醫(yī)院門診中成藥處方點評及分析

梁慧慧

（句容市人民醫(yī)院，江蘇 句容 212400）

0 引言

目前中成藥在臨床治療工作中的應(yīng)用范圍不斷擴展，中成藥不合理使用狀況也越來越凸顯，如用藥配伍不合理、用藥超時、用藥劑量不合理等，這些問題在很大程度上影響了中成藥在臨床上的合理應(yīng)用[1-2]。為確保醫(yī)院門診患者更加合理的使用中藥，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》中的相關(guān)要求，我院藥劑科中成藥處方點評小組，由審方藥師定期對中成藥處方進行點評，從而提高中成藥處方質(zhì)量，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料。在我院合理用藥軟件中，隨機抽取2020年1月1日至12月31日中成藥處方2000張，涉及的科室主要有五官科、兒科、急診科、婦產(chǎn)科、外科以及內(nèi)科。

1.2 研究方法。開展中成藥處方點評工作：①成立中成藥處方點評小組開展工作；②由專人對每一張中成藥處方予以點評，點評主要內(nèi)容包括：用藥不適宜處方、用藥不規(guī)范處方以及超常處方；③每月公示中成藥處方點評結(jié)果；④加大行政監(jiān)督力度，為經(jīng)濟獎懲措施的有效實施提供保障。

1.3 觀察指標。中成藥不合理使用主要根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》進行點評，主要將其分為3類：①用藥不適宜處方：用法用量上不適宜、適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、給藥途徑不適宜；②用藥不規(guī)范處方：臨床診斷不規(guī)范、用藥天數(shù)不適宜；③超常處方：超說明書用藥。通過對中成藥不合理處方進行歸類分析，制定出相應(yīng)的干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2020年我院門診隨機抽取的2000張中成藥處方中，不合理處方196例，不合格率為9.80%。存在問題的中成藥處方主要體現(xiàn)在處方不規(guī)范、用藥不適宜、超常處方這三個方面，具體結(jié)果見表1。

表1 2020年醫(yī)院中成藥處方點評存在的問題（n，%）

3 討論

臨床上中成藥處方多數(shù)由西醫(yī)開具，而且不同醫(yī)師在用藥方面的水平處于參差不齊的狀況，因此中成藥在臨床使用過程中極易發(fā)生使用不合理狀況[3-4]。我院門診中成藥使用不合理狀況占比依次為：診斷不規(guī)范28.57%、適應(yīng)證不適宜24.49%、用法用量不適宜17.86%、聯(lián)合用藥不適宜11.73% 、用藥天數(shù)不適宜11.23%、給藥途徑不適宜3.57%、超說明書用藥2.55%。

診斷不規(guī)范是指開電子處方時醫(yī)生沒有臨床診斷、臨床診斷與處方用藥沒有關(guān)系、診斷模糊不確切等。藥師無法通過不規(guī)范的臨床診斷審核處方用藥是否適宜，這將對患者合理用藥造成一定的安全隱患[5]。本研究共篩查出56張診斷不規(guī)范處方，占不合理處方的28.57%。主要問題表現(xiàn)為無診斷或處方診斷被“體檢、待查”甚至用“NOS”代替，不能作為臨床診斷的疾病名稱，不能正確表現(xiàn)臨床診斷與處方用藥的相互關(guān)系，給藥師審核處方造成較大困惑，同時也容易引起醫(yī)患糾紛。例如，診斷為外傷，處方開活血止痛膠囊；開蒲地藍口服液無相應(yīng)診斷等。針對此類問題，醫(yī)院應(yīng)當規(guī)范醫(yī)生的工作行為，特別是在處方開具診斷時要準確細致，不得缺項掉項。

用藥天數(shù)不適宜主要是指除了規(guī)定的慢性疾病以外，中成藥用量超過7天的處方。本研究篩查出用藥天數(shù)不適宜的處方22張，占不合理處方的11.23%，究其原因，主要集中在慢性病患者的處方用藥上，一般都開具3個月以上的用量，這種現(xiàn)象會使患者用藥時間過長，藥物的毒副作用增加，不能有效落實中藥“隨癥加減”、“中病即止”的治療原則。對此，我院對這類需長期用藥的慢性病患者，要求醫(yī)生在遵循用藥安全的原則下，對延長療程原因進行注明，并向患者交代清楚，定期進行健康復(fù)查。窗口發(fā)藥人員采取讓患者找醫(yī)生雙簽字方式，提醒醫(yī)生盡量不開大處方，避免因處方天數(shù)過長造成藥品浪費及患者用藥風險增加等情況發(fā)生。

在本研究中適應(yīng)證不適宜中成藥處方共有48張，占不合理處方的24.49%。如診斷為高血壓，用藥麝香保心丸；診斷為陰道炎，用藥益母草顆粒；診斷為腹痛，用藥麻仁丸；診斷為急性蕁麻疹，用藥蒲地藍口服液。分析原因，主要是因為部分患者在不同科室掛號就診，醫(yī)生在軟件系統(tǒng)中未新增診斷導(dǎo)致該情況的發(fā)生。

用法用量異常主要是指藥物劑量過低與過高，一旦出現(xiàn)劑量過低或者過高狀況，都會對藥物效果產(chǎn)生不良影響，還可以引發(fā)不良反應(yīng)。如速效救心丸使用劑量過高，會誘發(fā)嘔吐、腹痛、胃部不適等不良狀況[6]。用法用量異常中成藥處方共篩查出35張，占不合理處方的17.86%。用藥劑量超量主要是因為：①醫(yī)師按照自己用藥習(xí)慣隨意開具處方，不清楚藥品用法用量，或是不注意區(qū)分同一藥品不同規(guī)格有效成分的含量差別，造成處方用法用量異常。例如黃葵膠囊有0.43 g×30粒和0.5 g×30粒兩種規(guī)格，醫(yī)生在用法用量上容易混淆。遇到這種情況，藥師應(yīng)主動與醫(yī)師溝通，提醒醫(yī)生關(guān)注藥品說明書上的用法用量，再根據(jù)患者病情開具合理的處方。也可與醫(yī)院信息中心合作，對醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)庫所有藥品的規(guī)格、用法用量、給藥途徑等進行程序化設(shè)置，這樣醫(yī)生在開具處方時，選擇藥物后系統(tǒng)自動生成常規(guī)的用法用量[7]；②部分患者為了節(jié)省掛號費或是少跑路，主動要求醫(yī)師增加每次服用的劑量或服用次數(shù)，達到多開藥的目的。

給藥途徑不適宜主要表現(xiàn)為外用藥開成內(nèi)服、內(nèi)服藥開成外用等。如康復(fù)新液外用與內(nèi)服存在較大差別，但經(jīng)常出現(xiàn)臨床診斷為外傷，處方用法卻標注為口服；西瓜霜含片用法應(yīng)該是含服，醫(yī)生處方中寫為口服。此類問題大多是因醫(yī)生操作電腦時選項錯誤，此時應(yīng)提醒患者正確用藥方法。本研究共篩查出 7張給藥途徑不適宜處方，占不合理處方的3.57%。

聯(lián)合用藥不適宜主要包括重復(fù)用藥和配伍禁忌。本研究共篩查出23張，占不合理處方的11.73%。中藥的配伍禁忌是指某些藥物應(yīng)該避免合用，因為合用會降低和破壞藥效，嚴重時會產(chǎn)生劇烈的毒副作用[8]。如藿香正氣軟膠囊中含有半夏，小金丸中含有制草烏，而半夏與制草烏為“十八反”中的藥物，不可聯(lián)合使用。重復(fù)用藥主要是指同一張?zhí)幏街邪瑑煞N以及兩種以上在治療效果方面十分接近的藥物。如診斷為咽炎同時用蒲地藍消炎口服液與藍芩口服液；診斷為腹脹，同時用胃復(fù)春膠囊、胃蘇顆粒。重復(fù)用藥不僅會增大用藥負擔，還可能引起不良反應(yīng)。主要原因是同一患者在不同科室掛號，醫(yī)師不清楚患者在其他科室已開過同類藥品，根據(jù)診斷又開出的現(xiàn)象。

超說明書用藥顧名思義就是超出藥品說明書所標示的劑量或給藥途徑用藥，一般包括適應(yīng)人群、年齡等方面，例如給孕婦開具復(fù)方甘草口服液；兒童患者蒲地藍消炎口服液每次用量20 mL超過成人單次用藥劑量（說明書用法用量為一次10 mL，一日3次，小兒酌減）。超量或超說明書適應(yīng)證用藥，極易造成藥物不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。因此，醫(yī)師在給患者開具處方時，要嚴格遵循說明書中的適應(yīng)證、用法用量。對一些特殊的有循證依據(jù)超說明書的用藥，需對該藥品進行規(guī)范和備案之后方可使用[9]。

4 結(jié)論

醫(yī)院藥師參與處方點評對合理用藥能起到十分關(guān)鍵的作用。目前，我院中成藥處方點評工作尚處在起步和摸索階段。本次研究發(fā)現(xiàn)我院門診中成藥不合理處方中診斷不規(guī)范、適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜在不合理處方中占比較多，通過分析原因并制定相應(yīng)的干預(yù)措施對提高我院合理用藥水平，保證患者用藥安全都有十分重要的意義。