"三圈層"管控模式聯(lián)合FMEA理論在醫(yī)院發(fā)熱門診院內(nèi)感染風險控制中的應(yīng)用

李春進, 李紅濤, 陳仁義, 王賀新, 呂曉楠, 丁夢江

(武警天津總隊醫(yī)院, 天津 300162)

院內(nèi)感染是指患者在院內(nèi)新近獲得的病毒、細菌感染，不僅加重患者病情，影響疾病康復(fù)和恢復(fù)速度；而且還會造成醫(yī)療糾紛，對醫(yī)療衛(wèi)生體系產(chǎn)生負面影響〔1〕。隨著新冠疫情的常態(tài)化發(fā)生和防控，醫(yī)院各科室對感染管理尤為重視，且發(fā)熱門診患者大多為呼吸道傳染疾病，有一定的傳染性，若不及時控制和管理，將會增加院內(nèi)感染幾率，甚至爆發(fā)大規(guī)模新冠感染等傳染病不良事件〔2〕。院內(nèi)感染防控涉及多環(huán)節(jié)和跨部門，常規(guī)管控流程化嚴重、針對性弱，浪費人力、物力，且效果不佳〔3〕?！叭印惫芸啬Ｊ绞切滦凸芾矸绞?，其具體指從外到內(nèi)、由表及里的嚴格管理方式，初步篩選第一圈層人員，嚴查第二圈層進出人員，以確保第三圈層的發(fā)熱門診患者的安全和療效，層層遞進，填補篩查漏洞，進而降低院內(nèi)感染發(fā)生率，但該類型管控模式僅可層層防控傳染病的發(fā)生，但對疾病的預(yù)測和風險評估方面存在一定的局限性〔4〕。失效模式與效應(yīng)分析法(failure mode and effects analysis, FMEA)是一種風險管理模式，可通過事前分析、尋找可能的失效模式、分析其結(jié)局和后果及采取相應(yīng)措施等方式，提高管理質(zhì)量〔5-6〕，但目前臨床將其應(yīng)用于發(fā)熱門診研究相對較少，因而本文研究"三圈層"管控模式聯(lián)合FMEA理論在醫(yī)院發(fā)熱門診院內(nèi)感染風險控制中的應(yīng)用，旨在為臨床降低發(fā)熱門診院內(nèi)感染率提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料本院醫(yī)學倫理委員會批準本研究方案，2016年1月至2018年1月在本院行采用常規(guī)管控模式，設(shè)為對照組；2019年1月-2021年1月期間在三圈層"管控聯(lián)合FMEA理論管理，設(shè)為觀察組。對照組中有180例患者(102例男性和78例女性)，10名醫(yī)護人員(6例男性和4例女性)；觀察組中有180例患者(92例男性和88例女性)，10名醫(yī)護人員(7例男性和3例女性)，分別比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙史和飲酒史等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組醫(yī)護人員年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、工作年限、文化程度等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組醫(yī)護人員一般資料比較

1.2 納入和排除標準(1)患者納入標準：①均為發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀入院治療；②年齡18～65歲；③小學及以上學歷，認知能力強，可正常溝通交流；④知情同意本研究，并簽署知情同意書。 (2)患者排除標準：①合并嚴重心腦血管、腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病者；②合并HIV或梅毒等易感疾病者；③孕婦及哺乳期患者；④不配合者。 (3)醫(yī)護人員納入標準：①所有醫(yī)護人員均為首次接觸接觸“三圈層”管控和FMEA理論；②醫(yī)護人員均為在職正式工，入職年限3～5年；③ 知情同意本研究，并簽署知情同意書。 (4)醫(yī)護人員排除標準：①既往學習和培訓(xùn)“三圈層”管控和FMEA理論；②學習能力差，未通過理論培訓(xùn)考試；③工作繁忙，無法配合者。

1.3 不同管理模式對照組行常規(guī)管控模式，如醫(yī)護人員對發(fā)熱患者及其隨同人員做簡單的體溫檢測和登記工作，并指明其診室方向。禁止外賣、借道或臨時探視人員進入發(fā)熱門診，加強人員流動管理。護理人員根據(jù)醫(yī)囑輔助患者服用藥物，并提示注意事項，同時在執(zhí)行護理操作時需保持無菌原則。 觀察組行“三圈層”管控模式聯(lián)合FMEA理論。首先護士長牽頭成立管理小組，“三圈層”管控和FMEA理論專家給予相關(guān)理論培訓(xùn)，所有參與的醫(yī)護人員均考核通過?！叭印惫芸啬Ｊ?，醫(yī)護人員在院方的支持下，建立管理制度，通過設(shè)置“三圈層”模式，降低發(fā)熱門診和其他科室的交叉感染率，并按照圈層由外向內(nèi)監(jiān)控人流走向，并重點監(jiān)控發(fā)熱患者，防止其在門診四處傳播流感病毒。(1)以醫(yī)院圍墻為第一圈層，設(shè)立人員入口和車輛入口，單向開通，減少無關(guān)人員如外賣、施工等進入醫(yī)院；發(fā)熱門診前安排安檢，安裝紅外測溫裝置，應(yīng)用科技實時測量來往人員體溫；體溫超過37.3℃人群需詳細登記基礎(chǔ)信息，如年齡、性別、14天行程、流行病學史及聯(lián)系方式等；同時在安檢，降低其他科室對發(fā)熱門診的交叉感染發(fā)生幾率。(2)以篩查發(fā)熱患者為第二圈層，劃分區(qū)域，首先給予發(fā)熱患者醫(yī)療口罩，并將其劃入觀察等待區(qū)、等待化驗區(qū)和影像學區(qū)，由醫(yī)護人員根據(jù)患者入院次數(shù)，逐一診療，嚴格按照測量體溫、血常規(guī)檢查、胸CT影像學、確認發(fā)熱原因，對癥開處方、配置藥液及給藥等順序診療發(fā)熱患者；(3)以限制發(fā)熱四處流動、降低易感人群二次感染為第三圈層，完善發(fā)熱門診布局，劃分接診區(qū)、留觀區(qū)和工作區(qū)等功能區(qū)域，嚴格區(qū)分和管理污染、半污染區(qū)和清潔區(qū)，并張貼相應(yīng)標簽，同時完善消毒、醫(yī)療廢棄物管理、環(huán)境滅菌燈相關(guān)制度。所有患者定點安排床位，不得私自交換位置，由安保人員看守單向進出口，憑工作證進入，降低其交叉感染和院內(nèi)感染幾率。FMEA理論：醫(yī)護人員從布局、監(jiān)測、環(huán)境、人員及重點防控措施落實等危險因素中，篩查可能引起院內(nèi)感染的事件行相應(yīng)風險評估。首先對風險事件進行賦值，參數(shù)為可能性、嚴重性和可測性，風險優(yōu)先系數(shù)為上述諸因子的乘積，其數(shù)值越高，提示該因素誘發(fā)院內(nèi)感染的幾率越高?？赡苄粤炕?個月內(nèi)發(fā)生或每年多次發(fā)生，3分，高風險；近一年內(nèi)發(fā)生超過1次，2分，中風險；3年內(nèi)發(fā)生超過1次，低風險，1分；從未發(fā)生，無風險，0分。嚴重性量化分級：極易誘發(fā)院內(nèi)感染暴發(fā)，并可能中斷正常醫(yī)療活動，3分，高風險；可能誘發(fā)院內(nèi)感染，影響正常醫(yī)療功能，2分，中風險；誘發(fā)院內(nèi)感染的幾率小，不會影響醫(yī)院名譽、資產(chǎn)及日?；顒樱惋L險，1分?？蓽y性量化分級：具有完善的應(yīng)急措施，1分，風險準備程度好；有較為完善的應(yīng)急措施，但存在明顯的缺陷或漏洞，2分，風險準備程度一般；應(yīng)急準備差，3分，風險準備程度差。通過量化分析，醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱門診院內(nèi)感染的風險因素如下：布局方面：醫(yī)療區(qū)域界限不清晰、床間距不合理、手消毒設(shè)施配置不齊全；監(jiān)測：空氣不合格、未少報感染例數(shù)及物體表面和手消毒不合格；環(huán)境：定期維護空氣消毒設(shè)備、空氣消毒頻次和物體表面消毒工具混合使用；人員：醫(yī)護人員護理知識不扎實、感染患者與未感染者密切接觸、探視或照顧者防護措施不到位；重點落實措施：多耐患者未實施單間隔離等，醫(yī)護人員根據(jù)上述諸因素逐一觀察，并重點改正，以降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

1.4 觀察指標

1.4.1不同物體表面ATP生物熒光檢測結(jié)果 對發(fā)熱門診中儀器面板、操作臺面、電腦鍵盤、洗手手柄及門把手等105個物體表面，應(yīng)用檢測拭子在上述物體表面均勻涂抹后放置入生物熒光測試管，以<250 RLU為潔凈度合格，比較兩組不同管理下合格率情況。

1.4.2院內(nèi)感染 記錄兩組患者不同管理模式下院內(nèi)感染例數(shù)。

1.4.3護理質(zhì)量評分 應(yīng)用自行設(shè)計護理質(zhì)量評分量表測定兩組患者護理質(zhì)量評分，該評分包括護理安全、基礎(chǔ)護理和護理人員工作主動性等維度，滿分分別為40分、30分和30分，分值越高，護理質(zhì)量越高，該量表Cronbach ’s α信度系數(shù)為0.865，信效度較高。

1.4.4滿意度評分 應(yīng)用滿意度評分量表評估兩組患者滿意程度，該評分包括服務(wù)內(nèi)容、工作態(tài)度和工作積極性等維度，滿分分別為40分、30分和30分，評分越高，滿意度越高，該量表Cronbach ’s α信度系數(shù)為0.761，信效度較高。

2 結(jié)果

2.1 不同物體表面ATP生物熒光檢測結(jié)果觀察組物體表面ATP生物熒光檢測合格率為71.43%，明顯高于對照組的51.43%(χ2=8.863,P=0.003)，見表3。

表3 不同物體表面ATP生物熒光檢測合格率〔n(%)〕

2.2 院內(nèi)感染觀察組患者院內(nèi)感染率為1.11%，明顯低于對照組的6.67% (χ2=7.432,P=0.006)，見表4。

表4 兩組患者院內(nèi)感染率比較〔n(%)〕

2.3 護理質(zhì)量評分觀察組患者護理質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者護理質(zhì)量評分比較(分,

2.4 滿意度評分觀察組患者滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者滿意度評分比較

3 討論

發(fā)熱門診具有人流量大、病毒類型多等特征，若防控不力，不僅加劇病毒傳播，造成交叉污染，產(chǎn)生超級細菌或病毒等，而且還會推動非典型肺炎、新冠肺炎等疫情傳播，嚴重干擾社會正常生產(chǎn)和生活秩序，因而發(fā)熱門診的管控模式尤為重要〔7-8〕。研究表明〔9-10〕，發(fā)熱門診以控制傳染源、阻斷傳播途徑和保護易感人群等為基礎(chǔ)原則，但限制于我國醫(yī)療資源緊張，發(fā)熱門診管理方面普遍存在就診不規(guī)范、預(yù)診制度不到位及就診流程混亂等問題，嚴重威脅患者和醫(yī)護人員生命安全。常規(guī)管控模式僅為登記體溫、禁止外來人員進入及囑咐患者遵醫(yī)囑等，針對性和有效性差，無法滿足臨床要求和應(yīng)對緊急事件〔11〕?！叭印惫芸啬Ｊ揭越档突颊咴簝?nèi)感染率為目標，由外及里控制進出門診人員；而FMEA理論可預(yù)先尋找院內(nèi)感染的影響因素，醫(yī)護人員可根據(jù)可能性、嚴重性和可測性量化院內(nèi)感染的因素，有針對性的干預(yù)，可提前預(yù)防風險的發(fā)生〔12〕。

本文結(jié)果表明，觀察組物體表面ATP生物熒光檢測合格率為71.43%，明顯高于對照組的51.43%(χ2=8.863,P=0.003)，且觀察組患者院內(nèi)感染率為1.11%，明顯低于對照組的6.67% (χ2=7.432,P=0.006)；進一步比較兩組患者護理質(zhì)量和滿意度，觀察組患者護理質(zhì)量評分和護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，提示“三圈層”管控模式聯(lián)合FMEA理論可有效控制物體表面病原菌微生物，降低院內(nèi)感染率，并提高患者護理質(zhì)量和滿意度。分析認為，發(fā)熱門診是流感、肺炎傳播的第一道防線，在就診流程、人員配置和管控、消毒衛(wèi)生及個人防護等方面尤為重要。以醫(yī)院圍墻為第一圈層、篩查發(fā)熱患者為第二圈層及限制發(fā)熱四處流動、降低易感人群二次感染為第三圈層，逐層分區(qū)分類，預(yù)防患者間交叉感染，同時防止發(fā)熱門診患者傳播疾病給正常人，如醫(yī)院安保人員、醫(yī)護人員等，切實控制傳染源、保護易感群體，降低院內(nèi)感染發(fā)生率〔13〕。FMEA理論發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)感染主要與醫(yī)療區(qū)域界限不清晰、床間距不合理、手消毒設(shè)施配置不齊全等布局，空氣不合格、未少報感染例數(shù)及物體表面和手消毒不合格等監(jiān)測方面，定期維護空氣消毒設(shè)備、空氣消毒頻次和物體表面消毒工具混合使用等環(huán)境問題及醫(yī)護人員護理知識不扎實、感染患者與未感染者密切接觸、探視或照顧者防護措施不到位等人員方面，醫(yī)護人員可根據(jù)上述諸因素重點排查和關(guān)注，從根源降低院內(nèi)感染發(fā)生率〔14-15〕。

綜上所述，“三圈層”管控模式聯(lián)合FMEA理論應(yīng)用于發(fā)熱門診，可有效提高門診物體表面ATP生物熒光檢測合格率，降低院內(nèi)感染，提高患者護理質(zhì)量和滿意度，值得臨床進一步研究并推廣。