聯(lián)合用藥，“壞膽固醇”一個(gè)月達(dá)標(biāo)

王星

李大姐今年67歲，因?yàn)樾难塥M窄，心絞痛藥物控制效果不佳，后在某醫(yī)院行心臟造影檢查，發(fā)現(xiàn)心臟血管多處病變，遂植入4枚支架。醫(yī)生叮囑，像李大姐這種多支血管存在病變，且做了心臟支架的人，屬于極高危人群，最好把低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下。

可是放完支架后，李大姐的低密度脂蛋白膽固醇長(zhǎng)期高于2.0mmol/L。4月14日，李大姐找到我，當(dāng)時(shí)她的低密度脂蛋白膽固醇高達(dá)2.25mmol/L，我給她采取聯(lián)合調(diào)脂治療，5月17日復(fù)查時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)降到1.18mmol/L。

那為什么李大姐這種高危人群的低密度脂蛋白膽固醇要降到1.4mmol/L以下呢？

低密度脂蛋白膽固醇是我們常說(shuō)的“壞膽固醇”，它長(zhǎng)期升高，會(huì)明顯增加動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，最終加速、加重心腦血管疾病。所以，臨床指南建議，冠心病、腦梗塞等高危人群，應(yīng)該將低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下。可是對(duì)于像李大姐這樣的人，其冠狀動(dòng)脈多支血管病變（兩支或以上主要冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%），且已經(jīng)放了4個(gè)支架，屬于極高危人群，要盡量要把低密度脂蛋白降到1.4mmol/L以下，才能減少血管內(nèi)斑塊的形成，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展，防止支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。

除了像李大姐這種心血管存在多支病變者，下列人群也要把低密度脂蛋白膽固醇降到 1.4mmol/L以下：吃著他汀還發(fā)生心肌梗死、腦梗塞等心腦血管疾病者;發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征1年之內(nèi)的患者;低密度脂蛋白膽固醇》4.9mmol/L者。

那如何把低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下呢？

首先，健康的生活習(xí)慣是基礎(chǔ)。雖然飲食對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇的影響比較小，但并非無(wú)影響。所以，要想降低低密度脂蛋白膽固醇，就要健康飲食：嚴(yán)格控制油炸、肥膩、肥肉、內(nèi)臟等食物的攝入;增加蔬菜、水果、粗雜糧的比例;肉類以魚肉、蝦類、禽類等為主，適當(dāng)攝入奶制品和堅(jiān)果。同時(shí)還要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重，戒煙戒酒。

其次，合理使用藥物。降低低密度脂蛋白膽固醇首選他汀類藥物。他汀藥物有好幾種，一般對(duì)于明確心腦血管疾病，要把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，或1.4mmol/L以下者，我們首推第三代強(qiáng)化調(diào)脂藥：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀。

對(duì)于即使服用了第三代他汀藥，可是低密度脂蛋白膽固醇依然不能降到1.8mmol/L以下，或1.4mmol/L以下者，建議聯(lián)合用藥，在他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布。筆者就是給李大姐加用了依折麥布一個(gè)月，她的低密度脂蛋白膽固醇就從2.25mmol/L降到1.18mmol/L，完全達(dá)標(biāo)！

如果使用他汀十依折麥布依然不達(dá)標(biāo)怎么辦？可以考慮注射PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑，這樣聯(lián)合調(diào)脂，可使絕大部分患者的低密度脂蛋白膽固醇實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)。

總之，做完心臟支架并非萬(wàn)事大吉，患者要想辦法把血脂、血糖、血壓、心率調(diào)到理想水平，這樣才能更好地保護(hù)血管，有效預(yù)防心腦血管事件。