局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者脾區(qū)低劑量放療聯(lián)合胸部三維適形放療的效果研究

劉睿 尚慶軍 姜韜 梁東海 姜鵬 周非 陳愛霞 厲彥子 于洪升

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤放療科，山東 青島 266003)

據(jù)2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌是癌癥死亡的主要原因之一，在肺癌死亡的患者中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占80%[1]。由于肺癌早期無明顯臨床癥狀，大多數(shù)患者確診時已經(jīng)是晚期。局部晚期NSCLC只有部分ⅢA期患者可行手術(shù)治療，大部分患者需進(jìn)行放化療聯(lián)合治療。而放化療過程中的各種不良反應(yīng)，特別是Ⅲ、Ⅳ級不良反應(yīng)，會導(dǎo)致治療暫停，嚴(yán)重影響治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，低劑量照射(LDR)具有誘導(dǎo)興奮和適應(yīng)性反應(yīng)的功能，從而增強機體的免疫功能和抑制腫瘤生長[2-3]。在鼻咽癌和食管癌患者中進(jìn)行脾區(qū)LDR聯(lián)合常規(guī)放療的臨床試驗結(jié)果顯示，聯(lián)合脾區(qū)LDR能夠減輕患者常規(guī)放療造成的免疫功能的抑制[4-5]。但脾區(qū)LDR在NSCLC患者的治療中未曾涉及，本研究通過對局部晚期NSCLC患者脾區(qū)LDR聯(lián)合胸部三維適形放療與單純胸部三維適形放療的近遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)觀察，探討脾區(qū)LDR聯(lián)合胸部三維適形放療治療局部晚期NSCLC的效果及對患者預(yù)后的影響，為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月1日—2014年7月1日于我院確診為ⅢA、ⅢB期(據(jù)2011年NCCN分期標(biāo)準(zhǔn))的NSCLC患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①之前無手術(shù)或放療史；②患者年齡18～75歲，美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體力狀況評分為0或者1分；③實驗室檢查標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞計數(shù)≥3.5×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)≥1.5×109/L，血紅蛋白≥90 g/L，血小板計數(shù)≥100×109/L，肌酐清除率≥50 mL/min，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶低于正常值上限的2.5倍，總膽紅素低于正常值上限的1.5倍；④心電圖檢查正常；⑤患者能遵從治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有生育計劃或處于孕期、哺乳期的患者；②合并有急性感染、嚴(yán)重肺部疾病或其他嚴(yán)重病癥者；③有免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病者。根據(jù)治療方案不同，將患者分為聯(lián)合治療組(聯(lián)合組)和對照組各30例。對照組男25例，女5例；平均年齡(59.00±8.52)歲；有吸煙史者21例；腺癌13例，鱗癌9例，大細(xì)胞癌5例，腺鱗癌3例；臨床分期ⅢA期16例，ⅢB期14例。聯(lián)合組男23例，女7例；平均年齡(59.08±11.06)歲；有吸煙史者23例；腺癌15例，鱗癌8例，大細(xì)胞癌3例，腺鱗癌4例；臨床分期ⅢA期13例，ⅢB期17例。兩組患者性別、年齡、吸煙史及病理類型、分期方面比較差異均無顯著性(P>0.05)。本研究經(jīng)青島大學(xué)倫理委員會審核通過，試驗研究嚴(yán)格按照赫爾辛基宣言關(guān)于人類臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者根據(jù)NCCN指南進(jìn)行根治性同步放化療。根據(jù)病理類型選擇合適的化療方案，共進(jìn)行4～6個周期。放療采用全套美國瓦里安公司放療設(shè)備，射線選擇6MV-X線，胸部三維適形放療的靶區(qū)設(shè)計均符合NCCN指南所推薦的治療標(biāo)準(zhǔn)，每次1.8～2.0 Gy，每周放療5次，共計放療30～33次，95%劑量線包全計劃靶區(qū)，總劑量為60～66 Gy，6周左右完成(圖1A)。脾區(qū)LDR采用特殊低熔點鉛擋塊調(diào)整劑量率為1.5 cGy/min，每次7.5 cGy，每周放療2次，共進(jìn)行放療12～13次，總量為90～105 cGy(圖1B)，直至胸部三維適形放療結(jié)束，6周左右完成。于每周一、周四胸部三維適形放療前6 h行脾區(qū)LDR(圖1C)。聯(lián)合組患者行脾區(qū)LDR聯(lián)合胸部三維適形放療，對照組患者行胸部三維適形放療方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)

采用美國BECKMAN COULTER公司流式細(xì)胞儀檢測兩組患者放療前后的外周血T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD4+T淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、CD4/CD8比值及NK細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。治療過程中，每周檢測一次血常規(guī)評估患者是否出現(xiàn)骨髓抑制及程度。采用日本Sysmex公司五分類血細(xì)胞計數(shù)儀測定患者外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白及血小板數(shù)量。記錄兩組患者放療不良反應(yīng)的癥狀、出現(xiàn)的例數(shù)與程度及出現(xiàn)不良反應(yīng)時的胸部三維適形放療的累積放療劑量。不良反應(yīng)程度分級參考美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ～Ⅱ和Ⅲ～Ⅳ級[6]。所有患者在放療結(jié)束后1個月內(nèi)行CT掃描，評估近期治療效果。近期療效根據(jù)RECIST 1.0標(biāo)準(zhǔn)評價[7]，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病灶穩(wěn)定(SD)、病情進(jìn)展(PD)。其中治療有效率(RR)為CR和PR的患者占所有患者的比例。分別統(tǒng)計患者無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)。所有患者每2～3個月隨訪1次，隨訪時間截至2019年12月31日或患者死亡，采用門診問診或者電話方式隨訪。

A：胸部放療靶區(qū)二維示意圖，B：脾臟放療靶區(qū)二維示意圖，C：胸部及脾臟放療靶區(qū)三維示意圖圖1 兩組患者胸部和脾臟放療靶區(qū)示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，組間計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，患者生存情況采用Kaplan-Meier法分析，并進(jìn)行Log-rank法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者放療前后淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量比較

與放療前相比較，僅對照組患者放療后外周血中CD4+T淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、CD4/CD8比值和NK細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均顯著降低，CD8+T淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)顯著升高(t=-18.438～11.002，P<0.05)；兩組患者上述指標(biāo)放療前后的差值比較，差異均具有顯著意義(t=-4.783～5.530，P<0.05)。見表1。

表1 放療前后兩組患者淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量的比較

2.2 兩組患者急、慢性不良反應(yīng)及累積劑量比較

兩組患者在放療和隨訪期間均無放療相關(guān)性死亡。兩組患者在放療期間均發(fā)生不同程度的急性放射性肺炎、急性放射性食管炎、急性放射性皮炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等急性不良反應(yīng)，其中Ⅰ～Ⅱ級不良反應(yīng)的發(fā)生情況，對照組21例，聯(lián)合組28例，Ⅲ～Ⅳ級不良反應(yīng)的發(fā)生情況，對照組9例，聯(lián)合組2例，兩組比較差異具有顯著性(Uc=2.300，P<0.05)。對照組患者放療過程中出現(xiàn)放射性肺炎、放射性食管炎和Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制時的胸部三維適形放療累積放療劑量分別為(39.61±2.46)、(30.40±2.39)、(25.33±3.37)Gy，聯(lián)合組分別為(43.25±2.86)、(37.53±3.15)、(33.63±2.36)Gy，兩組上述3種情況下的放療累積劑量比較差異均具有顯著意義(t=2.460～3.690，P<0.05)。隨訪期間，兩組患者均發(fā)生了放射性肺損傷、食管損傷及Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制等慢性不良反應(yīng)，其中對照組8例，聯(lián)合組2例，兩組比較差異有顯著性(χ2=4.320，P<0.05)。

2.3 兩組患者的近期療效評估

對照組患者達(dá)CR、PR、SD、PD分別為0、15、13、2例，聯(lián)合組分別為0、23、7、0例。對照組RR為50.00%，聯(lián)合組為76.67%，兩組患者RR比較，差異有顯著性(Uc=1.870，P<0.05)。

2.4 兩組患者的生存及隨訪情況比較

對照組和聯(lián)合組患者的中位隨訪時間分別為36.3、38.0個月，中位PFS分別為10.5、14.6個月，兩組患者中位PFS比較差異有顯著性(χ2=3.967，P<0.05)。對照組1、3以及5年的生存率分別為73.3%、40.0%、26.7%，聯(lián)合組分別為76.7%、50%、36.7%，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。對照組患者中位OS為27.3個月，聯(lián)合組為30個月，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。隨訪過程中，對照組患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)9例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13例(4例腦轉(zhuǎn)移，4例肝轉(zhuǎn)移，5例骨轉(zhuǎn)移)，局部復(fù)發(fā)+遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例，聯(lián)合組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)10例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移12例(4例腦轉(zhuǎn)移，2例肝轉(zhuǎn)移，6例骨轉(zhuǎn)移)，局部復(fù)發(fā)+遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例。

3 討 論

目前，根治性同期放化療是不能手術(shù)的局部晚期NSCLC患者的一線治療方案，但常規(guī)的胸部三維適形放療和調(diào)強放療產(chǎn)生的放療不良反應(yīng)，尤其是Ⅲ、Ⅳ級放療不良反應(yīng)常會導(dǎo)致放化療暫停，影響療效。另外，高劑量的放療還會對機體產(chǎn)生免疫抑制，不僅使腫瘤縮小程度減慢，還會增加復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[7]。LDR是指20 cGy以內(nèi)的低線性能量轉(zhuǎn)移輻射，或5 cGy以內(nèi)的高線性能量轉(zhuǎn)移輻射，同時劑量率小于0.005 cGy/min的各種照射[8]。動物實驗顯示，預(yù)先行脾臟LDR可對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生有益影響[9]。全身LDR可以保護(hù)機體免疫系統(tǒng)免受傷害，使脾臟細(xì)胞中的淋巴細(xì)胞和免疫因子顯著高于局部LDR照射組和對照組，并能在一定程度上控制腫瘤發(fā)展[10]。提示LDR可通過激活機體的免疫系統(tǒng)來控制腫瘤發(fā)生、發(fā)展，而且脾臟是LDR對免疫系統(tǒng)影響的主要靶器官。在脾區(qū)LDR聯(lián)合鼻咽癌常規(guī)放療和食管癌常規(guī)放療的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，脾區(qū)LDR可以明顯減輕常規(guī)放療對機體的免疫抑制作用[4-5]。但是在NSCLC患者的治療中無相關(guān)試驗，因此我們開展了臨床試驗，初步探索脾區(qū)LDR聯(lián)合胸部三維適形放療對局部晚期NSCLC的效果及其機制，為現(xiàn)有治療方式提供補充。

外周血淋巴細(xì)胞亞群的變化能夠反映機體的免疫狀態(tài)，預(yù)估腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，與放療前比較，僅對照組患者放療后外周血中CD4+T淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、CD4/CD8比值和NK細(xì)胞百分?jǐn)?shù)顯著降低，CD8+T淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均顯著升高，且對照組患者以上指標(biāo)放療前后差值明顯高于聯(lián)合組。CD4+T淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和CD4/CD8比值與患者較好的預(yù)后以及免疫系統(tǒng)狀態(tài)有關(guān)[12]。CD4+T淋巴細(xì)胞能輔助誘導(dǎo)其他免疫細(xì)胞共同發(fā)揮抗腫瘤作用，CD8+T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增多會引起機體免疫功能下降或細(xì)胞毒作用，兩者在體內(nèi)處于動態(tài)平衡，維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定[13]。本研究中T淋巴細(xì)胞的變化趨勢提示聯(lián)合脾區(qū)LDR能減輕常規(guī)放、化療對機體造成的免疫抑制，維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定。NK細(xì)胞在體內(nèi)行使免疫監(jiān)控功能，介導(dǎo)對某些腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用。本研究中，經(jīng)放療后NK細(xì)胞在對照組患者中下降幅度更大，且兩組患者放療前后差值有明顯差異，提示聯(lián)合脾區(qū)LDR能降低常規(guī)放化療對免疫監(jiān)視功能的抑制作用。外周血淋巴細(xì)胞的數(shù)值變化證實脾區(qū)LDR可有效減輕放化療對局部晚期NSCLC患者免疫系統(tǒng)的抑制作用。

放療物理劑量的生物學(xué)效應(yīng)取決于相關(guān)組織的放射生物學(xué)特性、分割方案、劑量率和治療時間。隨著放療物理劑量的增加，放療不良反應(yīng)也越來越嚴(yán)重。嚴(yán)重的放療不良反應(yīng)會使治療暫停，降低療效，甚至可能會危及患者生命。本研究在對兩組患者急性和慢性不良反應(yīng)的對比中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者Ⅲ、Ⅳ級急性不良反應(yīng)及慢性不良反應(yīng)例數(shù)明顯少于對照組患者，而且聯(lián)合組患者出現(xiàn)急性不良反應(yīng)時的胸部三維適形放療累積放療劑量高于對照組，從而提示聯(lián)合脾區(qū)LDR可以減輕放化療引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，提高危及器官的耐受量。OTSUKA等[14]研究發(fā)現(xiàn)，LDR可使脾臟中過氧化物酶基因及過氧化物酶活性顯著增加，減少DNA損傷從而產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)。實驗室研究發(fā)現(xiàn)小鼠經(jīng)LDR后，脾細(xì)胞中造血因子轉(zhuǎn)錄水平升高，促進(jìn)了骨髓造血功能[15]。這些研究進(jìn)一步證實對脾區(qū)LDR可以在不損傷脾臟的情況下，減輕常規(guī)放療造成的骨髓抑制。而對周圍肺組織、食管及皮膚等危及器官損傷降低的機制暫不明確，有待進(jìn)一步研究。

本研究在對兩組患者影像學(xué)檢查評估近期療效的分析中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者RR顯著高于對照組患者，提示聯(lián)合脾區(qū)LDR可以提高局部晚期NSCLC患者根治性同期放化療的療效。本研究中聯(lián)合組患者的中位PFS較對照組患者延長，原因可能有以下幾點：脾區(qū)LDR減輕了常規(guī)放化療對患者免疫系統(tǒng)的抑制作用，減輕免疫監(jiān)視功能損傷，從而能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險；脾區(qū)LDR減少了常規(guī)放化療引起的Ⅲ、Ⅳ級不良反應(yīng)和由此導(dǎo)致的放療暫停，增加腫瘤局部放療致死劑量，并使化療按時進(jìn)行。兩組患者的1、3、5年生存率和中位OS無明顯差異，考慮可能與脾區(qū)LDR未能長期應(yīng)用有關(guān)。

綜上所述，聯(lián)合脾區(qū)LDR可以減輕根治性同步放化療對局部晚期NSCLC患者的免疫抑制作用，降低放化療不良反應(yīng)，提高RR，延長中位PFS，但1、3、5年生存率和中位OS未見明顯提高或延長。本研究為局部晚期NSCLC患者提供了臨床治療依據(jù)，后期應(yīng)該加大樣本量，通過延長脾區(qū)LDR或者聯(lián)合其他治療方案，進(jìn)一步提高患者的遠(yuǎn)期療效。