超聲引導(dǎo)下甲哌卡因與羅哌卡因聯(lián)用對斷指再植患者神經(jīng)阻滯的效果

王德明 姜英俊 曲彥亮 費(fèi)圣強(qiáng) 溫寶磊 儲(chǔ)艷

(1 海軍第971醫(yī)院全軍手外科中心麻醉科，山東 青島 266071; 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院平度院區(qū)普外科)

斷指再植手術(shù)難度大、時(shí)間長，機(jī)體可在外傷、術(shù)中疼痛和術(shù)后疼痛刺激下釋放炎性遞質(zhì)和損傷因子，如前列腺素、5-羥色胺等，使小血管強(qiáng)烈收縮，易誘發(fā)血管危象。斷指再植的成活情況很大程度上受術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。在斷指再植手術(shù)過程中對麻醉方式具有較高的要求，要求麻醉持久、完全，并維持血管的適當(dāng)擴(kuò)張，且術(shù)后維持一段時(shí)間的鎮(zhèn)痛。既往此類手術(shù)多用羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉[1]。羅哌卡因是一種長效酰胺局部麻醉藥物，心臟毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較小，但其起效時(shí)間較長[2]，因而手術(shù)等待時(shí)間較長。甲哌卡因是新型的酰胺類局部麻醉藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)、麻醉效果與利多卡因類似，但是起效速度更快，麻醉效果是利多卡因的1.5倍，劑量安全范圍大，而且有毒性及副作用較小等優(yōu)點(diǎn)，在國外臨床上甲哌卡因已廣泛用于神經(jīng)阻滯[3]，國內(nèi)未見甲哌卡因和羅哌卡因聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯的報(bào)道。本研究在臨床安全劑量范圍內(nèi)采用10.00 g/L甲哌卡因聯(lián)合不同濃度的羅哌卡因進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，探討甲哌卡因聯(lián)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯用于斷指再植手術(shù)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2020年6月于我院手外科中心收治擬行急診單側(cè)斷指再植的患者90例，男55例，女35例；年齡18～55歲；BMI 18～25 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；離斷指≤2指。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、有嚴(yán)重凝血功能障礙者、有局麻藥物過敏史者及穿刺部位有感染者。隨機(jī)將所有患者分為10.00 g/L甲哌卡因+3.75 g/L羅哌卡因組(A組)、10.00 g/L甲哌卡因+1.25 g/L羅哌卡因組(B組)、3.75 g/L羅哌卡因組(C組)3組，每組30例。3組患者一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后建立外周靜脈輸液通路，全程監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、血壓,并面罩吸氧3 L/min。麻醉前患者于靜脈內(nèi)注射咪唑安定0.03 mg/kg?；颊咂脚P位，患肢外展90°，前臂外旋屈曲90°，前臂和手背置于10 cm高枕上。常規(guī)消毒皮膚。超聲(深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司)探頭垂直于胸大肌和肱二頭肌交叉處放置，采用高頻線性探頭，探頭套上無菌手套，采集橫斷面圖像，在超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針(Stimuplex A50，德國貝朗醫(yī)藥公司)，神經(jīng)刺激器(德國寶雅PAJUNK神經(jīng)叢刺激器MultiStim Sensor)刺激頻率設(shè)為2 Hz，刺激電流強(qiáng)度設(shè)為0.4 mA，利用神經(jīng)刺激器刺激神經(jīng)引起其相應(yīng)支配肌肉運(yùn)動(dòng)尋找目標(biāo)神經(jīng)，找到目標(biāo)神經(jīng)后，各組分別注射相應(yīng)局麻藥。在超聲圖像上可見神經(jīng)束被藥液浸潤，若有部分神經(jīng)束未被浸潤，則改變針尖位置，靠近此神經(jīng)束并注藥，直至所有神經(jīng)均被浸潤。目標(biāo)神經(jīng)阻滯順序?yàn)檎猩窠?jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)每根神經(jīng)使用10 mL局麻藥進(jìn)行阻滯，肌皮神經(jīng)使用5 mL局麻藥進(jìn)行阻滯，若兩根目標(biāo)神經(jīng)包繞在一起則注射20 mL局麻藥進(jìn)行阻滯。所有麻醉操作由同一麻醉醫(yī)生完成，麻醉效果測試由不參與實(shí)施麻醉的醫(yī)師盲法執(zhí)行。用22G針針刺上述4支目標(biāo)神經(jīng)患者無痛即開始手術(shù)。如注藥30 min鎮(zhèn)痛不完全，給予輔助鎮(zhèn)痛(追加肌間溝神經(jīng)阻滯、局部浸潤或給予鎮(zhèn)痛藥。所有患者使用氣壓止血帶，每次持續(xù)1 h，放氣10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1監(jiān)測生命體征和不良事件的發(fā)生情況 記錄患者生命體征、手術(shù)時(shí)間、局麻藥不良反應(yīng)、止血帶痛及煩躁等的情況。

1.3.2記錄感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效以及維持時(shí)間在注藥后第3、6、9、12、15、20、25、30分鐘對麻醉質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)(用22G針針尖測試橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)支配皮膚區(qū)域感覺)。感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間指局麻藥注入到神經(jīng)支配區(qū)域患者無痛感的時(shí)間，維持時(shí)間指局麻藥注入到病人創(chuàng)口出現(xiàn)痛感的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間指局麻藥注入到前臂不能屈曲的時(shí)間，維持時(shí)間指前臂不能屈曲至前臂能屈曲所需的時(shí)間。手術(shù)后由專人隨訪記錄患者切口疼痛時(shí)間、運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)時(shí)間。

1.3.3麻醉效果評價(jià) 各感覺神經(jīng)阻滯效果評價(jià)見文獻(xiàn)報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)阻滯起效及維持時(shí)間比較

單因素方差分析結(jié)果顯示，3組患者感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較差異具有顯著性(F=5.65、4.16，P<0.05)；A、B組感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯短于C組(q=2.90～4.41，P<0.05)；A組和B組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較差異無顯著性(P>0.05)。

單因素方差分析結(jié)果顯示，3組患者感覺以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間比較差異具有顯著性(F=10.01、15.07，P<0.05)；B組患者感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間明顯快于A、C組(q=5.64～6.86，P<0.05)；A組和C組感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 3組感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間比較

2.2 麻醉效果比較

A、B、C組麻醉效果優(yōu)秀分別為27、16、25例，麻醉效果良好分別為2、6、3例，麻醉失敗分別為1、8、2例，A、C組麻醉效果優(yōu)于B組(Hc=12.89，P<0.05)，A組和C組麻醉效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組有2例需輔助鎮(zhèn)痛，1例橈神經(jīng)阻滯不全，追加肌間溝阻滯完成手術(shù)。B組有8例需輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，6例追加肌間溝阻滯完成手術(shù)；C組有3例需輔助鎮(zhèn)痛，2例追加肌間溝阻滯完成手術(shù)。A組1例出現(xiàn)止血帶痛，B組6例上第三次止血帶后疼痛難忍，C組2例出現(xiàn)止血帶痛。3組患者均未出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)。

3 討 論

手指離斷是手外科較為常見的病種，隨著顯微外科的不斷發(fā)展，斷指再植在我國各級醫(yī)院開展已非常廣泛。斷指再植術(shù)后仍有失敗的可能[5]，斷指熱缺血時(shí)間是影響再植成活率的重要因素[6]，因此快速、完善的麻醉尤為重要。如何縮短局部麻醉藥起效時(shí)間，減少手術(shù)等待時(shí)間，從而加快重建斷指血運(yùn)，對于提高再植成功率具有重要的意義。既往此類手術(shù)多用羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯完成麻醉。羅哌卡因是一種長效酰胺局麻藥[7]，其具有感覺運(yùn)動(dòng)分離，作用時(shí)間長等特點(diǎn)，但起效慢，不利于需要快速重建血液循環(huán)的手術(shù)，如斷指再植。甲哌卡因是新型的酰胺類局部麻醉藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)、麻醉效果與利多卡因類似，其麻醉效果是利多卡因的1.5倍，具有麻醉起效快、效能強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間適中，同時(shí)心臟和肌肉毒性低，劑量安全范圍大等優(yōu)點(diǎn)。國外臨床上已將甲哌卡因廣泛用于周圍神經(jīng)阻滯[8-10]。國內(nèi)研究甚少，未見甲哌卡因和羅哌卡因聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯的報(bào)道。

本研究在臨床安全劑量范圍內(nèi)將10.00 g/L甲哌卡因分別與1.25、3.75 g/L羅哌卡因配伍用于斷指再植患者神經(jīng)阻滯，以期找到起效迅速、安全、麻醉效果更好的局麻藥組合。研究結(jié)果表明，3組局麻藥均達(dá)到完善阻滯效果，但起效時(shí)間和維持時(shí)間不同。A、B組較C組起效速度快，B組較A、C組感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間短。A組和C組感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間相似。B組部分患者第3次使用氣壓止血帶后出現(xiàn)止血帶不耐受，5例被迫追加肌間溝臂叢阻滯完成手術(shù)。 BEYLACQ 等[11]研究顯示，將10.00 g/L甲哌卡因用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯，可以取得滿意的麻醉效果。單用10.00 g/L甲哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間為(289.7±52.9)min[12]，提示10.00 g/L甲哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯不適合于手術(shù)時(shí)長超過4 h的手術(shù)。10.00 g/L甲哌卡因和1.25 g/L羅哌卡因聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)較快，急性疼痛會(huì)引起交感神經(jīng)興奮[13]，導(dǎo)致外周血管收縮會(huì)誘發(fā)血管危象，不適合多指離斷患者。國內(nèi)學(xué)者林惠華等[14]研究證明，3.75 g/L羅哌卡因是臂叢神經(jīng)阻滯的適宜濃度。本研究采用10.00 g/L甲哌卡因以及3.75 g/L羅哌卡因聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示兩種局麻藥聯(lián)用能明顯縮短臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)的起效時(shí)間和完全阻滯所需時(shí)間，但不能延長神經(jīng)阻滯作用的維持時(shí)間。無論術(shù)中與術(shù)后，3組均未發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)和神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，提示臨床劑量范圍內(nèi)甲哌卡因、羅哌卡因聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯效果安全可靠。

本研究3組中均有少數(shù)患者因無法耐受切皮或止血帶痛，術(shù)中追加鎮(zhèn)痛藥等。止血帶反應(yīng)是腋路臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥之一。長時(shí)間使用止血帶，常常造成上臂及遠(yuǎn)端肢體疼痛、麻木等不適，甚至可引起患者躁動(dòng)。本研究止血帶放置上臂上1/3處，壓力30～35 kPa，間隔1 h，放氣10 min。斷指再植手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中必須應(yīng)用止血帶，止血帶痛是局麻藥失效或麻醉效果不完善的首要表現(xiàn)。發(fā)生止血帶反應(yīng)時(shí)要及時(shí)追加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物或者進(jìn)行神經(jīng)阻滯。有研究表明止血帶反應(yīng)與肋間臂神經(jīng)密切相關(guān)[15]。本研究中A組和C組腋路臂叢神經(jīng)阻滯止血帶反應(yīng)發(fā)生率不高，推測可能與較高濃度，較大劑量局麻藥沿腋鞘向近心端擴(kuò)散，部分阻滯了肋間臂神經(jīng)有關(guān)[16]。B組止血帶不良反應(yīng)較高，多發(fā)生在第3次應(yīng)用止血帶后，提示該局麻藥混合液不能維持手術(shù)需要的神經(jīng)阻滯效果。腋路臂叢4根主要神經(jīng)存在解剖變異[17-18]，單純超聲引導(dǎo)定位有時(shí)易將其他神經(jīng)分支誤認(rèn)為這4根主要神經(jīng)，輔助使用神經(jīng)刺激器可避免超聲圖像判斷失誤[19]，可使穿刺針更接近目標(biāo)神經(jīng)，進(jìn)而縮短阻滯起效時(shí)間[20]。

總之，超聲輔助神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下將10.00 g/L甲哌卡因和3.75 g/L羅哌卡因聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯能夠增強(qiáng)麻醉效果，明顯縮短感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，進(jìn)而減少手術(shù)等待時(shí)間，且阻滯維持時(shí)間較長，能夠滿足手術(shù)要求，適合斷指再植手術(shù)。