急性顱內(nèi)前循環(huán)腦梗死病人機械取栓后應(yīng)用補陽還五湯治療的療效觀察

孫 鵬，魏原勇，翟秀文，王培明

急性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，是由于人體氣血逆亂，風(fēng)、火、痰、瘀上擾，導(dǎo)致腦脈痹阻，臨床以猝然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主癥的一種疾病。目前已成為危害人類健康的第一大疾病，有較高的致死率及致殘率。目前治療手段包括動靜脈溶栓、機械取栓、血管成形術(shù)以及幾種方法的聯(lián)合應(yīng)用。治療目的是盡早去除血栓、恢復(fù)腦灌注，促進病人神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率及死亡率。隨著國家對中醫(yī)藥事業(yè)支持力度加大，通過中西醫(yī)結(jié)合治療提升急性腦梗死預(yù)后受到了臨床醫(yī)師的關(guān)注。無論是缺血性中風(fēng)還是出血性中風(fēng)，瘀血為其基本的病理基礎(chǔ)，血瘀證為其基本的證候要素，氣虛是致病根本。氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)阻絡(luò)是主要病機[1-2]。臨床辨治首選益氣活血、化瘀祛痰通絡(luò)之方劑。近年來，我院在急性顱內(nèi)前循環(huán)腦梗死病人機械取栓后使用具有益氣活血、通脈祛瘀功效的補陽還五湯加減治療，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年12月我院收治的 50 例急性顱內(nèi)前循環(huán)腦梗死病人，將其中機械取栓加常規(guī)治療病人25例設(shè)為對照組，男13例，女12例；年齡46～68(58.0±4.0)歲；發(fā)病至治療間隔時間1.0～5.0(2.4±0.2)h 。將在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補陽還五湯治療的25例病人設(shè)為觀察組，男15例，女10例；年齡47～67(56.3±3.4)歲；發(fā)病至治療間隔時間1.0～4.5(2.2±0.3)h 。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>1.05)。

1.2 中風(fēng)病氣虛血瘀型辨證標準 猝然昏仆，半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，言語謇澀或不語，偏身麻木伴有少氣懶言，聲音低微，呼吸氣短，神疲乏力，自汗活動后加重，舌淡白，脈細澀。

1.3 納入標準 影像檢查提示前循環(huán)急性大血管閉塞；符合中醫(yī)中風(fēng)病氣虛血瘀型辨證標準；年齡>18歲；發(fā)病時間在6 h內(nèi)；CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血；病人家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 出血性腦血管病，活動性出血或有明顯出血傾向者；6個月內(nèi)有嚴重腦梗死或顱腦、脊柱手術(shù)史；嚴重心、肝、腎功能不全；難以控制的嚴重高血壓[血壓>180/100(1 mmHg=0.133 kPa)]；有明確的對比劑過敏史；妊娠期女性[3]。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)對病人立即進行靜脈溶栓，然后橋接機械取栓治療。用Seldinger改良法穿刺股動脈，5F造影管造影明確閉塞血管。用6F 90 cm長鞘管通過股動脈建立基礎(chǔ)通路，選5FNavien導(dǎo)引導(dǎo)管Trexcess 0.014 微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將微導(dǎo)管穿過血栓到達閉塞遠端位置，5FNavien導(dǎo)引導(dǎo)管置于血栓近端。微導(dǎo)管造影證實遠端血管通暢。根據(jù)血管直徑，通過微導(dǎo)管將 Solitaire AB 支架(4 mm×20 mm 或 6 mm×20 mm)送入，放置于血栓部位后緩慢釋放支架，支架放置5 min，用50 mL注射器負壓抽吸下Solitaire AB型支架收回連同微導(dǎo)管回撤入血栓近端Navien中間導(dǎo)管內(nèi)，后一起回撤出體外。取栓次數(shù)一般不超過3次。術(shù)后為明確是否有再灌注出血，或術(shù)中操作導(dǎo)絲或?qū)Ч苤卵軗p傷出血可能，立即行頭顱CT檢查。術(shù)后予以抗血小板聚集(根據(jù)情況選擇單抗或雙抗治療)、降血脂(穩(wěn)定斑塊、促進血管內(nèi)膜修復(fù))、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。治療3周后觀察療效。

1.5.2 治療組 機械取栓術(shù)后在西藥常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加服補陽還五湯加減治療，組方：黃芪 30 g，川芎 15 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，天麻10 g，天南星 9 g，當(dāng)歸 10 g，地龍 10 g，赤芍 10 g。水煎服，每日 1 劑，分2次服用。痰多者，加膽南星 10 g、川貝母10 g、竹瀝10 g；肢體偏癱嚴重者，加桑枝10 g、路路通10 g、雞血藤15 g；言語障礙者，加石菖蒲10 g、遠志10 g；小便失禁者，加桑螵蛸6 g、五味子6 g；大便困難者加大黃6 g、厚樸10 g、枳實10 g。治療3周后觀察療效。

1.6 觀察指標 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評價病人神經(jīng)功能缺損程度；采用日常生活活動能力量表(ADL)評分評價病人日常生活活動能力。觀察兩組治療前后NIHSS和ADL評分變化。

1.7 療效評定標準 參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺失程度評分標準(1995)》[4]判定臨床療效。臨床治愈：治療后病人NIHSS 評分較治療前下降90%以上，病殘分級為0級；顯效：治療后病人NIHSS評分較治療前下降46%～89%，病殘分級 1～3 級；有效：治療后病人 NIHSS 評分較治療前下降18%～45%；無效：未達上述標準。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS、ADL評分比較 兩組治療前NIHSS、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后NIHSS評分較治療前明顯降低，ADL評分較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS、ADL評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

3 討 論

腦卒中已成為我國城鄉(xiāng)居民的第一位致殘和死亡的原因。腦卒中具有高致死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，嚴重威脅人民生命和健康，同時給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。缺血性腦卒中占全部腦卒中的70%。急性腦梗死發(fā)生多考慮由于小血管閉塞、大動脈粥樣硬化、心源性栓塞引起，其造成局部大腦功能區(qū)域的血管瞬間被堵塞，導(dǎo)致其遠端腦組織發(fā)生缺血、壞死，引起神經(jīng)功能缺損癥狀或體征[5]。腦血管一旦閉塞后會發(fā)生一系列變化，包括血流的重新分布，細胞的代謝紊亂，血腦屏障破壞、血管通透性的增加，缺血區(qū)周邊腦水腫形成，腦水腫后再進一步壓迫周圍正常腦組織導(dǎo)致微循環(huán)障礙，血管痙攣的發(fā)生，神經(jīng)細胞缺血缺氧進一步加重，神經(jīng)功能進行性惡化。治療本病的根本在于盡快挽救大腦梗死部位周圍區(qū)域尚未達到完全梗死的半暗帶區(qū)。目前治療以抗血小板聚集、降血脂穩(wěn)定斑塊、動靜脈溶栓、機械取栓及血管成形術(shù)為主。急性大血管閉塞介入取栓時很容易將大血管血栓弄碎、弄散，造成小的血栓脫落逃逸到遠端，造成再次血管閉塞，神經(jīng)功能再次加重或無法恢復(fù)。再者神經(jīng)介入的取栓手術(shù)，短時間內(nèi)使血流再通，類似于中醫(yī)的“破血逐瘀”作用，發(fā)揮了“祛瘀”治標的作用，但臟氣虧虛之本仍存在，而且這種“破血逐瘀”方法耗氣傷血，進一步加重臟氣不足之“本虛”，療效仍不能令人滿意，仍有較高的致殘率。該病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，提出“內(nèi)虛邪中”的外因論。之后歷代醫(yī)家對中風(fēng)病機予以豐富。根據(jù)中醫(yī)理論病人多年老體弱、臟氣不足或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃受損，聚濕生痰。氣為血帥，氣虛之血行瘀滯痹阻脈絡(luò)；痰瘀互結(jié)于脈內(nèi)，形成動脈粥樣硬化或血栓。中醫(yī)基本病機為元氣虛損、痰瘀互結(jié)、閉阻腦脈[6]。因此，臨床治療應(yīng)以補氣活血化瘀、祛痰通絡(luò)為主。

清代王清任指出中風(fēng)半身不遂、偏身麻木，是由于“氣虛血瘀”所致，提出了“虧損元氣，為其本源”，創(chuàng)立了補陽還五湯治療偏癱，至今臨床仍廣泛應(yīng)用。其中黃芪有補脾胃之元氣，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通為君藥；當(dāng)歸長于活血，化瘀而不傷血為臣藥。赤芍、川芎、桃仁及紅花活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，加用天南星可通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)痰，天麻通絡(luò)止痛、息風(fēng)止痙。全方以補氣為先，佐用活血通絡(luò)、祛痰止痙藥，標本兼顧。相關(guān)研究證實，補陽還五湯可降低紅細胞比容、全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、全血還原黏度等，從而改善血液流變學(xué)[7-11]。有學(xué)者通過實驗證實補陽還五湯可延長凝血酶原時間，使血小板聚集減少，促進微血管內(nèi)血栓溶解，使缺血半暗帶區(qū)微循環(huán)血流速度加快，促進側(cè)支循環(huán)、新生毛細血管形成[8]；可增加巨噬細胞吞噬性，提高機體清除氧自由基的能力，降低脂質(zhì)過氧化損傷，修復(fù)半暗帶區(qū)細胞功能，縮小梗死范圍，減輕周圍組織炎性反應(yīng)和水腫，促進神經(jīng)再生和修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為96.0%，明顯高于對照組的72.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后NIHSS評分較治療前明顯降低，ADL評分較治療前明顯升高，且治療后觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示機械取栓后應(yīng)用補陽還五湯治療急性顱內(nèi)前循環(huán)腦梗死，可改善病人神經(jīng)缺損程度、日常生活能力，提高臨床療效。