歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)及真菌研究組教育與研究共同體(MSGERC)關(guān)于侵襲性真菌病定義共識(shí)的修訂及更新

歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）及真菌研究組教育與研究共同體（MSGERC）2008年修訂了侵襲性真菌病（invasive fungal diseases）定義，使癌癥患者、接受同種異體干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植患者合并侵襲性真菌病的研究結(jié)果可以相互比較。管理機(jī)構(gòu)也采用該定義評(píng)估抗真菌藥，評(píng)估診斷試驗(yàn)及進(jìn)行流行病學(xué)研究。需要指出的是，制訂這些定義的目的是為了實(shí)現(xiàn)上述這些目標(biāo)，而非指導(dǎo)患者診治。

2008年的修訂版存在以下不足：①定義不適用于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）或者兒科的侵襲性真菌病患者；②缺乏半乳甘露聚糖（GM）的正常參考值；③（1,3）-β-D葡聚糖（BDG）的診斷價(jià)值有待商榷。同時(shí)，像以聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）為基礎(chǔ)的核酸擴(kuò)增方法也因標(biāo)準(zhǔn)化缺乏，可靠性不足被舍棄，有關(guān)隱球菌病、地方性真菌病的定義尚需闡明，而肺孢菌病則尚無(wú)定義。

制訂過(guò)程

依據(jù)專(zhuān)業(yè)不同，定義更新工作分為10個(gè)特定的項(xiàng)目主題小組，負(fù)責(zé)制訂各自項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

修訂及更新

特殊人群

兒科和ICU患者為特殊人群。但是，第10組（ICU患者侵襲性真菌病的定義）除“確診侵襲性真菌病”以外，無(wú)法給出能和現(xiàn)有定義有相似質(zhì)量的建議（表1），因此將分開(kāi)制訂。

表1 確診（proven）侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)

兒科：第1組

年齡小于18歲患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)可與成人截然不同，有必要建立兒科專(zhuān)用的侵襲性真菌病定義。最重要的是，新生兒侵襲性念珠菌?。╥nvasive candidiasis）的發(fā)生率高于其他年齡段。根據(jù)胎齡和出生體重，早產(chǎn)程度是新生兒患新生兒侵襲性念珠菌病唯一的危險(xiǎn)因素；血源性念珠菌腦膜腦炎可導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生癲癇、腦室內(nèi)出血和發(fā)育延遲等嚴(yán)重后果。由非白念珠菌引起的新生兒侵襲性念珠菌病中，光滑念珠菌是導(dǎo)致成人侵襲性念珠菌病最常見(jiàn)的致病菌，而近平滑念珠菌則主要出現(xiàn)在兒童和新生兒中。侵襲性真菌病的危險(xiǎn)因素包括先天性免疫缺陷，其中構(gòu)巢曲霉與慢性肉芽腫病有關(guān)，而煙曲霉則多出現(xiàn)于其他患者組中。

新生兒侵襲性念珠菌病患者的臨床表現(xiàn)通常不明顯，并且念珠菌血癥及念珠菌腦膜炎患者的腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)常為陰性。新生兒侵襲性念珠菌病的診斷需要借助靈敏度和特異度均欠佳的替代測(cè)試結(jié)果推斷，例如C反應(yīng)蛋白升高或血小板減少，這兩項(xiàng)指標(biāo)可用于嬰兒念珠菌血癥的預(yù)測(cè)。在新生兒中，尿培養(yǎng)陽(yáng)性與血培養(yǎng)陽(yáng)性一樣，也可作為新生兒侵襲性念珠菌病的預(yù)測(cè)指標(biāo)。據(jù)報(bào)道，在兒童患者中，影像學(xué)表現(xiàn)的特異性低于成人。確診侵襲性肺曲霉?。╥nvasive pulmonary aspergillosis）的兒童患者，其胸部CT表現(xiàn)通常為非特異性，與成人中典型的暈輪征、新月征或空洞不同。

當(dāng)用作侵襲性曲霉病的輔助診斷工具時(shí)，GM試驗(yàn)在兒童和成人中的作用類(lèi)似，但支持非培養(yǎng)的真菌生物標(biāo)記用作新生兒和兒童侵襲性曲霉病的診斷的數(shù)據(jù)很少。同樣，支持兒科應(yīng)用BDG、念珠菌甘露聚糖抗原及抗甘露聚糖抗體生物標(biāo)志物作為輔助診斷指標(biāo)的數(shù)據(jù)也很少。最新數(shù)據(jù)支持檢測(cè)腦脊液中BDG含量，以診斷和監(jiān)測(cè)兒童念珠菌腦膜腦炎的療效，但使用PCR及T2 Candida來(lái)診斷念珠菌性腦膜腦炎的數(shù)據(jù)卻很少。

檢驗(yàn)和影像學(xué)表現(xiàn)

之前的定義中，間接檢測(cè)用于診斷侵襲性真菌病必須已完成標(biāo)準(zhǔn)化和驗(yàn)證，而商業(yè)檢測(cè)用于診斷侵襲性真菌病必須提供判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，GM抗原和BDG檢測(cè)（G試驗(yàn)）可用于臨床，真菌核酸檢測(cè)不能。當(dāng)沒(méi)有公認(rèn)的閾值時(shí)，可采用制造商建議的參考值。由此，使用GM指標(biāo)診斷侵襲性曲霉病大幅度增多，G試驗(yàn)也廣泛應(yīng)用于患者的診治中。曲霉PCR經(jīng)國(guó)際人類(lèi)和動(dòng)物真菌學(xué)工作組（FPCRI）嚴(yán)格驗(yàn)證后，在制定標(biāo)準(zhǔn)方面取得了重大進(jìn)展。

影像學(xué)表現(xiàn)：第2組

越來(lái)越多的證據(jù)表明，侵襲性曲霉病的影像學(xué)表現(xiàn)較之前所認(rèn)知的更為多樣。新型成像技術(shù)的靈敏度不斷提高，最新數(shù)據(jù)顯示，在成人侵襲性肺曲霉病和肺毛霉?。╬ulmonary mucormycosis）診斷中，高分辨率CT掃描（HRCT）比胸片更靈敏，比MRI可及性更優(yōu)，比PET經(jīng)驗(yàn)性更充分。在侵襲性肺曲霉病患者中，結(jié)節(jié)或浸潤(rùn)并伴有暈輪征等影像學(xué)表現(xiàn)有助于中性粒細(xì)胞減少癥患者診斷侵襲性肺曲霉病，空氣新月征具有遲發(fā)性和非特異性。在非中性粒細(xì)胞減少癥患者中，多發(fā)肺結(jié)節(jié)，且包括支氣管肺炎、實(shí)變、空洞、胸腔積液、磨玻璃樣變、樹(shù)芽征、肺不張等各種非特異性影像學(xué)表現(xiàn)均可見(jiàn)。肺毛霉病中，肺實(shí)變最常見(jiàn)，其次是腫塊、結(jié)節(jié)和空洞。多發(fā)結(jié)節(jié)（＞10個(gè)）和胸腔積液在肺毛霉病中似乎比在侵襲性肺曲霉病中更常見(jiàn)，反向暈輪征在肺毛霉病中更具特異性。

曲霉GM試驗(yàn)：第3組

該小組評(píng)估了曲霉GM試驗(yàn)在成人及兒童和特定患者群體的作用，并評(píng)估了上述指標(biāo)在不同臨床標(biāo)本中的實(shí)用性和有效性。我們依據(jù)不同標(biāo)本設(shè)定相應(yīng)曲霉GM的閾值（表2）。制造商的GM試驗(yàn)正常參考值（Platel Aspergillus，Bio-Rad，CA）僅適用于血清和支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本，我們的結(jié)果是血漿和腦脊液中的GM檢測(cè)陽(yáng)性也可支持診斷侵襲性曲霉病。曾經(jīng)使用抗真菌藥會(huì)降低GM指標(biāo)的靈敏度，降低其實(shí)用性。因此，當(dāng)接受抗真菌藥治療的患者血漿或血清GM試驗(yàn)陰性時(shí)，需警惕。目前關(guān)于成人及兒童GM試驗(yàn)閾值相近這一點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)。

表2 擬診（probable）侵襲性肺曲霉病

G試驗(yàn)和T2Candida試驗(yàn)：第4組

該小組認(rèn)為，當(dāng)遇到患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤（伴或不伴中性粒細(xì)胞減少），造血干細(xì)胞移植所致中性粒細(xì)胞減少，ICU中新生兒侵襲性念珠菌病風(fēng)險(xiǎn)較高（＞10%）的患者，如胃腸外科手術(shù)后反復(fù)吻合口瘺、上消化道穿孔、壞死性胰腺炎患者懷疑伴有感染等這些臨床情況時(shí)，G試驗(yàn)適用于擬診侵襲性真菌病。推薦使用Fungitell試驗(yàn)（美國(guó)Associa tes of Cape Cod，ACC公司）界定的單一閾值（＞80 ng/L）診斷侵襲性真菌病。多次試驗(yàn)陽(yáng)性以及結(jié)果顯著超過(guò)陽(yáng)性閾值，診斷真菌感染的機(jī)會(huì)越大。但不同患者人群計(jì)算出的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值可能存在差異，此時(shí)建議使用單個(gè)閾值來(lái)進(jìn)行判斷。該小組不支持將血清BDG這一指標(biāo)用作患者入選臨床試驗(yàn)或診斷侵襲性曲霉病或新生兒侵襲性念珠菌病，因?yàn)镚試驗(yàn)檢測(cè)不具特異性。同時(shí)他們認(rèn)為G試驗(yàn)僅適用于血清樣本，盡管腦脊液樣本也進(jìn)行G試驗(yàn)檢測(cè)，并有成功支持診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲性真菌病的病例。

美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)T2 Candida診斷板條用于檢測(cè)全血標(biāo)本中常見(jiàn)念珠菌。雖然此檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值很高，但與所有此類(lèi)檢測(cè)一樣，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可變性大，且高低取決于特定患者人群的疾病患病率。如在膿毒癥、休克或入住ICU時(shí)間超過(guò)3～7 d的患者中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為62%，而接受骨髓移植患者、中性粒細(xì)胞減少但未接受任何抗真菌預(yù)防治療的白血病患者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值則高達(dá)92%。該檢測(cè)技術(shù)已在部分臨床試驗(yàn)中用作診斷念珠菌血癥的真菌學(xué)證據(jù)。

曲霉PCR檢測(cè)：第5組

該小組支持成人血清、血漿、全血和支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本行曲霉PCR。在血液系統(tǒng)惡性腫瘤及造血干細(xì)胞移植成人患者中，曲霉PCR數(shù)據(jù)評(píng)估做的最為完善。通過(guò)檢測(cè)血液和支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本，PCR可用于篩選和確診曲霉感染。

目前商業(yè)化的PCR檢測(cè)方法較少，大多數(shù)研究人員使用內(nèi)部方法，但性能并不比GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)差。此外，商業(yè)PCR檢測(cè)方法從方法學(xué)角度來(lái)講，是一種可自行提升性能的標(biāo)準(zhǔn)化方法，且能精確到屬、種，這一性能是PCR所特有的。同時(shí)，PCR技術(shù)還能從臨床標(biāo)本中識(shí)別與三唑類(lèi)藥物耐藥相關(guān)的某些突變。

組織學(xué)診斷：第6組

組織學(xué)診斷通過(guò)在石蠟包埋、甲醛固定的組織內(nèi)觀察到真菌的成分從而確診真菌病，但無(wú)法知道具體的真菌菌種。為此，推薦在組織病理學(xué)觀察到真菌成分時(shí)使用PCR擴(kuò)增真菌DNA與DNA測(cè)序相結(jié)合的方法，能鑒定到真菌屬甚至種。由于所使用的技術(shù)需嚴(yán)格質(zhì)控，所以只有能從甲醛固定的組織中提取DNA并有良好記錄的實(shí)驗(yàn)室才能進(jìn)行上述檢測(cè)。同時(shí)PCR檢測(cè)出的真菌還應(yīng)與對(duì)應(yīng)的組織病理學(xué)特點(diǎn)相一致。

其他疾病

肺孢菌?。旱?組

耶氏肺孢菌肺炎定義更新僅針對(duì)非人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染患者。因具有更多局灶性肺部受累，不易被識(shí)別，傳統(tǒng)組織學(xué)和顯微鏡診斷檢測(cè)靈敏度低等特點(diǎn)，使得這些患者耶氏肺孢菌肺炎的診斷更加困難。因此，全面定義耶氏肺孢菌肺炎高危風(fēng)險(xiǎn)患者的宿主因素十分重要。該小組選取了一批患者，滿足在過(guò)去60 d內(nèi)至少接受治療劑量的類(lèi)固醇激素持續(xù)治療2周；接受抗腫瘤藥、抗炎藥或免疫抑制治療；以及因醫(yī)學(xué)原因所致CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低這些臨床要求，包括但不局限于原發(fā)性免疫缺陷患者、血液惡性腫瘤患者、實(shí)體器官移植和同種異體造血干細(xì)胞移植患者。該人群的臨床標(biāo)準(zhǔn)是非特異性的，包括咳嗽、呼吸困難和低氧血癥，影像學(xué)異常包括雙肺磨玻

璃樣變，及少見(jiàn)的實(shí)變、小結(jié)節(jié)、單側(cè)浸潤(rùn)，胸腔積液及囊性病變。支氣管肺泡灌洗液、痰液或口腔沖洗液標(biāo)本中實(shí)時(shí)熒光定量PCR擴(kuò)增肺孢菌DNA，較定性PCR更有價(jià)值，有助于擬診該病，但陽(yáng)性閾值仍需進(jìn)一步研究。同樣的，若排除了其他侵襲性真菌病，2次及以上血清BDG水平高于80 ng/L，亦有助于擬診該病。

隱球菌?。旱?組

隨著對(duì)隱球菌病自然史和宿主因素的了解不斷深入，有必要更新該疾病定義。原有確診及擬診隱球菌病的定義仍有效，但本研究也發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)宿主的隱球菌感染，一般臨床癥狀少且僅有血清隱球菌抗原試驗(yàn)陽(yáng)性（無(wú)癥狀隱球菌抗原血癥）。這種情況可能比有癥狀的疾病更常見(jiàn)，如果不治療，此類(lèi)患者很有可能發(fā)展為有癥狀的隱球菌病。因此，這一描述也被納入當(dāng)前定義中。目前，已不用“播散性隱球菌病”這一概念，由“肺部”“中樞神經(jīng)系統(tǒng)”及“肺外”三類(lèi)隱球菌病的描述取而代之。因?yàn)閷?duì)“定植”這種狀態(tài)及其自然史仍知之甚少，定義中也不再包括“定植”這一概念。

因?yàn)樾滦碗[球菌和格特隱球菌感染的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸及對(duì)抗真菌治療效果有所不同，有必要將隱球菌鑒定到種?，F(xiàn)推薦使用CGB瓊脂顯色法或基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜法進(jìn)行鑒定。而與HIV相關(guān)的隱球菌病的臨床轉(zhuǎn)歸相似，因此鑒定無(wú)需鑒定到種。

地方性真菌病：第9組

地方性真菌病是由環(huán)境真菌引起的，通常受地理位置限制，在免疫正常和免疫力低下的宿主中均可致病。病原體包括莢膜組織胞漿菌、芽生菌復(fù)合體、球孢子菌、副球孢子菌、孢子絲菌、馬爾尼菲籃狀菌、Emergomyces復(fù)合體等。擬診地方性真菌病定義為：存在真菌環(huán)境暴露，并有相應(yīng)的臨床癥狀，任何體液中組織胞漿菌或芽生菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性，或血清或腦脊液中球孢子菌抗體陽(yáng)性，通常真菌感染的培養(yǎng)和組織病理學(xué)證據(jù)不足。目前尚無(wú)批準(zhǔn)用于檢測(cè)馬爾尼菲籃狀菌、申克孢子絲菌、巴西副球孢子菌的血清學(xué)檢測(cè)試劑。有上述真菌暴露史則被定義為有流行病學(xué)史陽(yáng)性，不管是有流行地區(qū)旅行史還是曾接觸流行地區(qū)的土壤或植物等污染物。

確診（proven）侵襲性真菌病

確診侵襲性真菌病的定義修正見(jiàn)表1。

擬診（probable）侵襲性真菌病

擬診侵襲性真菌病的定義修正見(jiàn)表2、表3。例如，宿主因素?cái)U(kuò)大至遺傳性嚴(yán)重免疫缺陷和低CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。影像學(xué)特征擴(kuò)大至楔形和節(jié)段性或肺葉實(shí)變以及反暈輪征，提示下呼吸道霉菌病。修正GM閾值替代制造商所制定的閾值。曲霉PCR檢測(cè)被作為診斷手段之一，且非HIV感染相關(guān)的肺孢菌病現(xiàn)增加了真菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

表3 其他擬診（probable）侵襲性疾病

疑似（possible）侵襲性真菌病

疑似侵襲性真菌病的定義修正過(guò)程較前兩類(lèi)而言更為艱難。宿主因素和風(fēng)險(xiǎn)因素的區(qū)別很難區(qū)分。和以前一樣，宿主因素定義為明確對(duì)侵襲性真菌病易感，而不僅是易患風(fēng)險(xiǎn)高。例如，手術(shù)或疾病損傷了腸壁完整性，這可能會(huì)增加患念珠菌病的風(fēng)險(xiǎn)，但還不足以將此作為宿主因素。又如樹(shù)芽征、間質(zhì)異常等肺部異常已從侵襲性真菌病臨床特征中排除，因?yàn)檫@些并非侵襲性真菌病的特異性病理特征。

一般要點(diǎn)

整個(gè)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)需要從影響臨床實(shí)踐的因素中區(qū)分出臨床研究所需的侵襲性真菌病的定義。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)如血清、血漿、全血或相關(guān)體液中的生物學(xué)標(biāo)志物提示有真菌存在，但沒(méi)有充足證據(jù)滿足侵襲性真菌病的定義共識(shí)時(shí)，許多人會(huì)讓有罹患侵襲性真菌病風(fēng)險(xiǎn)患者使用抗真菌藥。鑒于越來(lái)越多地使用如單克隆抗體等藥物來(lái)治療多種疾病，我們對(duì)宿主因素的定義可能引起爭(zhēng)議。

其他有爭(zhēng)議的問(wèn)題包括如何區(qū)分真菌相關(guān)檢查在篩查和確認(rèn)診斷中的性能，使用抗真菌藥對(duì)影像學(xué)和診斷試驗(yàn)的影響，以及監(jiān)測(cè)治療結(jié)果的生物標(biāo)志物的使用。評(píng)估每項(xiàng)測(cè)試證據(jù)的可靠性仍需進(jìn)一步研究。最終達(dá)成共識(shí)，一項(xiàng)檢測(cè)用于診斷的相對(duì)有效性，不論單獨(dú)或是聯(lián)合其他診斷試驗(yàn)，仍需進(jìn)一步評(píng)估。

結(jié)論

綜上，修正的定義代表了基于最佳證據(jù)得出的專(zhuān)家共識(shí)，不可否認(rèn)這些定義仍有局限性，但依據(jù)宿主因素，臨床特征和真菌學(xué)證據(jù)等在特定人群中定義侵襲性真菌病在臨床試驗(yàn)、流行病學(xué)研究以及診斷試驗(yàn)是有價(jià)值的。