股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定的隱性失血問題

黃海濱

福建省老年醫(yī)院 （福建福州 350000）

2000年，Sehat雖然提出了隱性失血的觀點(diǎn)，但臨床在應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定治療過程中并未重視隱性失血的危害，導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后較差［1］。為此本研究篩選我院收治的88例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行分析，比較兩種內(nèi)固定手術(shù)的治療效果，并進(jìn)一步分析不同手術(shù)方式的隱性失血問題，予以針對(duì)性解決措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年5月我院收治的88例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組32例和試驗(yàn)組56例。對(duì)照組男23例，女9例；年齡60～79歲，平均（68.5±5.5）歲；試驗(yàn)組男39例，女17例；年齡61～80歲，平均（69.2±3.7）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)；凝血功能正常，無嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，未曾長(zhǎng)期使用抗凝類藥物；實(shí)驗(yàn)階段每日補(bǔ)液量≤2 500 ml；內(nèi)固定及手法復(fù)位操作成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并惡性腫瘤；精神疾病，不能正常溝通；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥已轉(zhuǎn)至ICU；合并其他部位骨折。

1.2 方法

所有患者術(shù)前的基礎(chǔ)疾病均已得到良好控制，心、肝、腎功能均正常，術(shù)前30 min予以患者抗生素，手術(shù)器械類型統(tǒng)一，且手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

對(duì)照組采用動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定手術(shù)治療：根據(jù)患者實(shí)際情況選用腰部麻醉或全身麻醉，麻醉后取仰臥位將患者臀部抬高15°左右，取半截石位固定患肢于牽引床上，通過牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋等閉合并復(fù)位骨折部位［2］；應(yīng)用C型臂X線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，PLX7000A型）透視患者髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，確認(rèn)復(fù)位操作已達(dá)到基本要求后進(jìn)行下一步內(nèi)固定手術(shù)；由股骨近端外側(cè)切口行入路，由股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨干遠(yuǎn)端部位延伸，做15 cm左右切口后逐層切開至其表面，于大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端部位2.5 cm左右處外側(cè)皮質(zhì)中線位置按照15°前傾角及130°頸干角置入導(dǎo)針，方向?yàn)檠毓晒穷i方向，至股骨頸頭下部1 cm左右，C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位，確認(rèn)復(fù)位、導(dǎo)針及滑動(dòng)螺釘?shù)惹闆r，之后調(diào)整擴(kuò)孔鉆深度并沿導(dǎo)針置入DHS滑動(dòng)螺釘，退出導(dǎo)針后依次操作并加壓固定好，C型臂X線機(jī)透視固定裝置安裝、骨折復(fù)位情況，確認(rèn)良好后使用0.9%氯化鈉注射液沖洗切口并放置引流，關(guān)閉切口。

試驗(yàn)組PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療：麻醉方式同對(duì)照組，麻醉后患者取平臥位固定于牽引床上，復(fù)位方式同對(duì)照組，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位效果，消毒、鋪巾后取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做3～5 cm切口，鈍性分離患者臀中肌并于開口處置入克氏針，C型臂X線機(jī)透視克氏針位置正確后擴(kuò)髓置入PFNA主釘，C型臂X線機(jī)正位透視下于股骨頸中段1／3～2／3處置入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)側(cè)位透視確認(rèn)位置后置入螺旋刀片（股骨頸頭下部0.5 cm左右）并鎖死；導(dǎo)向器遠(yuǎn)端鉆孔后置入防旋鎖定釘；以0.9%氯化鈉注射液沖洗切口后擰緊PFNA主釘尾帽并放置引流管，依次縫合切口。

兩組術(shù)后處理如下：術(shù)后24 h再次應(yīng)用抗生素以有效預(yù)防術(shù)后感染；術(shù)后24 h拔除引流條，C型臂X線機(jī)透視股骨正側(cè)位，術(shù)后48 h行股四頭肌肌肉收縮訓(xùn)練，術(shù)后72 h可被動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后7 d可指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行患肢功能鍛煉，術(shù)后10～14 d根據(jù)患者恢復(fù)情況可在拐杖外力支撐下進(jìn)行零負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后45 d患者可根據(jù)骨折恢復(fù)情況自行零負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月需回院復(fù)查，視患者恢復(fù)情況決定是否可以完全負(fù)重。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

醫(yī)護(hù)人員于患者圍手術(shù)期記錄手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后不同時(shí)間隱性失血量。Gross方程計(jì)算患者隱性失血量；身體總血紅細(xì)胞丟失量＝術(shù)前血容量×［術(shù)前紅細(xì)胞壓積（Hct）－術(shù)后Hct］，術(shù)前血容量＝K1×身高（m）3＋K2×體重（kg） ＋K3，男性K1＝0.366 9、K2＝0.032 19、K3＝0.604 1，女性K1＝0.335 61、K2＝0.033 08、K3＝0.183 3；圍手術(shù)期實(shí)際失血量＝總血紅細(xì)胞丟失量／術(shù)前Hct＝隱性失血量＋顯性失血量；隱性失血量＝圍手術(shù)期實(shí)際失血量＋輸血量－顯性失血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）骨折愈合時(shí)間（周）32 79.05±6.85 17.50±2.10試驗(yàn)組56 55.05±4.50 10.50±1.52 t對(duì)照組17.751 18.037 P ＜0.001＜0.001

2.2 兩組術(shù)后隱性失血量比較

試驗(yàn)組術(shù)后24 h、48～72 h、4～7 d隱性失血量為（246.60±27.95）ml、（159.90±25.55）ml、（56.68±13.76）ml，優(yōu)于對(duì)照組的（339.95±28.75）ml、（255.85±31.49）ml、（118.98±36.60）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化問題的逐漸加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率也在不斷上升。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于骨科常見的骨質(zhì)疏松癥，早期一般應(yīng)用DHS治療，但手術(shù)創(chuàng)口大，患者失血量較多，術(shù)后恢復(fù)較差。PFNA是近年來的一種新型治療手段，手術(shù)操作方式簡(jiǎn)便，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間及患者恢復(fù)時(shí)間，且手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后患肢功能恢復(fù)較快。但需要注意的是，某些患者可能出現(xiàn)術(shù)前無貧血、術(shù)中出血量少、術(shù)后明顯貧血癥狀；由于術(shù)后隱性失血量不容易被察覺、部分患者失血量過多，成為患者術(shù)后貧血的主要原因，且長(zhǎng)期貧血可導(dǎo)致患者身體內(nèi)主要器官及頭部供血不足，誘發(fā)眾多并發(fā)癥，加之患者免疫力低下，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命，因此需綜合評(píng)估圍手術(shù)期隱性失血量。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后隱性失血量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組均存在不同程度的隱性失血，提示臨床需多關(guān)注患者隱性失血。臨床針對(duì)隱性失血的機(jī)制尚未明確，F(xiàn)oss和Kehlet［3］表示隱性失血可能來源于術(shù)后出血，如胃腸道或最初創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血，而Millar等［4］表示隱性失血與髓內(nèi)針穿透有一定關(guān)系，還有學(xué)者表示由切口壓縮導(dǎo)致圍手術(shù)期血液涌入未參與循環(huán)的部位引起血紅蛋白水平降低，游離脂肪酸、術(shù)中髓內(nèi)脂肪、骨碎片、骨水泥等進(jìn)入血液循環(huán)中形成不正常毛細(xì)血管開放導(dǎo)致［5］。同時(shí)，大部分骨折患者由于年齡較大，造血功能有很大減退，血細(xì)胞更新及代謝功能下降，加之心血管代償能力下降，降低體液及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制，當(dāng)身體損傷后血液調(diào)節(jié)系統(tǒng)、代謝機(jī)能系統(tǒng)不足，加劇了隱性失血發(fā)生的可能性［6］。

綜上所述，創(chuàng)傷較小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便的PFNA可有效減少患者術(shù)后隱性失血量，縮短患者骨折愈合時(shí)間。雖然該術(shù)式目前的臨床應(yīng)用范圍較廣，但在圍手術(shù)期還需注意隱性失血問題，及時(shí)糾正患者的貧血問題，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。