954對部隊來源不孕不育夫婦病因及助孕結(jié)局分析

黃旋，孫琴，李鴻儒，李美玲，周城，程茜，姚兵，陳莉

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，南京 210002)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)定義，已婚夫婦性生活正常，未避孕未孕1年即可診斷為不孕癥。不孕不育已經(jīng)成為當(dāng)今社會的常見病、高發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，每8對夫婦中就有1對面臨生育難題的困擾[1]。對于部隊官兵而言，由于其職業(yè)特殊性，不孕不育問題尤其突出[2]。本研究針對就診于某部隊醫(yī)院的不孕不育官兵夫婦病因及治療結(jié)果進(jìn)行分析，探討部隊官兵不孕不育現(xiàn)狀。

資料與方法

一、研究對象及分組

選取2013年3月至2020年8月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科進(jìn)行輔助生殖助孕治療的954對不孕不育官兵夫婦為研究對象，其中男性官兵906例，女性官兵48例，均因不孕或不育納入輔助生殖治療中。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合不孕不育診斷，夫妻中任一方為軍人，臨床資料完整，排除合并腫瘤、精神疾病、嚴(yán)重慢性疾病者。

按照不孕不育類型，將納入夫婦中女方分為原發(fā)性不育組(613例)和繼發(fā)性不育組(341例)，比較兩組患者的一般資料及不孕不育病因分布情況。954對夫婦中，476對進(jìn)行新鮮胚胎移植，478對因促排方案、內(nèi)膜因素、胚胎因素等取消新鮮胚胎移植。又根據(jù)患者新鮮周期胚胎移植結(jié)局將女方患者分為臨床妊娠組(273例)和未妊娠組(203例)，比較兩組患者的促排卵及胚胎移植情況。

二、研究方法與指標(biāo)

收集不孕不育官兵夫婦的一般資料(包括患者年齡、身高、體重、生育史、不孕不育類型、診斷、不孕不育年限)、促排卵及胚胎移植情況等。

原發(fā)性不育癥為未避孕而從未自然妊娠者；繼發(fā)性不育癥為曾經(jīng)妊娠而后未避孕連續(xù) 1 年不孕者。根據(jù)不孕不育主要原因分為：女性因素不孕、男性因素不育、雙方因素、及不明原因不育。

具體指標(biāo)的計算：正常卵裂率=2PN卵裂胚胎數(shù)/2PN受精數(shù)×100%；可利用胚胎數(shù)=所有卵裂胚胎數(shù)目；囊胚形成率=形成囊胚個數(shù)/囊胚培養(yǎng)個數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)囊胚形成率=優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)/囊胚形成數(shù)×100%。胚胎移植后28 d行B超檢查提示宮內(nèi)孕囊或?qū)m外孕或刮宮見絨毛者確定為臨床妊娠，其余情況視為未妊娠(包括生化妊娠)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、整體情況

954對不孕不育官兵夫婦中，原發(fā)性不育613對(64.3%)，繼發(fā)性不育341對(35.7%)。有明確病因892對(93.5%)，其中男方因素155對(16.2%)，女方因素677對(71.0%)，男女雙方因素60對(6.3%)；原因不明62對(6.5%)。

二、原發(fā)性不育和繼發(fā)性不育患者的一般資料比較

比較原發(fā)性不育組與繼發(fā)性不育組雙方的一般資料發(fā)現(xiàn)，雙方體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、年齡、不育年限比較均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，原發(fā)性不育組的男方BMI、不育年限均顯著高于繼發(fā)性不育組(P<0.001)，女方BMI、男方年齡顯著低于繼發(fā)性不育組(P<0.01)(表1)。

表1 原發(fā)性不育與繼發(fā)性不育患者一般資料比較(-±s)

三、不孕不育病因分析

737例女性因素(包括雙方因素)不育患者相關(guān)病因分析發(fā)現(xiàn)，輸卵管因素在原發(fā)性不育組與繼發(fā)性不育組中占比最高，其次為排卵障礙(表2)。

表2 女性因素(包括雙方因素)不育病因分布[n(%)]

215例男性因素(包括雙方因素)不育患者相關(guān)病因分析發(fā)現(xiàn)，精液異常(包括少、弱、畸形精子癥)在原發(fā)性不育組與繼發(fā)性不育組中占比最高，其次均為其他因素，包括染色體異常等(表3)。

表3 男性因素(包括雙方因素)不育病因分布[n(%)]

四、鮮胚移植患者妊娠結(jié)局的影響因素分析

對954對不孕不育官兵夫婦輔助生殖技術(shù)取卵周期信息及助孕結(jié)局進(jìn)行分析，其中女方進(jìn)行IVF治療701例(73.5%)，進(jìn)行ICSI治療164例(17.2%)，另外有89例(9.3%)進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(PGT)治療。954對夫婦中，女方進(jìn)行新鮮周期移植共476例，其中原發(fā)性不育337例，臨床妊娠率58.46%(197/337)，未妊娠率41.54%(140/337)；繼發(fā)性不育139例，臨床妊娠率為54.68%(76/139)，未妊娠率45.32%(63/139);組間比較無顯著性差異(P>0.05)。

為進(jìn)一步分析影響臨床結(jié)局的具體因素，將鮮胚移植患者根據(jù)助孕結(jié)局分為臨床妊娠組與未妊娠組，比較患者雙方一般資料顯示，臨床妊娠組女方年齡顯著低于未妊娠組(P<0.05)，其余指標(biāo)組間均未見顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 臨床妊娠組與未妊娠組一般資料比較(-±s)

兩組患者促排卵及胚胎發(fā)育、移植情況比較，臨床妊娠組的Gn天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚形成率、移植胚胎數(shù)均顯著高于未妊娠組(P<0.05)，而HCG日P水平則顯著低于未妊娠組(P<0.05)(表5)。

表5 臨床妊娠組與未妊娠組促排卵及胚胎發(fā)育、移植情況比較(-±s)

Logistic多因素回歸分析顯示，HCG日P(OR=0.821)、HCG日內(nèi)膜厚度(OR=1.185)和移植胚胎數(shù)(OR=3.084)是臨床結(jié)局的重要影響因素(P<0.05)，其中移植胚胎數(shù)對臨床結(jié)局影響最大(表6)。

表6 臨床結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析

討 論

近年來不孕不育的發(fā)生率顯著增高，一般認(rèn)為女性最佳生育年齡為25～30歲，男性最佳生育年齡為25～35歲[3]；對于部隊官兵來說，其結(jié)婚年齡逐漸后移，再加上政策規(guī)定軍人法定結(jié)婚年齡可以延后2年，部隊晚婚現(xiàn)象偏多[2]。本研究結(jié)果提示不孕不育官兵夫婦中雙方平均年齡均超過30歲，尤其對女方來說，容易錯過最佳生育年齡。此外，官兵夫婦結(jié)婚后普遍存在分居兩地的現(xiàn)象，在有限的休假時間內(nèi)無法完成受孕，也不能及時發(fā)現(xiàn)不孕不育問題，因此官兵夫婦的平均不孕年限為3.6年，較本中心接診的地方夫婦不孕年限1.94年明顯偏長。范玉榮等[4]、秦喆等[5]的研究也顯示不孕不育官兵夫婦年齡均大于30歲，其不孕不育年限也均長于3年，在接受調(diào)查的不孕不育夫婦中僅約60%的患者進(jìn)行過相應(yīng)治療。提示對于部隊官兵夫婦，不孕不育發(fā)生率受到年齡增長和婚齡延長的雙重影響。因此，在提前其結(jié)婚年齡的基礎(chǔ)上，可以優(yōu)化休假政策，增加男性官兵備孕期間休假天數(shù)，以便合理安排受孕時機。對于多次試孕未孕的夫婦可以選擇盡早就醫(yī)，盡早發(fā)現(xiàn)病因及時診治。

有文獻(xiàn)報道在不孕不育夫婦中，女方因素約占40%～50%，男性因素約占20%～30%[6]，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)不孕不育官兵夫婦中，女性不孕比例(71.0%)顯著高于男性不育(16.2%)，原發(fā)性不育比例(64.3%)顯著高于繼發(fā)性不育(35.7%)，因此對于初婚無生育史官兵夫婦應(yīng)提高對生殖健康的重視程度，尤其是男性官兵的配偶。另外，輸卵管因素在女性不孕中占比最高，而輸卵管的檢查往往是在排除了其他不孕因素之后才會進(jìn)行的有創(chuàng)檢查，對于分居兩地的夫婦來說則會延長發(fā)現(xiàn)時間。有研究對部隊官兵不育病因調(diào)查顯示少弱畸形精子癥比例較高、精索靜脈曲張發(fā)生率較高[7-8]；另外，部隊的特殊作戰(zhàn)環(huán)境包括高溫、電磁輻射均可能影響精液質(zhì)量[9-11]。本研究中男性不育官兵少弱畸形精子癥占比也最高，因此有學(xué)者建議對于部隊已婚育齡期男性官兵建議定期進(jìn)行生殖健康體檢，減少在危害生殖健康環(huán)境中長時間作業(yè)，提高生育力[12]。

954對不孕不育官兵夫婦首次接受ART助孕治療，進(jìn)行新鮮胚胎移植的有476例，其中273例(57.35%)獲得臨床妊娠，203例(42.65%)未獲得臨床妊娠，臨床妊娠組的女方年齡顯著小于未妊娠組。已有研究證實年齡是影響妊娠率的重要因素之一[3，13-15]。有研究對高齡不孕婦女輔助生殖助孕前心理狀況進(jìn)行調(diào)查顯示，該類人群普遍存在焦慮和抑郁癥狀[16]，尤其對于男性官兵配偶，其在進(jìn)行輔助生殖助孕過程中面臨身體與心理的雙重壓力，助孕過程中應(yīng)關(guān)注其心理狀況以縮短到達(dá)妊娠的時間。

影響助孕成功的因素眾多，臨床妊娠組與未妊娠組患者促排卵及胚胎發(fā)育資料中臨床妊娠組的Gn天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚形成率、移植胚胎數(shù)均顯著高于未妊娠組，而HCG日P水平則顯著低于未妊娠組。已有研究顯示，HCG日P水平是影響臨床妊娠的重要因素之一，P水平過高或過低均可能降低種植率和妊娠率，對IVF-ET妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響[17-20]；HCG日內(nèi)膜厚度也是影響助孕結(jié)局的重要因素，有文獻(xiàn)顯示內(nèi)膜厚度處于7～15 mm最適宜胚胎種植[21-22]。本研究數(shù)據(jù)顯示兩組的內(nèi)膜厚度、P水平均處于正常范圍內(nèi)，但相比而言，臨床妊娠組子宮內(nèi)膜厚度較未妊娠組增加、P水平較低，提示在進(jìn)行新鮮周期胚胎移植時仍要盡量控制P水平，并且內(nèi)膜厚度的增加有利于胚胎種植。

此外，本研究的新鮮胚胎移植周期中，臨床妊娠組與未妊娠組中雙卵裂期胚胎移植比例分別為93.77%與88.67%，研究顯示選擇性單卵裂期胚胎移植與雙胚胎移植相比，出生率、雙胎率均顯著降低，但累計妊娠率的差距在凍胚復(fù)蘇周期中得到緩解[23]。亦有研究證實，隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的成熟，為了降低多胎率，選擇性單囊胚移植比單卵裂期胚胎移植可以獲得更高的出生率(32% vs. 21.6%)，同時降低多胎率(35% vs. 19%)[24]。本研究中，臨床妊娠組與未妊娠組分別僅有13例、17例選擇單囊胚移植，單囊胚移植比例明顯偏低。提示對于部隊官兵人群，為縮短到達(dá)妊娠時間并提高妊娠率、控制多胎率，應(yīng)在減少雙卵裂期胚胎移植的基礎(chǔ)上選擇單囊胚移植。

綜上，官兵夫婦不孕不育現(xiàn)狀不容樂觀，且病因構(gòu)成復(fù)雜，對于不孕不育官兵夫婦應(yīng)加強生殖健康意識，避免貽誤治療時機；當(dāng)進(jìn)入輔助生殖助孕周期后，新鮮胚胎移植周期中應(yīng)對子宮內(nèi)膜厚度、HCG日P水平進(jìn)行重點關(guān)注，并且根據(jù)患者實際情況進(jìn)行選擇性胚胎移植。但本研究尚未納入研究對象的活產(chǎn)率、雙胎率等遠(yuǎn)期助孕結(jié)局，后續(xù)應(yīng)完善實驗設(shè)計、延長隨訪時間進(jìn)一步深入探討。