心理干預在嚴重燒傷患者營養(yǎng)支持治療中的運用體會

張磊磊, 馬嘉嘉， 沈運彪, 左小燕, 王海軍

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整形外科， 新疆烏魯木齊 830001)

嚴重燒傷患者燒傷總面積大于30%，全身應激反應劇烈，機體處于高代謝、高消耗狀態(tài)，若并發(fā)感染，機體消耗更大，同時機體及創(chuàng)面修復需要大量營養(yǎng)物質(zhì)，因此加強嚴重燒傷患者的營養(yǎng)支持十分重要〔1〕。利于降低代謝消耗，維持患者器官功能，提高機體免疫力，預防和控制感染，促進創(chuàng)面愈合〔2〕。此外，嚴重燒傷患者普遍存在抑郁、焦慮等心理問題，甚至產(chǎn)生極端念頭〔3〕，采取積極有效的營養(yǎng)支持治療外，積極的心理干預護理也十分重要，有助于改善燒傷患者的護理質(zhì)量〔4〕?；诖耍狙芯靠偨Y(jié)分析了嚴重燒傷患者營養(yǎng)支持治療中采取心理護理干預的效果，現(xiàn)具體介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年1月～2020年1月期間我院燒傷整形外科收治的28例嚴重燒傷患者為此次研究對象，其中男性15例，女性13例，年齡26～63歲，平均年齡44.58±6.41歲。燒傷總面積在41%-77%，主要為深Ⅱ度～深Ⅲ度混合傷，吸入性損傷行氣管切開4例，所有患者經(jīng)創(chuàng)面清創(chuàng)，部分Ⅲ度燒傷創(chuàng)面植皮手術(shù)，28例患者均接受腸內(nèi)外營養(yǎng)治療方法和心理護理干預措施。

1.2 方法所有患者遵醫(yī)囑行腸外營養(yǎng)支持治療，并在胃腸功能允許時聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在此基礎(chǔ)上，針對燒傷部位、功能障礙、可能預后、患者情緒、病情變化等多方面因素綜合考量，個性化加強心理護理，盡早干預，全程實施，具體措施如下：

1.2.1腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理。加強基礎(chǔ)護理，控制營養(yǎng)液輸入量和速度，調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度，避免營養(yǎng)液污染，對鼻胃管進行妥善固定，防止鼻胃管出現(xiàn)扭曲、折疊、受壓等情況，注意觀察外側(cè)胃管長度，防止滑脫，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前后，使用溫開水或生理鹽水對管道進行清洗，保證管內(nèi)清潔，加強患者的口腔護理，每次口腔沖洗2次；預防誤吸，協(xié)助患者采取合適體位，鼻飼時盡量抬高床頭，估計胃內(nèi)殘留量，每隔4h抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，若胃內(nèi)殘留量>100～150 ml，應停止或延遲輸注，加強對患者的監(jiān)測，觀察患者是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促，若發(fā)生誤吸則立即停止鼻飼，快速吸出誤吸物。

1.2.2腸外營養(yǎng)支持護理。幫助患者采取舒適、利于治療的體位，控制營養(yǎng)液輸注速度，注意營養(yǎng)液的輸注溫度和保存時間，合理安排輸液種類和順序，加強觀察和記錄，如水腫、尿量、皮膚彈性等，根據(jù)患者出入量、尿量等合理調(diào)整輸注速度，每日對穿刺部位進行消毒、清潔，保持導管通暢，注意觀察穿刺部位局部情況和患者全身癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

1.2.3心理護理。加強對患者的心理護理，盡早介入，全程介入。具體心理護理干預方法有：(1)入科后為嚴重燒傷患者及家屬進行耐心、詳細的病情介紹，以及科室診療技術(shù)能力、主要醫(yī)護人員資歷等情況，提高患者依從性和初步建立信心。(2)針對心理狀態(tài)，采取語言、行為、情緒、表情等多種方式，進行個體化的真誠的親切的疏導和安撫，對患者的提問做耐心、詳細的解答。(3)給予嚴重燒傷患者心理暗示，示意患者康復治療是一個漫長的過程，但只要保持良好的心態(tài)堅持康復鍛煉，可達到理想的效果。(4)對于出現(xiàn)功能障礙和毀容的嚴重燒傷患者，多心理問題較重，需要耐心疏導并循序引導，促使其樹立正確的觀念，信任目前醫(yī)學治療措施，告知在康復后可通過整容等方式有效改善外觀。(5)注重病房環(huán)境，通過音樂、裝飾色調(diào)、空氣質(zhì)量、花卉綠植等來舒緩嚴重燒傷患者的疼痛和緊張。(6)積極發(fā)揮患者家人和陪護的作用，告知患者家屬家人的支持對嚴重燒傷患者康復發(fā)揮的重要作用，以提高家屬對大面積燒傷患者的關(guān)心和愛護。

1.3 觀察指標營養(yǎng)狀況通過白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)等營養(yǎng)指標評價。心理評分采用問卷調(diào)查，抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)評分，分值大于40分表示有抑郁、焦慮情緒，得分越高，程度越重。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料表示為，治療前后營養(yǎng)指標和心理評分的變化采用χ2檢驗，P<0.05為數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異。心理評分SDS、SAS分別與營養(yǎng)指標ALB和PA做相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前后營養(yǎng)指標對比28例患者治療后ALB、PA均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后營養(yǎng)指標ALB、PA值對比

2.2 心理干預前后SDS、SAS評分比較28例嚴重燒傷患者，其中12例判定為SDS，16例判定為SAS。心理干預護理后，SDS、SAS評分優(yōu)于心理干預護理前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 28例嚴重燒傷患者心理干預前后的SDS、SAS評分比較

2.3 心理干預和營養(yǎng)指標的相關(guān)性心理干預后心理評分SDS降低和營養(yǎng)指標ALB、PA改善之間存在正相關(guān)(r=0.727,P=0.017；r=0.544,P=0.026)，心理評分SAS降低與營養(yǎng)指標ALB、PA改善之間存在正相關(guān)(r=0.471,P=0.039；r=0.833,P=0.015)。

3 討論

積極的營養(yǎng)支持可滿足嚴重燒傷患者營養(yǎng)需求，為機體代謝提供全面、均衡的營養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官功能與結(jié)構(gòu)，糾正營養(yǎng)不良或預防營養(yǎng)不良的發(fā)生，增強機體免疫功能，促進疾病轉(zhuǎn)歸，加快受損組織的修復，減輕機體炎癥反應。 心理應激和心理問題在燒傷患者中普遍存在，尤其是嚴重燒傷患者，例如田瑩〔5〕對大面積燒傷患者心理特征分析中，HAMD、HAMA評分在27.1±6.3、27.5±4.7，處于較高水平。胡冬英等研究中〔6〕，燒傷對象采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，均存在輕度焦慮和輕度抑郁。

心理問題對燒傷恢復存在諸多不利，(1)疼痛發(fā)生于燒傷治療、恢復的整個過程，既往其他專業(yè)研究發(fā)現(xiàn)〔7〕，患者的疼痛感與其心理狀態(tài)密切相關(guān)，在不良的心理狀態(tài)刺激下，神經(jīng)肽和 P 物質(zhì)被激活， 使巨噬細胞大量釋放炎癥因子，引發(fā)炎癥反應，會導致燒傷疼痛加劇。(2)精神因素影響消化系統(tǒng)早已明確，尤其胃腸功能，功能性消化不良患者的精神因素與胃功能具有明顯的相關(guān)性〔8〕。嚴重燒傷患者目前積極推薦早期腸道內(nèi)營養(yǎng)支持治療，心理問題精神因素必然影響腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收效果。精神心理因素導致便秘〔9〕，可影響嚴重燒傷患者體內(nèi)毒素的排泄。(3)心理因素對人體免疫有負面影響，嚴重燒傷患者自身免疫功能低下，易發(fā)生創(chuàng)面感染，焦慮或抑郁會進一步降低自身免疫功能。

在燒傷治療過程中，護理質(zhì)量是影響大面積燒傷患者恢復的重要影響因素之一，而且心理護理是可以有效的改善護理質(zhì)量〔10〕。由于嚴重燒傷患者的病情特殊，需要長期臥床，甚至言語表達能力受限，自身主動的醫(yī)療溝通能力差，燒傷護理工作量大，時間長，護患接觸多，成為患者表達自身需求和護士觀察病情變化的主要時段，心理干預也主要由護士執(zhí)行。本調(diào)查研究通過多種形式的心理干預方法，針對患者的心理狀態(tài)進行個體化的真誠的親切的疏導和安撫，對28例嚴重燒傷患者進行心理護理干預，結(jié)果顯示，心理干預護理前后，心理評分SDS、SAS與營養(yǎng)指標ALB、PA具有正相關(guān)性，具有統(tǒng)計學上意義。

綜上所述，隨著醫(yī)學心理學的不斷實踐，心理護理在醫(yī)療工作中的作用得到肯定。尤其是嚴重燒傷患者本身心理方面存在較多問題，他們的心理健康得到越來越多的重視。因此根據(jù)嚴重燒傷患者心理特征分析，給予心理護理干預有助于緩解嚴重燒傷患者焦慮和抑郁，提高了患者對于護理的滿意率，是一種有效的護理模式，有利于減輕患者的負面情緒，有助于病情恢復，提示開展心理干預是燒傷護理重要的一環(huán)，值得在嚴重燒傷患者診治工作中推廣應用，并通過臨床廣泛實踐來總結(jié)得出有效的心理護理干預措施。