以糖尿病為主要表現(xiàn)的Johanson-Blizzard綜合征分析

鄭文文，吳笑英，周心禾，張杭，吳宸煒，鄭超

1.嘉興市第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 嘉興 314000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325027

Johanson-Blizzard綜合征（Johanson-Blizzard syndrome，JBS）是一種以鼻翼缺損或發(fā)育不全和胰腺外分泌功能不全為主要臨床特征，可伴有聽(tīng)力障礙、頭皮缺損、泌尿生殖和肛腸畸形等多發(fā)先天性畸形的常染色體隱性遺傳性疾病，由UBR1基因突變所致[1]。JBS的發(fā)病率尚不確切，粗略估計(jì)歐洲JBS的發(fā)病率約為1/25萬(wàn)[2]。近親結(jié)婚人群中發(fā)病率更高。目前全世界僅報(bào)道過(guò)100多例JBS，國(guó)內(nèi)只有3例[3-4]。本研究報(bào)道1例以糖尿病和雙側(cè)鼻翼發(fā)育不全為主要表現(xiàn)的JBS患者，同時(shí)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)UBR1基因新純合突變，為臨床診斷和遺傳咨詢提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 患者，女，28歲，因“口干多飲多食6年，血糖控制不佳1周”入院。既往使用“胰島素”降糖，現(xiàn)不規(guī)律口服“格華止、亞莫利、瑞彤”降糖。既往有右膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，否認(rèn)其他疾病及家族遺傳病史。父母為近親結(jié)婚。查體：聽(tīng)力、生長(zhǎng)發(fā)育、智力正常；身高158 cm，體質(zhì)量72 kg，BMI 28.8 kg/m2，肥胖體型；眼距較寬，鼻根低平，雙側(cè)鼻翼發(fā)育不全，顏面部毛發(fā)偏多，并見(jiàn)多發(fā)痤瘡，見(jiàn)圖1A-B；頭頂稍禿，未見(jiàn)頭皮缺損，發(fā)際線偏低，見(jiàn)圖1CD；心肺查體無(wú)殊，外生殖器未見(jiàn)畸形；背部見(jiàn)一 5 cm×5 cm大小包塊，伴壓痛、皮溫升高，雙下肢皮膚見(jiàn)多處焦痂，見(jiàn)圖1E。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，血淀粉酶均正常；空腹血糖10.10 mmol/L，餐后2 h血糖15.10 mmol/L，空腹C肽2.14 ng/mL，餐后2 h C肽4.06 ng/mL，胰島素自身抗體均陰性，尿白蛋白242.00 mg/L，尿肌酐7.07 mmol/L，24 h尿蛋白定量0.18 g；甲狀腺功能、皮質(zhì)醇節(jié)律正常；眼底彩超提示糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称诟淖?；背部包塊超聲提示背部液實(shí)混合回聲團(tuán)；胸部CT、腎上腺增強(qiáng)CT、心臟、腹部、子宮附件彩超均未見(jiàn)異常，腹部CT提示輕度脂肪肝。患者父母、弟弟和妹妹經(jīng)過(guò)詳細(xì)查體未發(fā)現(xiàn)任何畸形，否認(rèn)糖尿病等相關(guān)疾病。住院期間予胰島素降糖，氯沙坦片降尿蛋白，頭孢哌酮舒巴坦鈉針抗感染，及背部膿腫切開(kāi)引流術(shù)等治療。出院診斷“JBS、糖尿病、糖尿病腎病III期、糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称?、肥胖癥、背部體表軟組織膿腫、脂肪肝”。出院后予以阿卡波糖片、三餐前短效胰島素+基礎(chǔ)長(zhǎng)效胰島素控制血糖，氯沙坦片降尿蛋白。本研究獲溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其父母、弟弟妹妹均簽署知情同意書(shū)。

圖1 JBS患者表型特征

1.2 方法

1.2.1 DNA提取：取患者及其父母、弟弟、妹妹 3mL外周空腹靜脈血。按照DNeasy血液/組織基因組DNA提取試劑盒（德國(guó)Qiagen公司）說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.2 全外顯子組測(cè)序及Sanger測(cè)序驗(yàn)證：設(shè)計(jì)60 bp標(biāo)記生物素的探針結(jié)合到目標(biāo)區(qū)域基因的外顯子，取3 μg DNA樣本利用液相捕獲試劑盒（中國(guó)MyGenostics公司）將目標(biāo)基因捕獲，用Illumina NextSeq 500（美國(guó)Illumina公司）進(jìn)行測(cè)序，引物序列見(jiàn)表1。將測(cè)序所得數(shù)據(jù)應(yīng)用NextGene V2.3.4軟件與UCSC數(shù)據(jù)庫(kù)提供的人類基因組hg19參考序列進(jìn)行比對(duì)及質(zhì)量評(píng)估；采用千人基因組數(shù)據(jù)庫(kù)、ESP6500數(shù)據(jù)庫(kù)、邁基諾正常人數(shù)據(jù)庫(kù)、EXAC和EXAC-EAS等數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)變異位點(diǎn)進(jìn)行注釋；用SIFT、PolyPhen2、Mutation Taster等軟件預(yù)測(cè)單核苷酸改變對(duì)蛋白功能的影響；利用人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)（human gene mutation database，HGMD）分析是否為新的致病性變異；根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)（American college of medical genetics and genomics，ACMG）指南進(jìn)行致病性分析。對(duì)患者及其父母、弟弟、妹妹目標(biāo)序列進(jìn)行Sanger測(cè)序驗(yàn)證。

表1 UBR1基因Sanger測(cè)序引物序列

2 結(jié)果

2.1 基因測(cè)序結(jié)果 經(jīng)過(guò)全外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)該患者的UBR1基因上存在純合錯(cuò)義突變，即位于15號(hào)外顯子上的c.4463T＞C（編碼區(qū)第4463號(hào)核苷酸由胸腺嘧啶變異為胞嘧啶），導(dǎo)致氨基酸改變p.Ile1488Thr（第1488號(hào)氨基酸由異亮氨酸變異為蘇氨酸）。經(jīng)家系驗(yàn)證分析，該患者父親、母親、弟弟、妹妹均攜帶UBR1基因c.4463T＞C雜合突變。該患者的家系譜和基因序列圖見(jiàn)圖2-3。

圖2 JBS患者的家系譜

圖3 UBR1基因Sanger測(cè)序圖

2.2 變異位點(diǎn)致病性分析結(jié)果 檢索HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫(kù)，該位點(diǎn)為未報(bào)道過(guò)的新變異位點(diǎn)，根據(jù)ACMG指南，該變異初步判定為疑似致病性變異位點(diǎn)。檢索多個(gè)基因數(shù)據(jù)庫(kù)顯示該位點(diǎn)在正常人群中頻率為零，為較強(qiáng)的致病證據(jù)。該疾病為常染色體隱性遺傳，而該患者的變異位點(diǎn)為純合突變，為較強(qiáng)的致病證據(jù)。且該變異相關(guān)的疾病與患者的臨床表型吻合，為支持性致病證據(jù)。相關(guān)蛋白功能預(yù)測(cè)軟件預(yù)測(cè)顯示均為良性，為非支持性致病證據(jù)。

3 討論

UBR1基因純合或復(fù)合雜合突變是JBS發(fā)生的原因。人UBR1基因位于染色體15q15.2上，含47個(gè)外顯子，編碼總長(zhǎng)度為1 749個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)。UBR1蛋白含有兩個(gè)鋅指基序，一個(gè)UBR-box和一個(gè)RING-H2結(jié)構(gòu)域[5-6]。UBR1是N端規(guī)則通路中4個(gè)E3泛素連接酶的其中之一，這是一個(gè)進(jìn)化保守的、泛素表達(dá)的細(xì)胞內(nèi)蛋白水解通路，參與泛素介導(dǎo)的許多蛋白降解[7]。泛素連接酶的合成受UBR1基因突變的影響。蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)缺陷和受損細(xì)胞正常凋亡的缺失可導(dǎo)致先天性和進(jìn)行性炎癥損傷、脂肪組織替代、結(jié)締組織增生以及腺泡和胰島神經(jīng)支配異 常[1]。JBS表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)畸形，考慮為UBR1基因的不同位點(diǎn)突變而導(dǎo)致泛素連接酶的殘存功能改變所引起的[1]。該患者的錯(cuò)義突變c.4463T＞C為新發(fā)現(xiàn)的變異位點(diǎn)。雖然其中蛋白功能預(yù)測(cè)軟件預(yù)測(cè)結(jié)果為良性，但結(jié)合該位點(diǎn)的致病性分析結(jié)果以及與臨床表型之間的相關(guān)性，且LI等[8]研究也發(fā)現(xiàn)這些軟件僅有中等水平的準(zhǔn)確性，因此該蛋白功能預(yù)測(cè)結(jié)果可能存在誤差，有待進(jìn)一步行細(xì)胞功能試驗(yàn)明確。

JBS患者最常見(jiàn)的是胰腺外分泌功能不全和鼻翼發(fā)育不全，見(jiàn)于80%以上病例，而其中糖尿病只占10%[9]。在以糖尿病為主要表現(xiàn)的患者中胰島素依賴型或非胰島素依賴型糖尿病均有發(fā)生[10]。青少年或成人的內(nèi)分泌功能低下表現(xiàn)為糖尿病和低血糖反應(yīng)中胰高血糖素的丟失[9，11]。糖尿病作為JBS的并發(fā)癥，可能是胰腺持續(xù)破壞過(guò)程和（或）缺乏從外分泌細(xì)胞中提取的營(yíng)養(yǎng)因子的結(jié)果。本例患者主要臨床表現(xiàn)為糖尿病，以胰島β細(xì)胞分泌功能受損為主，且在短短幾年病程里就已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥，進(jìn)展明顯快于2型糖尿病的自然病程，需考慮存在胰腺持續(xù)破壞的可能，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本研究報(bào)告了1例以糖尿病和雙側(cè)鼻翼發(fā)育不全為主要表現(xiàn)的JBS患者，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)UBR1基因新的突變位點(diǎn)c.4463T＞C。該研究發(fā)現(xiàn)豐富了JBS的臨床表型及UBR1基因變異數(shù)據(jù)庫(kù)。