集束化護(hù)理干預(yù)在老年脊柱術(shù)后譫妄預(yù)防和管理中的應(yīng)用

楊曉悅 張瑜 陳紅梅

譫妄(delirium）是一種以意識障礙、行為無章、認(rèn)知記憶障礙為主要表現(xiàn)的急性腦綜合征，發(fā)病機(jī)制尚未明確,其在老年手術(shù)患者中最為多見，發(fā)生率高達(dá)5%~61%[1]，會延長住院時間，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)和疾病預(yù)后，甚至增加病死率[2]。我國2016年頒布的《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》[3]中提到，對老年手術(shù)患者譫妄的重點(diǎn)在于預(yù)防誘因和高危因素，進(jìn)行多學(xué)科非藥物干預(yù)。集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，將已被證實(shí)有效的、科學(xué)的治療與護(hù)理策略有機(jī)結(jié)合，合理運(yùn)用于臨床，實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的目的[4]。本研究旨在探討集束化護(hù)理干預(yù)在老年脊柱術(shù)后譫妄預(yù)防和管理中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書的前提下，以醫(yī)院2018年6月—2019年12月骨科收治的120例老年脊柱骨折患者為研究對象，納入條件：行手術(shù)治療的患者；術(shù)后恢復(fù)期生命體征平穩(wěn)，可配合護(hù)理措施的實(shí)施。排除條件：預(yù)計患者生命存在倒計時≤24 h或生命體征不平穩(wěn)；存在精神系統(tǒng)疾??；合并重要臟器器質(zhì)性損傷；中途退出的病例。按照組間基線資料匹配原則均分為對照組和觀察組，對照組中男32例，女28例；年齡63~75歲，平均66.73±5.26歲。觀察組中男34例，女26例；年齡64~76歲，平均66.53±5.37歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組患者基本資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 住院期間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)：入院時對患者和家屬進(jìn)行入院宣教，講解醫(yī)院探視制度和病區(qū)環(huán)境；術(shù)前協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查和飲食、腸道、皮膚準(zhǔn)備；心理疏導(dǎo)，樹立戰(zhàn)勝疾病信心；術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，定時評估疼痛情況；遵醫(yī)囑用藥，預(yù)防切口感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者行康復(fù)鍛煉；飲食指導(dǎo);出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 觀察組實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)措施。實(shí)施過程如下：

（1）成立專項(xiàng)集束化護(hù)理小組：組建由2名骨科醫(yī)生、3名骨科?？谱o(hù)士、1名麻醉醫(yī)生構(gòu)成的集束化管理小組。在查閱大量文獻(xiàn)，尤其是2016年頒布的《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》的基礎(chǔ)上，基于科室護(hù)理常規(guī)，結(jié)合臨床護(hù)理工作實(shí)際，制定科學(xué)的護(hù)理實(shí)施計劃，并組織所有醫(yī)護(hù)人員參與流程培訓(xùn)，培訓(xùn)后統(tǒng)一考核。

（2）護(hù)理干預(yù)方案：包括術(shù)前全面評估、術(shù)后早期感官刺激和活動指導(dǎo)、圍術(shù)期補(bǔ)液和營養(yǎng)補(bǔ)充、圍術(shù)期睡眠指導(dǎo)、術(shù)后疼痛管理、減少留置導(dǎo)尿等。

（3）實(shí)施護(hù)理措施：①術(shù)前全面評估。老年脊柱手術(shù)患者由于自身機(jī)體代謝差，面對手術(shù)創(chuàng)傷時，生理和心理應(yīng)激會遠(yuǎn)高于其他群體患者[4]，為此，術(shù)前給予神經(jīng)功能和認(rèn)知損害、感覺障礙、營養(yǎng)不良、高齡、合并基礎(chǔ)疾病、圍術(shù)期營養(yǎng)狀況、日常用藥（神經(jīng)類藥物）等的專科評估。②術(shù)后早期感官刺激和活動指導(dǎo)。術(shù)后預(yù)防譫妄時，根據(jù)患者神經(jīng)意識狀況進(jìn)行感覺刺激，通過使用鬧鐘、播放輕音樂、家屬對患者喚醒和肢體接觸，緩解患者術(shù)后早期的感覺障礙；術(shù)后早期進(jìn)行肢體活動鍛煉，由被動鍛煉逐漸過度到主動鍛煉，如肢體肌肉神經(jīng)電刺激、四肢按摩、呼吸鍛煉、物理療法和早期床上活動、病室活動等，以促進(jìn)患者康復(fù)，減少譫妄發(fā)生[5]。③圍術(shù)期補(bǔ)液和營養(yǎng)補(bǔ)充。患者由于術(shù)前禁食和術(shù)中失血，導(dǎo)致腦血流量減少，術(shù)后容易發(fā)生譫妄和其他并發(fā)癥；遵醫(yī)囑補(bǔ)液，防止脫水，保持電解質(zhì)和酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；術(shù)后鼓勵患者多飲水，保證出入量平衡。老年患者機(jī)體狀況不良，尤其是營養(yǎng)狀況較差，會導(dǎo)致免疫力下降，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，延長術(shù)后恢復(fù)時間，圍術(shù)期應(yīng)及時為患者調(diào)整飲食，保證營養(yǎng)充足，膳食均衡，預(yù)防便秘發(fā)生；對于進(jìn)食狀況不佳的患者，可通過靜脈輸注營養(yǎng)液進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充[6]。④圍術(shù)期睡眠指導(dǎo)。老年患者受自身基礎(chǔ)疾病、醫(yī)院內(nèi)特殊醫(yī)療環(huán)境以及手術(shù)引發(fā)的不良心理問題的影響，圍術(shù)期容易出現(xiàn)焦慮、失眠，術(shù)后易發(fā)生注意力渙散、意識障礙和譫妄等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)做好患者圍術(shù)期睡眠指導(dǎo)，對于無法適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境的患者，可調(diào)節(jié)夜間照明亮度，降低醫(yī)療設(shè)備聲音；減少病室人員流動及噪聲；戴耳塞和面罩；睡前可飲牛奶、聽輕音樂，以促進(jìn)入睡[7]。⑤術(shù)后疼痛管理。術(shù)后疼痛是大多數(shù)手術(shù)患者共有的臨床癥狀，對患者造成的不良身心影響容易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)該高度重視，采用多模式鎮(zhèn)痛，包括定時評估疼痛，加強(qiáng)對疼痛教育;優(yōu)化病室環(huán)境，合理安置體位，提高舒適度；使用自控鎮(zhèn)痛泵、冰袋冰敷和肌肉按摩等物理療法止痛；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松訓(xùn)練，盡量選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物等[8]。⑥減少留置導(dǎo)尿。老年患者留置導(dǎo)尿時，應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，避免發(fā)生泌尿系感染；縮短和減少留置導(dǎo)尿時間和插管次數(shù)，盡早拔出尿管，督促患者自行排尿;術(shù)后鼓勵患者多飲水，預(yù)防感染[9]，以降低譫妄發(fā)生概率。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率及術(shù)后住院時間。

（2）睡眠質(zhì)量：采用匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表包括安眠藥物、睡眠效率、睡眠障礙等共計7個維度，總分為21分，評分越高，提示患者睡眠質(zhì)量越差[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率和住院時間比較

觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后住院時間明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率和住院時間比較

2.2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者睡眠質(zhì)量均較差，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組睡眠質(zhì)量評分明顯低于對照組，睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

美國老年醫(yī)學(xué)會發(fā)布的防治老年患者術(shù)后譫妄臨床指南[10]中提到，根據(jù)觀察到的個人需求和護(hù)理情況制訂個體化、多方式預(yù)防干預(yù)方案，能夠有效預(yù)防譫妄的發(fā)生，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)還應(yīng)該對老年手術(shù)患者進(jìn)行多學(xué)科個性化護(hù)理干預(yù)，包括醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、心理、康復(fù)等，運(yùn)用多種干預(yù)手段消除患者譫妄危險因素，對患者進(jìn)行全程護(hù)理管理，以降低譫妄發(fā)生風(fēng)險。對存在譫妄高危風(fēng)險的老年手術(shù)患者，手術(shù)前，護(hù)理人員向患者和家屬解釋譫妄的概念、臨床表現(xiàn)、危險因素、發(fā)生后對疾病恢復(fù)的危害性，預(yù)防譫妄的護(hù)理干預(yù)方式，減輕患者恐懼，提高患者對該并發(fā)癥的認(rèn)知和自我預(yù)防能力，避免譫妄的發(fā)生[11]。譫妄在老年患者中的發(fā)生率較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對高?；颊呷后w和高危疾病相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正規(guī)、持續(xù)的教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括譫妄的流行病學(xué)、譫妄的高危因素、臨床中使用的各種譫妄評估工具，譫妄的預(yù)防措施、治療和護(hù)理方法等，依據(jù)臨床實(shí)際情況對培訓(xùn)的內(nèi)容和頻率進(jìn)行合理調(diào)整[12]。

本次研究探討了集束化護(hù)理干預(yù)在老年脊柱術(shù)后譫妄預(yù)防和管理中的應(yīng)用，取得明顯效果。

觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后住院時間明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，觀察組睡眠質(zhì)量評分明顯低于對照組（P<0.05）。提示，對老年脊柱術(shù)后患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，能有效降低譫妄發(fā)生風(fēng)險，改善患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量。這是因?yàn)椋g(shù)前對老年患者進(jìn)行全面評估，尤其是對具有譫妄高危因素的患者針對風(fēng)險因素進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)。在術(shù)后對患者進(jìn)行早期感官刺激和活動指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬與患者積極溝通和接觸，盡早喚醒患者的感知覺，恢復(fù)機(jī)體神經(jīng)肌肉活性，預(yù)防譫妄發(fā)生。圍術(shù)期加強(qiáng)液體補(bǔ)充和營養(yǎng)指導(dǎo)，保證患者體液平衡，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)，改善患者機(jī)體免疫力。通過圍術(shù)期多種方式，促進(jìn)和改善老年脊柱患者睡眠質(zhì)量，維持患者正常睡眠周期，保證患者精神狀況良好，精力充足，減少手術(shù)對精神和神經(jīng)的刺激，降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險，改善了患者的睡眠質(zhì)量。值得注意的是，對于老年脊柱術(shù)后患者加強(qiáng)疼痛管理，加強(qiáng)疼痛評估，通過多種模式、多學(xué)科和多方面對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理，尤其注意對患者進(jìn)行非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)，減少鎮(zhèn)痛藥物對患者精神狀況恢復(fù)的副作用[13]。盡早拔出留置尿管，積極預(yù)防和治療尿路感染[14]。加強(qiáng)對患者和家屬的疾病知識教育，讓其充分了解認(rèn)識術(shù)后譫妄這一并發(fā)癥，提高其識別、預(yù)防和自我護(hù)理能力。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)干預(yù)應(yīng)用于老年術(shù)后譫妄的預(yù)防和管理中，可降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險，縮短患者住院時間，明顯改善睡眠質(zhì)量，提升護(hù)理質(zhì)量。