基于德爾菲法的尋常型銀屑病脾虛濕瘀證診斷標準的建立

謝秀麗， 盧傳堅， 羅亞

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405）

銀屑病是一種發(fā)病率高且易復發(fā)的常見慢性炎癥性皮膚病，尋常型銀屑病為其主要分型[1]。中醫(yī)學稱銀屑病為白疕，中醫(yī)辨證論治尋常型銀屑病已取得較好的療效和較長的緩解期，且副作用小。目前對尋常型銀屑病常見的中醫(yī)證候類型及其診斷標準已取得一定的共識[2-5]，一般認為其常見證型為血熱證、血瘀證及血燥證，臨床按此分型進行辨證論治，部分患者療效尚可，但仍有相當一部分患者令醫(yī)生束手無策，且目前的治療方藥未能很好地控制銀屑病的反復發(fā)作。近年來，越來越多的流行病學調查顯示，銀屑病患者具有素體虧虛、陽氣不足的一面，這一點已經(jīng)得到了諸多醫(yī)家的認同[6-7]，認為其纏綿難治且易復發(fā)的特點與“正氣虧虛”密切相關。已開展的幾項規(guī)模較大的銀屑病患者體質調查[8-10]結果均顯示，銀屑病患者群中氣虛質占據(jù)了相當突出的比例，提示銀屑病患者具有衛(wèi)表不固的病機特征。

本課題組經(jīng)長期的臨床實踐與觀察，認為銀屑病發(fā)病根本病機為素體不足，或因外因削弱正氣，衛(wèi)外不固，氣行郁滯；氣郁化熱而波及血分，繼而發(fā)為血熱、血燥、血瘀，由此提出銀屑病“脾氣虧虛是根本，外邪觸發(fā)是誘因，血熱瘀滯是標象”的病機觀點，并建議可在原有“從血論治”的基礎上，采用健脾固本以提高中醫(yī)藥療效。為進一步完善該理論，亟需建立銀屑病“脾虛濕瘀”證候診斷標準，為銀屑病中醫(yī)科學研究提供理論支撐。本課題組在前期文獻研究結果的基礎上，開展了尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的Delphi法的全國專家共識，以期進一步明確尋常型銀屑病脾虛濕瘀的診斷標準。

1 資料與方法

1.1 遴選專家條件遴選專家均來自華東、華南、華中、華北、西北、西南、東北等全國7個行政區(qū)域的三級甲等醫(yī)院，具有副高級職稱以上專業(yè)職稱，且為在皮膚病領域從事10年以上中醫(yī)或中西醫(yī)結合臨床工作的專業(yè)人員。所遴選專家均為中華中醫(yī)藥學會、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會等國家一級學會皮膚科專委會的主委或副主委。

1.2 問卷制定及內容項目組通過查閱GB/T 16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》[11]，將其中與“脾虛濕瘀證”相關的證候表現(xiàn)（包括寒濕瘀滯證、痰濕瘀滯證、脾氣虛證、脾虛濕困證、血瘀氣滯證、氣虛血瘀證、血瘀證等）匯總后，形成本調查表的參考條目池，初步構建了尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的證候診斷指標，制定專家咨詢問卷。第一輪咨詢問卷主要內容包括專家基本資料、尋常型銀屑病證候分布調查、證候診斷指標重要性調查。第二輪及第三輪咨詢問卷中較第一輪咨詢問卷增加了上一輪專家意見征詢結果說明，同時提供上一輪咨詢問卷的統(tǒng)計結果中每項診斷指標的中位數(shù)、四分位數(shù)間距及該調查對象在上一輪中所給出的評分，以幫助調查對象通過衡量上一輪各位專家的總體得分及自己所給的評分，在本輪調查中給出更加合理的評分。

通過三輪咨詢調查，若證候診斷指標評分趨向穩(wěn)定，即根據(jù)診斷指標的重要性排序，分為主癥及次癥，形成判斷診斷標準必要條件的選項，進而形成調查問卷，邀請專家對各選項進行共識，選出專家一致認可度較高的選項作為診斷標準。

1.3 專家積極系數(shù)積極系數(shù)為有效問卷的回收率[12]。判斷無效問卷的原則：（1）不符合要求的回答在該問卷中占有較高的比例。如一份問卷中所有評價指標均為滿分，即判為無效問卷。（2）對關鍵變量回答的缺失率超過15%。

1.4 專家權威程度專家的權威程度[12]用專家權威系數(shù)Cr來表示，專家權威系數(shù)一般由兩個因素決定，一個是專家對問題做出判斷的依據(jù)，用判斷系數(shù)Ca表示；一個是專家對指標的熟悉程度，用Cs表示。權威程度=（判斷系數(shù)+熟悉程度）/2，即Cr=（Ca+Cs）/2。專家的權威程度以自我評價為主。專家的權威程度與預測精度呈一定的函數(shù)關系，一般來說，預測精度隨著專家權威程度的提高而提高。評價依據(jù)包括四個維度：理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解、直覺，每個維度又根據(jù)對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個層次，分別賦值如下[12]：理論分析（0.3，0.2，0.1），實踐經(jīng)驗（0.5，0.4，0.3），同行了解（0.1，0.1，0.1），直覺（0.1，0.1，0.1）。熟悉程度按照“很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉”（分別賦值1、0.8、0.6、0.4、0.2）等分為5個等級。

1.5 指標賦值依據(jù)及賦權方法評價指標采用Likert的五尺度評分法[13]，分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，相應賦值5、4、3、2、1分。采用百分權重法對指標進行賦權[14]。每位專家對每一指標的重要性給予等級評分，將指標的平均得分值（權重比例）除以所有指標總得分值，即為該指標的權重系數(shù)。

1.6 統(tǒng)計方法專家調查問卷采用Epidata軟件進行雙人錄入，并進行數(shù)據(jù)一致性檢驗，采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。專家意見集中程度采用算術平均數(shù)、等級和、滿分率來表示；專家意見協(xié)調程度采用變異系數(shù)、協(xié)調系數(shù)來表示。

2 結果

2.1 專家基本情況參與本次咨詢調查的專家共35名，均為具有豐富臨床經(jīng)驗的中醫(yī)、中西醫(yī)結合皮膚病專家，所在地域覆蓋華東地區(qū)（包括山東、上海、江西、江蘇），華南地區(qū)（包括廣東、香港），華中地區(qū)（包括湖北、河南），華北地區(qū)（包括北京、天津），西北地區(qū)（包括新疆、甘肅、陜西），西南地區(qū)（包括四川、云南），東北地區(qū)（黑龍江）等16個省、市、自治區(qū)。專家平均年齡（56.46±8.648）歲；從事皮膚領域相關研究工作平均年限為（31.20±8.309）年；正高級職稱33名，副高級職稱2名。專家在本學科具有較好的專業(yè)權威性及地域代表性。

2.2 專家積極系數(shù)及權威程度第一輪咨詢調查發(fā)放35份調查問卷，回收問卷32份，回收率為91.4%，無效問卷有1份。第二輪咨詢調查發(fā)放35份調查問卷，回收問卷35份，回收率為100%，無效問卷有1份。第三輪咨詢調查發(fā)放34份調查問卷，回收問卷31份，回收率為91.2%，均為有效問卷。三輪咨詢調查的專家積極系數(shù)分別為88.6%、97.1%、91.2%。第四輪咨詢調查發(fā)放調查問卷31份，回收率為100%。第五輪咨詢調查發(fā)放調查問卷27份，回收25份，回收率為92.6%，均為有效問卷。

一般認為，專家權威系數(shù)≥0.70為可接受值[15]。第一輪咨詢調查的專家權威系數(shù)≥0.912 5，說明專家對此次評估內容的權威程度較高。因此，在后面調查中，不再調查專家的判斷依據(jù)及熟悉程度。

2.3 專家評價意見的集中程度專家意見集中程度觀察指標包括算術平均數(shù)、滿分比、等級和，3個指標的含義分別為：算術平均數(shù)表示評價指標得分的均數(shù)，若證候診斷指標均數(shù)分值≤3，則成為刪除條目的依據(jù)之一。滿分比（Ki）指認為某條目的重要性為“很重要”的專家人數(shù)在總人數(shù)中的比例。當Ki≤30%時，提示專家認為該條目在證型診斷中的重要性貢獻較小，是篩選、分類條目的依據(jù)之一。當Ki=0時，則該條目應刪除。等級和（Si）代表癥狀指標在條目重要性中的總得分。它代表該條目在證候診斷中的必要性。若第一輪咨詢調查的證候診斷指標等級和分值≤109（即5×31×70%），則為刪除條目的依據(jù)之一。依據(jù)以上反映專家意見集中程度的3項觀察指標分值，經(jīng)過第一輪調查后，刪除“局部疼痛如刺，痛處不移”“局部青紫腫脹，疼痛拒按”“腹內癥塊、刺痛不移、拒按”“肢體酸痛或刺痛”“脈弦”“脈弦澀”“脈細弦”等條目；第二輪調查后共刪除“脈沉細澀”1個條目。本次調查的第一輪咨詢問卷共有48個條目，根據(jù)調查結果對相關指標進行調整并刪除相關條目后，第二輪咨詢問卷共設立38個指標；采用同樣方法，至第三輪咨詢調查時，問卷共設立22個條目，結果見表1~表3。

表1 尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的第一輪咨詢調查的專家意見集中程度和協(xié)調程度觀察指標Table 1 Parameters of the concentration and coordination of experts’opinions in the first-round investigation of psoriasis vulgaris with the syndrome of spleen deficiency with dampness and blood stasis

表3 尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的第三輪咨詢調查的專家意見集中程度和協(xié)調程度觀察指標Table 3 Parameters of the concentration and coordination of experts’opinions in the third-round investigation of psoriasis vulgaris with the syndrome of spleen deficiency with dampness and blood stasis

2.4 專家評價意見的協(xié)調程度

2.4.1 變異系數(shù)（CVi）變異系數(shù)（CVi）可說明專家對某一條目相對重要性的波動程度，或者說是協(xié)調程度；CVi越小，提示專家們對某一條目重要性評價的協(xié)調程度越高。第一輪調查結果顯示，脾虛濕瘀證診斷指標變異系數(shù)為0.10～0.44，第二輪調查結果的變異系數(shù)為0.12～0.28，第三輪調查結果的變異系數(shù)為0.14～0.29。第二、三輪的診斷指標經(jīng)過調整，變異系數(shù)較第一輪減少，一致性增高。

表2 尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的第二輪咨詢調查的專家意見集中程度和協(xié)調程度觀察指標Table 2 Parameters of the concentration and coordination of experts’opinions in the second-round investigation of psoriasis vulgaris with the syndrome of spleen deficiency with dampness and blood stasis

經(jīng)課題組綜合分析，對第一輪CVi>0.30的指標或者第二輪CVi>0.25的指標予以刪除，不列入備選指標。當CVi≤0.25，提示專家對該條目重要性評價的一致性高，專家協(xié)調程度高，評價結果可信度高。根據(jù)該條件，結合專家意見集中程度的刪減條目，第一輪刪除“鱗屑附著緊”“肌膚腫硬、麻木”“出血紫暗成塊”“脈細”“脈緩”“脈弦”等6個條目，第二輪刪除“皮損呈地圖狀”“脈弱”“脈濡緩”等，第三輪刪除“脈沉細澀”。具體結果見表1~表3。

2.4.2 協(xié)調系數(shù)（肯德爾系數(shù)）協(xié)調系數(shù)表示所有專家對全部條目的重要性評價的總體一致性，通常采用肯德爾協(xié)調系數(shù)檢驗。本研究的第一輪咨詢調查的協(xié)調系數(shù)為0.365，第二輪為0.306，第三輪為0.205，3輪咨詢調查的P＜0.05，提示3輪協(xié)調系數(shù)的差異具有統(tǒng)計學意義，專家一致性較高，結果可信。

2.5 權重系數(shù)根據(jù)3輪專家調查所得的均數(shù)、滿分比、等級和及變異系數(shù)、協(xié)調系數(shù)對3個主要證候的診斷指標進行刪減后，即可得到脾虛濕瘀證的證候診斷指標，共22個條目。計算各指標的權重系數(shù)，由百分權重法賦權所得，具體見表4。

表4 尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的證候診斷指標權重Table 4 Weights of the diagnostic indexes of psoriasis vulgaris with the syndrome of spleen deficiency with dampness and blood stasis

2.6 診斷標準調查將調查結果確定的證候診斷指標對證候診斷的貢獻度排序，權重為5及以上的指標作為主癥，其他癥狀作為次癥輔助診斷。同時對主癥、次癥分類中的癥狀指標根據(jù)其屬性分為兩類，分別是局部癥狀、全身癥狀，結果見表5。

以表5的分類結果為基礎，形成多個證候診斷的必要條件選項，邀請27名專家進行判斷，開展了第四、第五輪專家意見調查，最終專家意見較集中的選項為，選項1：主癥中的局部癥狀（AⅠ）任2項＋主癥中的全身癥狀（AⅡ）任2項，專家同意該標準的百分比為90.0%；選項2：主癥中的局部癥狀（AⅠ）任2項＋次癥中的全身癥狀（BⅡ）任4項，專家同意該標準的百分比為86.7%；診斷標準3：主癥中局部癥狀（AⅠ）任2項+主癥中全身癥狀（AⅡ）任1項+次癥中的局部癥狀（BⅡ）任2項，專家同意該標準的百分比為80.9%。因此可確定以這3個選項為尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的診斷標準。

表5 尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的診斷指標的分類Table 5 Classification of the diagnostic indexes of psoriasis vulgaris with the syndrome of spleen deficiency with dampness and blood stasis

3 討論

德爾菲法為國際流行的定性預測專家經(jīng)驗的一種方法，從20世紀70年代中期開始已應用于醫(yī)學領域[16]。近年來德爾菲法逐步應用于中醫(yī)證候研究。充分收集專家的知識和經(jīng)驗，已成為中醫(yī)證候研究的一種重要方法學。

本研究以專家調查的方式篩選尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的診斷指標，共開展了5輪問卷調查，其中3輪進行了證候診斷指標重要程度的德爾菲法共識咨詢，后兩輪進行了證候診斷必要條件的調查。共有35名專家參加本研究，均為全國中醫(yī)、中西醫(yī)結合皮膚病專家，平均工作年限在23年以上，具有扎實的理論基礎和豐富的實踐經(jīng)驗。專家來自全國不同地區(qū)，具有廣泛代表性和地域性。

前3輪對專家的積極程度與權威程度以及對證候診斷相關條目的集中程度與協(xié)調程度進行了調查。專家積極系數(shù)很高（88.6%~100.0%），表示專家對于此項調查給予高度關注，能保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析的有效性。本研究專家權威程度較高，也表明專家對指標判斷的把握度較高。

在前3輪調查中，采用反映專家意見集中程度的算術平均數(shù)、滿分比、等級及反映專家意見協(xié)調程度的變異系數(shù)、協(xié)調系數(shù)對各指標進行篩選，第三輪調查后未刪除任何條目，提示各專家對診斷指標的選擇已趨向穩(wěn)定。根據(jù)權重對各證候診斷指標進行貢獻度排序，整個研究過程是專家主觀經(jīng)驗與數(shù)理統(tǒng)計的結合，在一定程度上克服了專家經(jīng)驗的主觀性、個體性和局限性，具有更高的可信度，可為制定尋常型銀屑病脾虛濕瘀證候診斷標準提供重要依據(jù)，有利于診斷必要條件選項的形成。后兩輪由專家對判斷診斷標準必要條件各選項進行選擇，形成了證候診斷標準，包括判斷證候的主癥、次癥及符合各證型診斷的必要條件。該診斷標準條件明確，易于臨床操作，具有臨床適用性。

證候診斷標準研究是一項系統(tǒng)工程，后期課題組將通過流行病學調查對該標準進行臨床驗證，并做進一步的報道，使該診斷標準更科學、可信。

[致謝：感謝參與本次專家共識研究的各位專家！參與的專家名單按單位及姓氏筆劃排名如下：陳達燦、李紅毅、范瑞強、禤國維（廣東省中醫(yī)院）；李詠梅、高尚璞（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院）；李斌、李福倫（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院）；白彥萍（中日友好醫(yī)院）；劉瓦利、崔炳南（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）；盧桂玲（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）；張毅（四川省中醫(yī)藥科學院）；孫虹（云南中醫(yī)醫(yī)院）；王思農(nóng)（甘肅省中醫(yī)學院）；李元文（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院）；劉愛民（河南省中醫(yī)院）；劉巧（江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）；艾儒棣、陳明嶺、黃鶯（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）；吳曉霞（陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）；王瑋蓁（武漢市第一醫(yī)院）；林志秀（香港中文大學中醫(yī)學院）；楊柳（南方醫(yī)科大學中醫(yī)醫(yī)院）；魏躍鋼（南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院）；孫麗蘊、周冬梅（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）；賈麗梅（黑龍江省中醫(yī)藥科學院）；馬林（黑龍江省中醫(yī)院）；楊素清（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院）；豐靚（新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院）；李其林（暨南大學附屬廣州紅十字會醫(yī)院）；劉熾京（澳洲北京墨爾本中醫(yī)藥中心）]