拔毒生肌膏聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足的療效觀察*

杜娟嬌，徐張杰，黃 新，李杰輝，張春霞，張 力，黃 瀟

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

糖尿病足作為糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，因具有較高的截肢率和死亡率，給患者帶來嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病足傳統(tǒng)治療手段多樣，但臨床療效不太滿意，且往往需要較長的治療時(shí)間。本研究采用拔毒生肌膏聯(lián)合負(fù)壓封閉引流的方法治療糖尿病足，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年6月～2019年12月在我院創(chuàng)面修復(fù)科住院治療的糖尿病足Wagner分級(jí)2級(jí)～4級(jí)患者共60例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為負(fù)壓封閉引流組(對(duì)照組)、拔毒生肌膏聯(lián)合負(fù)壓封閉引流組(觀察組)，各30例。對(duì)照組中，男18例，女12例；年齡52歲～74歲，平均(61.86±6.36)歲；潰瘍病程2 a～5 a，平均(4.17±0.92)a；創(chuàng)面面積9.6 cm2～15.7 cm2，平均(12.73±1.32)cm2；Wagner分級(jí)：2級(jí)17例，3級(jí)9例,4級(jí)4例。觀察組中，男23例，女7例；年齡50歲～76歲，平均(60.54±5.78)歲；潰瘍病程2 a～6 a，平均(4.92±1.05)a；創(chuàng)面面積10.5 cm2～16.2 cm2，平均(13.37±1.87)cm2；Wagner分級(jí)：2級(jí)15例，3級(jí)10例，4級(jí)5例。兩組患者一般資料比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合糖尿病和糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于Wagner分級(jí)的2級(jí)～4級(jí)[1]的患者(根據(jù)Wagner分級(jí)，0級(jí)為無潰瘍，僅為高危足，無局部感染損傷癥狀；1級(jí)為淺表潰瘍，僅累及皮膚全層但未累及皮下組織，臨床無感染、預(yù)后好；5級(jí)為累及整個(gè)足的大范圍壞疽，感染重、預(yù)后差、截肢率高；故本研究未將0級(jí)、1級(jí)及5級(jí)納入)；年齡≥18周歲；自愿參與此次研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

惡性腫瘤者；合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥者；Wagner分級(jí)不足2級(jí)或達(dá)5級(jí)者；依從性差、不愿簽署知情同意書者；妊娠期、哺乳期婦女；采用激素、免疫抑制劑治療者，或者3月內(nèi)參加過臨床試驗(yàn)的患者。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)但被誤納入者；出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)而不適合繼續(xù)參加試驗(yàn)者；受試者自覺臨床療效不理想要求退出試驗(yàn)者；依從性差，未按規(guī)定治療或私自服用可能影響療效的藥物者。

2 治療方法

2.1 全身治療

所有患者均給予相同的基礎(chǔ)處理，包括控制血糖、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。

2.2 局部治療

2.2.1 對(duì)照組

清創(chuàng)術(shù)是糖尿病足潰瘍最重要的治療措施之一，清創(chuàng)術(shù)可將慢性非愈合性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙杂檄h(huán)境以促進(jìn)生長因子釋放從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合?；甲銊?chuàng)面消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)，盡可能清除失活及壞死組織，根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)面，沿創(chuàng)面邊緣擴(kuò)創(chuàng)約2 mm，充分敞開無效腔以減壓及徹底引流。及時(shí)清創(chuàng)后，將VSD敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)修剪為與創(chuàng)面形狀大小一致，然后將修剪后的VSD敷料填充覆蓋在創(chuàng)面上，必要時(shí)可與皮膚縫合固定，擦凈創(chuàng)周皮膚，用生物半透薄膜將患足創(chuàng)面封閉，生物半透薄膜至少覆蓋3 cm以上的正常皮膚以保證密封性。通過三通管將各引流管連接成一個(gè)出口，并連接在負(fù)壓裝置，壓力控制在負(fù)200 mmHg～負(fù)400 mmHg，開啟持續(xù)負(fù)壓吸引，可見VSD敷料明顯收縮。每天觀察引流情況，視引流物的多少及VSD敷料清潔程度情況，平均5 d～7 d可更換引流裝置1次。待創(chuàng)面無引流物時(shí)，拆除引流裝置，每天給予創(chuàng)面常規(guī)換藥1次，內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋，外層予無菌干紗布、棉墊覆蓋。連續(xù)治療4周。

2.2.2 觀察組

患足清創(chuàng)及負(fù)壓吸引處理同對(duì)照組，拆除引流裝置后，每日換藥用拔毒生肌膏紗布代替凡士林紗布。拔毒生肌膏藥物組成：白芷24 g、槐枝30 g、大黃60 g、硼砂18 g、輕粉9 g、宮粉(鉛粉)21 g、白蠟15 g、板油1 000 g等。制作方法：將豬板油先煎去渣，后入大黃、白芷、槐枝等藥物，文火煎至膏狀，然后將藥渣去除，再入白蠟使其溶化，最后再入宮粉、輕粉、硼砂等充分拌勻成膏狀。將拔毒生肌膏均勻涂抹于無菌紗布即制成拔毒生肌膏紗布。同樣連續(xù)治療4周。

3 療效分析

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療4周后，比較兩組患者創(chuàng)面愈合率、細(xì)菌清除率、創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度。①創(chuàng)面愈合率：即治療前后的創(chuàng)面面積差占治療前創(chuàng)面面積的百分比。于創(chuàng)面清創(chuàng)前和治療4周后，測量創(chuàng)面面積，進(jìn)而計(jì)算出創(chuàng)面愈合率。②細(xì)菌清除率：即治療前后的菌屬數(shù)差占治療前菌屬數(shù)的百分比。于創(chuàng)面清創(chuàng)前和治療4周后，通過培養(yǎng)創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌，計(jì)算細(xì)菌清除率[2]。③創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率：即肉芽組織面積占創(chuàng)面面積的百分比。于創(chuàng)面清創(chuàng)前和治療4周后，采用厘米尺測量出肉芽組織的面積以及創(chuàng)面的面積[3～4]。④肉芽組織生長厚度：即治療前后肉芽組織厚度差。肉芽組織厚度通過顯微測微儀測定[5]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

經(jīng)過治療后，拔毒生肌膏聯(lián)合負(fù)壓封閉引流組患者的肉芽組織生長厚度、創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、細(xì)菌清除率、創(chuàng)面愈合率均明顯高于負(fù)壓封閉引流組，兩組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后創(chuàng)面的變化情況比較

4 討 論

糖尿病足潰瘍是糖尿病中嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中出現(xiàn)糖尿病足潰瘍可能性為15 %，而嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍不僅會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，更甚者需要截肢，乃至造成死亡[6]。糖尿病足潰瘍是一個(gè)慢性疾病，特別是發(fā)展到難愈創(chuàng)面時(shí)，由于治療花費(fèi)高，愈合時(shí)間長，也給社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。糖尿病性難愈創(chuàng)面的治療在傳統(tǒng)方案的基礎(chǔ)上，多結(jié)合輔助治療，如負(fù)壓吸引、局部應(yīng)用生長因子、蛆蟲生物清創(chuàng)、臭氧化學(xué)清創(chuàng)等。其中負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum sealing drainage，VSD)目前已在外科各個(gè)領(lǐng)域中廣泛開展與應(yīng)用，尤其在治療急慢性創(chuàng)面方面，取得了較為可觀的臨床療效。近年來，已逐漸成為治療糖尿病足潰瘍的有效手段。VSD技術(shù)是一種通過負(fù)壓輔助的治療技術(shù)，通過VSD敷料封閉創(chuàng)面和持續(xù)的負(fù)壓吸引，將創(chuàng)面的滲出物吸出，進(jìn)而保持潰瘍創(chuàng)面的干潔，并能將創(chuàng)面的微循環(huán)改善，以此增加局部血流量[7]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)能夠有效持續(xù)引流創(chuàng)面滲液、壞死組織和相關(guān)致病菌，從而在一定程度上能夠控制感染，并為肉芽組織的生長提供較為理想的環(huán)境[8]。同時(shí)負(fù)壓封閉引流對(duì)創(chuàng)面形成的壓力差在一定程度上能促進(jìn)各種生長因子的釋放[9]，以此促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù)。相關(guān)研究證實(shí)，VSD技術(shù)在治療糖尿病足潰瘍方面，能有效將創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，并在一定程度上將創(chuàng)面的愈合率提高[10～11]。而近年來，在治療糖尿病足潰瘍方面，有學(xué)者嘗試將傳統(tǒng)醫(yī)藥外治法與負(fù)壓封閉引流技術(shù)相結(jié)合，并取得了一定的療效[12～13]。

糖尿病足潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“潰瘍”“脫疽”范疇。傳統(tǒng)醫(yī)藥在治療潰瘍方面，獨(dú)具特色，且有一定的臨床療效，尤其是中醫(yī)藥外治法。我院已故的廣西名老中(壯)醫(yī)醫(yī)師梁錫恩教授針對(duì)潰瘍總結(jié)出一種有效外用方藥——拔毒生肌膏，與《外科正宗》的生肌玉紅膏相比，兩者組方特點(diǎn)相似，但拔毒生肌膏在選藥上更加的精簡和經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療潰瘍的良藥，亦是壯醫(yī)藥典型代表方。此方運(yùn)用祛腐生肌的原則，通過采用暴露與半暴露治療方法，從而改善創(chuàng)面的血運(yùn)，進(jìn)而創(chuàng)造條件修復(fù)創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。梁老應(yīng)用拔毒生肌膏治療潰瘍50 a余，梁老去世后，我院繼續(xù)采用拔毒生肌膏治療各種潰瘍，均獲得了較為理想的臨床效果。

壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體內(nèi)存在兩條重要道路，即龍路、火路。龍路、火路是內(nèi)封閉道路，構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)，在人體密布網(wǎng)結(jié)。人體氣(“噓”)、血(“勒”)、精、津等營養(yǎng)物質(zhì)在氣道、谷道內(nèi)化生，通過火路、龍路的輸布滋養(yǎng)臟腑骨肉。同時(shí)火路和龍路亦是邪毒內(nèi)侵的主要通路。人體發(fā)病主要是因?yàn)槭艿金稹⑿M、瘴、毒、濕等邪毒侵犯，人體三道(氣道、水道、谷道)、兩路(龍路、火路)運(yùn)行不暢、功能失調(diào)所致。壯醫(yī)治病極其重視外治，偏重祛毒。壯醫(yī)外治法是通過藥物或非藥物的刺激，直接作用于龍路、火路在體表的網(wǎng)結(jié)，疏通龍路、火路瘀滯，可直接祛毒外出，亦可調(diào)整“噓”“勒”、臟腑功能，恢復(fù)天、人、地三氣的同步運(yùn)行，從而達(dá)到治病目的。

拔毒生肌膏是依據(jù)中醫(yī)“祛腐制敗、活血化瘀、生肌長肉”的理論配伍而成，且其獨(dú)具壯醫(yī)“調(diào)整‘噓’‘勒’、臟腑功能”“疏通龍路、火路之瘀滯”的特色，是壯醫(yī)藥典型代表方，是治療潰瘍的良藥[14]。方中輕粉、宮粉、硼砂等具有殺蟲、攻毒作用，并可拔毒祛腐，斂瘡生?。欢拘爸禄鹇?、龍路不通，氣血運(yùn)行不暢，潰瘍局部紅腫熱痛，故用白芷散結(jié)消腫止痛；龍路為血液通道，邪毒內(nèi)侵，龍路不通，血液運(yùn)行不暢、瘀阻脈道，故用大黃攻積解毒，活血祛瘀；槐枝等通絡(luò)散瘀，疏通三道、兩路，改善潰瘍“氣血凝滯、經(jīng)脈阻隔”的病理狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體三道兩路正常生理功能；白蠟止血生肌定痛，治瘡瘍久潰不斂；壯醫(yī)論治，除重祛毒外，亦注意扶養(yǎng)正氣，壯醫(yī)補(bǔ)虛必配血肉有情之品，故方中加入豬脂(豬油)，其味甘、性涼，有補(bǔ)虛、潤燥、解毒的作用，合而用之，則有祛腐生新、拔毒生肌之功[14]。

相關(guān)研究表明，拔毒生肌膏能影響創(chuàng)面組織表皮生長因子，同時(shí)能改善創(chuàng)面代謝與營養(yǎng)，且能將局部血液循環(huán)有效改善，進(jìn)而促進(jìn)組織的生長以及創(chuàng)面的修復(fù)[15]。在本研究中，應(yīng)用拔毒生肌膏聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療4周后，患者的肉芽組織生長厚度、創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、細(xì)菌清除率、創(chuàng)面愈合率均明顯高于負(fù)壓封閉引流組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，與單純負(fù)壓封閉引流相比，拔毒生肌膏聯(lián)合負(fù)壓封閉引流對(duì)創(chuàng)面的細(xì)菌能夠進(jìn)行有效清除，并能有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的快速生長，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，其療效更令人滿意。但本研究存在樣本量較少、病例采用及數(shù)據(jù)測量存在偏倚等不足，因此仍需多中心、大樣本的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。