急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后住院期間發(fā)生心力衰竭的危險因素

黎德恩 梅嘯 李明琰

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科（廣州511447）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是因為患者冠脈出現(xiàn)急性狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺血性壞死。直接經(jīng)皮冠脈介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療是搶救STEMI 患者最有效的方法［1-2］。但即使行PPCI 術(shù)，術(shù)后患者發(fā)生心力衰竭（heart failure，HF）風(fēng)險仍較高，影響遠(yuǎn)期預(yù)后［3］。既往關(guān)于STEMI 患者PPCI 術(shù)后發(fā)生HF 的研究主要針對年齡、性別、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、疾病史、梗死位置、門球時間等因素［4-6］，而對于心肌總?cè)毖獣r間（total ischemic time，TIT）、Syntax 評分的相關(guān)研究尚少，行受試者工作（receiver-operating characteristic，ROC）曲線評價TIT、Syntax 評分預(yù)測STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生HF的研究，在國內(nèi)暫未見報道。因此，有必要進(jìn)行全面地分析STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生HF 的相關(guān)影響因素，為臨床醫(yī)師提供參考，減少HF 發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象研究對象選取我院2018年6月至2020年5月入院診斷STEMI 患者118 例，所有患者的病史、心電圖改變及cTnI 等方面均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，并行PPCI 術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2型/3型/4 型/5 型急性心肌梗死；（2）既往心肌梗死史。根據(jù)有無出現(xiàn)心力衰竭，分為HF組（n=58）及非心力衰竭組（n=60）。HF 診斷：出現(xiàn)氣促、肺部啰音等臨床表現(xiàn)；BNP ≥400 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往史有HF；合并有惡性腫瘤或者結(jié)締組織病者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法（1）記錄上述患者的基線資料，包括：年齡、性別、吸煙史、糖尿病、高血壓、腦梗死、PCI史、高尿酸血癥、高脂血癥、腎功能情況、入院時血壓、入院時心率、體質(zhì)量指數(shù)等；（2）記錄患者入院后血紅蛋白、血脂四項、HbA1c、空腹血糖、血肌酐、白蛋白、血尿酸、病變支數(shù)、Syntax 評分、TIT、cTnI峰值、術(shù)后BNP 等指標(biāo)；（3）Syntax 評分：經(jīng)兩名專業(yè)心血管介入醫(yī)生根據(jù)冠脈造影結(jié)果，由Syntax 評分軟件計算，軟件在Syntax 評分官網(wǎng)下載；（4）1 支血管病變定義為單支病變，2 支血管病變和3 支血管病變定義為多支病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗比較；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗比較；偏態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，以Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行比較。多因素logistic 回歸分析HF的相關(guān)危險因素，ROC 曲線評價相關(guān)危險因素是否具有預(yù)測STEMI患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生HF 的價值。使用medcalc 15.2.2 行Delong 檢驗，進(jìn)行ROC 曲線下面積的兩兩比較，評價相關(guān)指標(biāo)單獨和聯(lián)合預(yù)測STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生HF 的效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征比較HF組患者糖尿病比例、多支病變比例、HbA1c、空腹血糖、BNP、Syntax 評分、cTnI 峰值、TIT 明顯高于非HF 組（P＜0.05）；其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 多因素logistic 回歸分析以心力衰竭為因變量，將P＜0.1 的Syntax 評分、TIT、cTnI 峰值、病變支數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、糖尿病病史、HbA1c、空腹血糖等變量作為自變量，采用多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，Syntax 評分、多支病變、TIT 是STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生HF 的獨立危險因素（P＜0.05），而血紅蛋白則為保護(hù)因素。見表2。

2.3 ROC 分析及最佳診斷界值對Syntax 評分、TIT 進(jìn)行ROC 分析（圖1），Syntax 評分、TIT 的ROC曲線下面積為0.877（95%CI：0.817 ～0.937，P＜0.001）、0.786（95%CI：0.703 ～0.869，P＜0.001），提示兩者對STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生HF的預(yù)測價值中等，最佳診斷界值分別是18.5 分、221.5 min，敏感度為89.7%、91.4%，特異度為68.3%、55.0%。Syntax 評分聯(lián)合TIT 的ROC 曲線下面積為0.922（95%CI：0.876 ～0.967，P＜0.001），提示兩者聯(lián)合預(yù)測價值較高。采用Delong 檢驗，發(fā)現(xiàn)Syntax評分與TIT 相比，預(yù)測STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生HF 的效能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z= 1.669，P=0.090）；二者聯(lián)合后比Syntax評分、TIT單獨預(yù)測HF事件都更有效（Z=2.364，P=0.018 1；Z=3.392，P=0.001）。

圖1 Syntax 評分、TIT 單獨及聯(lián)合應(yīng)用對STEMI 患者PPCI術(shù)后發(fā)生HF 預(yù)測價值Fig.1 the predictive value of Syntax score and TIT alone or in combination for HF after PPCI in STEMI patients

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 危險因素logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis for risk factors

3 討論

STEMI 患者PPCI 術(shù)后出現(xiàn)HF 主要與患者的基本特征（如年齡、性別、BMI、吸煙、合并疾病、血壓、血糖、血脂、血紅蛋白等）、TIT、冠脈病變嚴(yán)重程度、冠脈病變數(shù)量等［8］相關(guān)。本研究全面納入了上述因素，經(jīng)單因素分析后，選取Syntax 評分、TIT、cTnI、病變支數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、糖尿病病史、HbA1c、空腹血糖等自變量進(jìn)行多變量logistic回歸分析，結(jié)果提示Syntax 評分、多支病變、TIT 是STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生HF 的獨立危險因素，而血紅蛋白則為保護(hù)因素。此外，通過ROC 分析，本研究發(fā)現(xiàn)Syntax評分、TIT可預(yù)測STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間HF 的發(fā)生，兩者預(yù)測價值中等，Syntax 評分、TIT 兩者聯(lián)合預(yù)測價值較高。

TIT 定義為從胸痛或胸悶癥狀開始至恢復(fù)心肌血流灌注的時間。冠脈閉塞時間越長，壞死的心肌就越多［9］。因此，TIT 越長，患者的梗死面積越大，而心肌梗死面積大小則直接影響患者心功能狀態(tài)［10-12］。既往亦有研究提示TIT 越長，術(shù)后心力衰竭發(fā)生率越高，預(yù)后就越差［13-14］。STEMI 患者一旦進(jìn)展為HF，將增加2.09 倍的死亡風(fēng)險［15］。本次研究同樣得出，HF 組患者的TIT 較非HF 組明顯延長，且TIT 是影響STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素。這提示STEMI患者越早進(jìn)行PPCI 干預(yù)，存活的心肌越多，患者獲益越大。

Syntax 評分是目前評估冠脈病變嚴(yán)重程度最為全面的方法，它依據(jù)冠脈各區(qū)段供應(yīng)范圍及重要性的不同賦予不同的權(quán)值，充分考慮到冠脈優(yōu)勢型情況、冠脈病變數(shù)、病變的血管節(jié)段數(shù)及病變的不良特征等情況［16］。Syntax 評分越高，表明冠脈總體病變程度越嚴(yán)重，心肌細(xì)胞損傷或死亡的數(shù)量就越多，心功能受損程度就越大，預(yù)后就越差［17-19］。本研究單因素分析表明HF 組患者的Syntax 評分明顯高于非HF 組，且HF 組患者的糖尿病比例、多支病變比例、空腹血糖、HbA1c 均較非HF 組明顯升高，這與向義桂等的［20］結(jié)論相似，糖尿病患者的冠脈病變通常比非糖尿病患者更嚴(yán)重，表現(xiàn)為冠脈彌漫性病變、多支病變更多見。經(jīng)logistic 回歸進(jìn)一步分析，Syntax 評分、多支病變同樣是影響STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素?？紤]高Syntax 評分、多支病變的患者因冠脈原本存在彌漫性嚴(yán)重病變，部分心肌細(xì)胞在發(fā)生心肌梗死前已經(jīng)存在不同程度缺血，心功能已處于HF 的邊緣狀態(tài)，只要某支血管發(fā)生急性閉塞，即可發(fā)生HF。同時，其他已經(jīng)存在嚴(yán)重病變的冠脈難以形成有效的側(cè)支循環(huán)向梗死區(qū)心肌供血，因而心功能受損程度更嚴(yán)重。

本研究進(jìn)一步將Syntax 評分、TIT 進(jìn)行ROC分析，曲線下面積分別為0.877、0.786，表明Syntax評分及TIT 對STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生心力衰竭的預(yù)測價值中等。Syntax 評分、心肌TIT最佳診斷界值是18.5 分、221.5 min，敏感度為77.6%、91.4%，特異度為93.3%、55.0%。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)將二者聯(lián)合應(yīng)用時預(yù)測價值較高，曲線下面積為0.922，該聯(lián)合指標(biāo)不僅關(guān)注患者冠脈病變的嚴(yán)重程度，同時著眼于患者心肌TIT，因此優(yōu)于單一使用Syntax 評分、TIT 進(jìn)行STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間是否發(fā)生HF 的判斷。

另外，在研究中也發(fā)現(xiàn)了血紅蛋白為STEMI患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生HF 的保護(hù)因素，原因考慮血紅蛋白低可引起患者每搏輸出量和心率增加，心臟做功更多，讓本來已經(jīng)缺血的心肌細(xì)胞氧供和氧耗處于失衡狀態(tài)，心功能損害就更大。這提示若STEMI 患者出現(xiàn)貧血，應(yīng)警惕心力衰竭的出現(xiàn)。

綜上所述，對STEMI 患者的治療，應(yīng)密切關(guān)注高Syntax 評分、多支病變、TIT 長及貧血患者的心功能狀態(tài)，盡早識別潛在心力衰竭風(fēng)險，加強藥物干預(yù)，以期降低STEMI 患者PPCI 術(shù)后住院期間發(fā)生HF 的風(fēng)險。另外，在上述因素中，Syntax 評分、病變支數(shù)、血紅蛋白情況是不可控因素，TIT 是可控因素。因此，提高STEMI 患者在發(fā)病后及時就診意識，以及縮短首次醫(yī)療接觸后的導(dǎo)絲通過時間對于患者的預(yù)后，顯得至關(guān)重要，這也是在胸痛中心建設(shè)過程當(dāng)中需要持續(xù)改進(jìn)的地方。當(dāng)然，由于本研究樣本量小且為回顧性研究，因此存在一定的局限性，臨床意義有待進(jìn)一步多中心隨機對照研究驗證。