溫通針?lè)ㄖ委熽?yáng)虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察

林凱勉， 馮淑蘭， 陳志標(biāo)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，其患病率高達(dá)75%～96%[1]。該病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多以對(duì)稱性疼痛和感覺異常為主要臨床表現(xiàn)，感覺異常包括麻木、蟻?zhàn)?、蟲爬、觸電樣等感覺。既往社區(qū)調(diào)查顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者對(duì)于該病的知曉率低，且治療重視程度低，目前的防治形式較為嚴(yán)峻[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)糁委煵患皶r(shí)，可進(jìn)展為糖尿病足，是糖尿病患者截肢、致殘的主要因素[3]。既往對(duì)于該病的治療多采用控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善代謝紊亂、改善微循環(huán)等方式延緩病情的進(jìn)展，但效果差強(qiáng)人意[4]。中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，針刺治療本病的臨床療效已得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)[5]。既往調(diào)查研究顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)證型多以陽(yáng)虛寒凝血瘀為主[6]。本研究采用溫通針?lè)ㄖ委熽?yáng)虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2018年10月至2019年9月中山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科病房及門診收治的90例明確診斷為陽(yáng)虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各45例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》[7]中有關(guān)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：有糖尿病病史；四肢或雙下肢持續(xù)性疼痛或感覺障礙；踝反射減弱或消失；肌電圖提示脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》[8]中有關(guān)陽(yáng)虛寒凝、絡(luò)脈瘀阻型的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。陽(yáng)虛寒凝血瘀證中醫(yī)證型：雙下肢麻木，伴疼痛，呈刺痛或鈍痛，四肢畏冷，肢體困倦，舌淡暗，苔白，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為陽(yáng)虛寒凝血瘀證；③年齡在45～75歲之間；④近1個(gè)月未接受過(guò)糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由其他疾病導(dǎo)致的神經(jīng)病變或合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③伴有心、肝、腎等嚴(yán)重臟器損害的患者；④認(rèn)知功能障礙及精神類疾病的患者；⑤近1個(gè)月接受過(guò)糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)治療，影響實(shí)驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè)的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予常規(guī)治療以及健康宣教。①健康宣教：積極控制血糖，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。合理應(yīng)用口服降血糖藥及皮下注射胰島素，調(diào)節(jié)血脂及血糖。血糖控制[空腹血糖（GLU）6～7 mmol/L，餐后2 h血糖（GLU2 h）7～10 mmol/L]穩(wěn)定后，進(jìn)入治療階段。②營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺片（華北制藥股份有限公司，批號(hào)：H20031126）口服，每次0.5 mg，每日3次。③抗氧化應(yīng)激：注射用硫辛酸300 mg（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20061176）加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每日1次。④改善代謝紊亂：依帕司他膠囊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20040840）口服，每次50 mg，每日3次。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.5.2 治療組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予溫通針?lè)ㄖ委煛＿x取雙側(cè)胃脘下俞、脾俞、腎俞、隔俞、曲池、手三里、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交。穴位常規(guī)消毒后，選取華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批號(hào)：130310，規(guī)格：0.25 mm×40 mm），采用鄭氏溫通針?lè)╗9]進(jìn)行針刺治療，左手（押手）拇指切按穴位，右手（刺手）快速進(jìn)針，同時(shí)拇指向前捻轉(zhuǎn)9次，使針下有沉緊感，然后行小幅度重插輕提手法9次。拇指再向前捻轉(zhuǎn)9次后，針尖頂著有感應(yīng)的部位推努守氣以利氣至病所。胃脘下俞、脾俞、腎俞、隔俞守氣1 min，不留針；其余穴位，守氣1 min，留針20 min，出針時(shí)緩慢出針，并按壓針孔。每日1次。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床功能評(píng)估

采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（Toronto clinical scoring system，TCSS）[10]進(jìn)行評(píng)定，包括下肢疼痛、麻木、乏力等癥狀評(píng)分，痛覺、溫度覺、觸壓覺等感覺功能評(píng)分以及膝反射、跟腱反射評(píng)分，總分值為0～19分。分值越高，代表病情越重。

1.6.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定

采用KEYPOINT全功能肌電誘發(fā)電位儀（長(zhǎng)沙騰健醫(yī)療器械有限公司）測(cè)定2組患者治療前后正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：臨床癥狀及體征基本消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀及體征部分改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度尚未恢復(fù)正常；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)明顯緩解，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較

治療組45例患者中，男28例，女17例；年齡46~75歲，平均（53.18±7.64）歲；病程1~8年，平均（3.62±1.22）年。對(duì)照組45例患者中，男26例，女19例；年齡45~75歲，平均（55.24±7.36）歲；病程1~8年，平均（3.48±1.34）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后TCSS評(píng)分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2組患者TCSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者TCSS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善TCSS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組陽(yáng)虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后TCSS評(píng)分比較Table 1 Comparison of TCSS in the two groups of patients with diabetic peripheralneuropathy of yang deficiency，cold accumulation and blood stasis syndrome before and after treatment（±s，分）

表1 2組陽(yáng)虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后TCSS評(píng)分比較Table 1 Comparison of TCSS in the two groups of patients with diabetic peripheralneuropathy of yang deficiency，cold accumulation and blood stasis syndrome before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.32組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組陽(yáng)虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較Table 2 Comparison of Nerve conduction velocity in the two groups of patients with diabetic peripheral neuropathy of yang deficiency，cold accumulation and blood stasis syndrome before and after treatment （±s，m·s-1）

表2 2組陽(yáng)虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較Table 2 Comparison of Nerve conduction velocity in the two groups of patients with diabetic peripheral neuropathy of yang deficiency，cold accumulation and blood stasis syndrome before and after treatment （±s，m·s-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.42組患者臨床療效比較

表3 結(jié)果顯示：治療組的總有效率為88.89%（40/45），對(duì)照組為73.33%（33/45）。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組陽(yáng)虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinicalcurative effect in the two groups of patients with diabetic peripheral neuropathy of yang deficiency，cold accumulation and blood stasis syndrome before and after treatment [例（%）]

3 討論

近年來(lái)，糖尿病已成為除心腦血管疾病、惡性腫瘤以外的第3大疾病。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者總數(shù)已經(jīng)高達(dá)3.7億，我國(guó)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[12]。隨著病情的發(fā)展，該病常易引起各種并發(fā)癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的常見并發(fā)癥之一。既往流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病的周圍神經(jīng)病變?cè)?型糖尿病30周歲以上患者中發(fā)病率為61.8%[13]，年齡大于40周歲的發(fā)病率更高[14]。隨著人們生活方式的改變和人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，該病的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)，并逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視。糖尿病周圍神經(jīng)病變多以肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性神經(jīng)病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，表現(xiàn)為雙側(cè)肢體疼痛、感覺異常。隨著病情的發(fā)展，后期若累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，易導(dǎo)致肌萎縮或癱瘓，若喪失保護(hù)性感覺，則導(dǎo)致足部感染和潰瘍，甚至導(dǎo)致截肢[15]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

目前，關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，主要認(rèn)為與高血糖途徑、氧化反應(yīng)、脂代謝異常、微血管病變、血流障礙以及免疫損傷等因素有關(guān)[16]。其中，高血糖途徑引起的機(jī)體代謝紊亂是其發(fā)病的核心，機(jī)體長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，可通過(guò)激發(fā)多元醇通路、PKC系統(tǒng)（protein kinase C system，PKC system）、己糖胺生物合成途徑（hexosamine biosynthesis pathway，HBP）等信號(hào)通路[17]，從而引起血管功能下降，微循環(huán)障礙，干擾神經(jīng)細(xì)胞功能，損傷神經(jīng)細(xì)胞，甚至變性壞死。目前，對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療，主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化物、改善代謝紊亂、改善微循環(huán)等藥物治療，如甲鈷胺片、注射用硫辛酸、依帕司他膠囊等，但臨床療效不一，長(zhǎng)期使用存在一定的毒副作用[18]。中醫(yī)治療該疾病歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，針刺屬傳統(tǒng)特色療法之一，廣泛應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療，并越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的青睞和重視。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合溫通針?lè)ㄖ委熽?yáng)虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變，可以明顯地降低患者TCSS評(píng)分，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度及臨床療效。

糖尿病歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”的范疇，糖尿病周圍神經(jīng)病變是其變證，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“血痹”的范疇。既往調(diào)查顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制多因消渴日久，陰虛燥熱，灼燒津液，血黏成瘀，氣血運(yùn)行不暢阻滯經(jīng)脈或陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣虧虛，血寒凝滯，氣血無(wú)法通達(dá)四肢，導(dǎo)致四肢筋脈失養(yǎng)而發(fā)病，以陰陽(yáng)虧虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)，多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證[19]。治則當(dāng)以溫陽(yáng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)為主。研究[20-21]表明，針刺能通過(guò)改善代謝紊亂、減少氧化應(yīng)激，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，促進(jìn)血管損傷修復(fù)等多途徑、多層次、多靶點(diǎn)發(fā)揮其調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)?！皽赝ㄡ?lè)ā毕涤捎小拔鞅贬樛酢泵雷u(yù)的鄭魁山教授通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐獨(dú)創(chuàng)的一種特色針?lè)?。溫通針?lè)?biāo)本兼顧，“溫”以振奮陽(yáng)氣，化痰濁，祛陰邪；“通”乃疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，溫通相合，以通為主[22]。該針?lè)ㄍㄟ^(guò)推努守氣，激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，發(fā)揮溫通宣散的作用，達(dá)到“疾無(wú)所居，惡無(wú)由生”的治療作用。本研究中胃脘下俞穴是治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)效穴，能夠調(diào)整胰腺功能?，F(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，其下布有第8胸神經(jīng)皮支和肌支，支配胰腺，調(diào)整胰腺形態(tài)和功能，契合“經(jīng)穴-臟腑”表里相關(guān)、內(nèi)外統(tǒng)一的理論[23]。針刺胃脘下俞通過(guò)軸突反射、節(jié)段反射作用，調(diào)節(jié)脊髓背角內(nèi)軀體內(nèi)臟反射途徑和自主神經(jīng)；同時(shí)，通過(guò)刺激自主神經(jīng)皮質(zhì)下中樞，激發(fā)高級(jí)神經(jīng)中樞整合功能，平衡神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，調(diào)整胰腺分泌功能，恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能，調(diào)整胰島素含量[24]。脾俞，乃脾氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，功專健脾益氣；腎俞，乃腎氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，功專培元固本。二者協(xié)同為用，培補(bǔ)先后天之本。隔俞為血之會(huì)穴，具有養(yǎng)血活血之功。曲池、手三里、合谷為上肢穴位，發(fā)揮近治作用，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血。其中，曲池屬大腸經(jīng)合穴，可轉(zhuǎn)脾土之熱，燥大腸經(jīng)濕熱?，F(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，曲池淺層布有前臂外側(cè)皮神經(jīng)，深層分布橈神經(jīng)，手三里布有前臂背側(cè)皮神經(jīng)，橈神經(jīng)深支，合谷主要分布著橈神經(jīng)淺支，刺激穴位可興奮神經(jīng)，改善缺血狀態(tài)。足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交乃下肢穴位，改善局部氣血。足三里乃胃經(jīng)合穴，胃之下合穴，具有健脾和胃、扶正培元、通經(jīng)活絡(luò)、升降氣機(jī)的作用，該穴淺層有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)分布，深層有腓深神經(jīng)肌支。陽(yáng)陵泉，系膽之下合穴，具有疏肝利膽、舒筋通絡(luò)的作用，該穴淺層布有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，深層有腓總神經(jīng)分支。三陰交為足三陰之會(huì)，具有健脾理血，益腎平肝的作用，該穴淺層有隱神經(jīng)和大隱靜脈分布，深層有脛神經(jīng)。

綜上所述，溫通針?lè)ㄖ委熖悄虿≈車窠?jīng)病變，能明顯提高正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善患者的臨床癥狀，提高患者的臨床療效，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。