū)、綠區(qū)、黃區(qū)三等份，綠區(qū)即為最佳穿刺區(qū)域，也是平時最多穿刺部位。①紅色區(qū)域的靜脈非常表淺、不穩(wěn)定、較傾斜，如果在此部位置管會發(fā)生血栓等并發(fā)癥風險，同時影響肘部活動。因此要盡量避免。②綠區(qū)的貴要靜脈和肱靜脈更粗、大，穩(wěn)固性好，皮膚表面毛發(fā)少，不影響上臂活動，并發(fā)癥發(fā)生率低。③黃區(qū)相對于其他兩個區(qū)域，靠近腋窩，皮膚相對潮濕，毛發(fā)較多容易定植細菌發(fā)生感染，敷料容易松脫導致脫管。由此可見綠區(qū)是我們最理想的穿刺區(qū)域（詳見圖1）。

圖1 區(qū)域穿刺法（ZIM）

與超聲和塞丁格穿刺技術相結合，導管穿刺點選擇在黃色區(qū)域的靜脈，此區(qū)域靜脈管徑較綠區(qū)靜脈管徑粗，穿刺時局部不容易發(fā)生滑移；實行皮下隧道時，血管和穿刺點位置被有效地錯開有利于提高置管成功率，同時機械性靜脈炎發(fā)生率也會降低，這與已有的研究結果相吻合。結果表明，A組機械性靜脈炎發(fā)生率低于B組，說明通過改進穿刺技術，可減少導管與血管壁之間機械性摩擦，降低機械性靜脈炎發(fā)生率，為患者減輕痛苦和經(jīng)濟負擔，并延長導管使用時間[3]。

臨床上針對部分疑難因素患者，在綠區(qū)并不適合穿刺，如靜脈管徑過小或血管存在分支、變異；皮膚有瘢痕或病變；血管解剖位置不理想；皮膚松弛或躁動，置管后易致導管脫出等現(xiàn)象，這時應用隧道式置管技術將迎刃而解。隧道式置管，就是把穿刺點放在黃區(qū)置入導管，再采用微創(chuàng)隧道針建立一個皮下隧道，通過隧道將導管出口從黃區(qū)轉移到綠區(qū)的置管方法[4]。《PICC尖端心腔內電圖定位技術》建議將導管尖端定位于上腔靜脈下段或靠近上腔靜脈與右心房交界處。PICC專科護士應采用多種臨床方法明確導管位置，導管穿刺點與皮膚之間的距離起到天然屏障作用，并且筋膜層包裹肌肉和血管，提供更好的組織張力及固定性能夠起到固定導管的作用，但是導管的位置會隨體位、肢體活動、呼吸等因素而發(fā)生變化，從而導致導管移動。PICC導管移動超過1cm時，需重新攝片確定導管尖端位置。隧道式PICC置管技術使導管出口有更多的選擇空間，使其出口距離較遠，由此可知，A組置管方式有利于導管固定，減少導管移位和意外脫管的發(fā)生，而且導管出口避開易污染區(qū)域，降低細菌沿出口位置進入導管的可能性，從而有效地防止外界因素引起的感染，延長靜脈通道的使用時間[5]。

綜上所述，隧道式PICC置管技術可有效提高一次性置管成功率，減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床應用價值。