針刺聯(lián)合隔姜灸治療胃癌根治術(shù)后腹腔熱灌注化療患者臨床療效觀察

李小華， 王玉汶， 陳育忠， 許志恒， 陳鎮(zhèn)瑤

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

胃癌是目前全球公認(rèn)的五大癌癥之一，死亡率高居第3位，每年死亡的人數(shù)占到全部癌癥死亡人數(shù)的8.8%[1]。雖然隨著生活條件及醫(yī)療條件的改善，某些因素（如幽門(mén)螺桿菌感染）所引起的胃癌發(fā)病率有所下降，但有些類型的胃癌發(fā)病率卻有所增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)年齡為25～39歲的非賁門(mén)型胃癌的發(fā)病率增加了70%[2]，因此，對(duì)于胃癌的治療仍需要早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)和早期治療才能夠更好地提高存活率。目前，手術(shù)切除腫瘤仍然是胃癌最主要、最有效的治療方式，但容易導(dǎo)致手術(shù)治療失敗的原因是腫瘤發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移。經(jīng)調(diào)查，進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移高達(dá)60%，一旦發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移，其平均生存期僅為4個(gè)月[3]。近年來(lái)，新興起的腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）對(duì)于胃癌發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移具有獨(dú)特的療效，受到國(guó)內(nèi)外專家的一致肯定[4]。由于受手術(shù)刺激及HIPEC的化療藥物、灌注液灌洗作用及溫?zé)嵝?yīng)的影響，患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等一系列消化道反應(yīng)[5-6]，尤其是使用了大量的順鉑，常出現(xiàn)極為嚴(yán)重的惡心、嘔吐[7]。目前西醫(yī)針對(duì)HIPEC后出現(xiàn)的惡心、嘔吐等主要是對(duì)癥治療，但西藥作用范圍較單一，持續(xù)時(shí)間較短，且具有明顯的毒副作用。而據(jù)相關(guān)研究[8-9]表明，針刺與隔姜灸等中醫(yī)特色療法對(duì)患者化療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)均具有較好的療效。因此，本研究通過(guò)觀察針刺聯(lián)合隔姜灸對(duì)脾胃虛弱型胃癌根治術(shù)后HIPEC患者的影響，以評(píng)價(jià)其臨床療效。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2019年1月至2020年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸甲狀腺外科住院治療的脾胃虛弱型胃癌根治術(shù)后接受HIPEC的患者，共60例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參照《胃癌診療規(guī)范（2018年版）》[10]明確診斷為胃癌，并嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)癥明確需要行胃癌根治術(shù)；②參照《腹腔熱灌注化療技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016版）》[11]的治療適應(yīng)癥，明確術(shù)后需要進(jìn)行早期HIPEC治療。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]，中醫(yī)證型為脾胃虛弱型。主癥：胃脘隱痛或脹滿、胃部喜按喜暖、體倦乏力；次癥：懶言、氣短、食少、口淡、嘔吐清水、大便稀溏、舌質(zhì)淡、邊有齒痕、脈細(xì)弱。主癥需具備，次癥需具備2項(xiàng)以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡范圍為20～75歲；②符合上述胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)后需要進(jìn)行早期HIPEC治療；④中醫(yī)證型為脾胃虛弱型；⑤自愿參加本研究并簽署相關(guān)知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；②合并有心力衰竭和哮喘的患者；③體溫超過(guò)38.5℃的患者；④孕婦；⑤既往針灸發(fā)生過(guò)嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)的患者；⑥患有精神類疾病，難以配合治療的患者；⑦腿部穴位區(qū)有明顯外傷、破潰和感染等，不宜行針灸治療的患者；⑧依從性差，術(shù)后不愿意進(jìn)行針灸治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予胃癌根治術(shù)后常規(guī)治療及HIPEC治療。手術(shù)關(guān)腹前在患者脾窩和肝下及左右盆腔各放置1根腹腔引流管，并且上下引流管交叉引出后固定于腹壁，術(shù)后給予胃癌常規(guī)治療及護(hù)理。術(shù)后第1天行HIPEC治療，HIPEC選用的是廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的BR-TRGⅡ儀器，灌注液使用生理鹽水4 000 mL，化療藥物選用順鉑6瓶（10 mg/瓶）配合氟尿嘧啶4瓶（0.25 mg/瓶），灌注前先將化療藥物注射到灌注液中配制成化療液，化療液調(diào)好固定溫度為43℃，流速為350～500 mL/min，持續(xù)灌注1 h，每天1次，共治療3次。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合隔姜灸治療。①于HIPEC治療前1 h行針刺治療。取雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、陰陵泉等穴位，使用75%乙醇常規(guī)消毒穴位后，采用一次性無(wú)菌醫(yī)用毫針（天津億朋醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為0.35 mm×40 mm），單手持針直刺約0.5～1寸，針刺得氣后施以平補(bǔ)平瀉手法，每穴約20 s，每次30 min。每天1次，療程為3 d。②于HIPEC治療后2 h行隔姜灸治療?；颊呷⊙雠P位，將鮮生姜切成大小約2 cm×2 cm×0.2 cm的生姜片，置于雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、血海、天樞穴位上，并將捏好的底面直徑1 cm、高1 cm的錐形艾炷置于姜片中心后點(diǎn)燃。當(dāng)患者感到灼痛時(shí)，將其去除，然后再次進(jìn)行艾灸。每個(gè)穴位每次約施灸5壯（1個(gè)艾炷為1壯），以局部皮膚潮紅為度，每次20 min。每天1次，療程為3 d。以上穴位定位均參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[13]，針刺和隔姜灸均由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的針灸醫(yī)師操作。

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）療效評(píng)估 參照世界衛(wèi)生組織（WHO）的抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)[14]進(jìn)行胃腸道反應(yīng)分度。①惡心。0度：無(wú)惡心；Ⅰ度：輕度惡心，不會(huì)影響飲食及日常生活；Ⅱ度：中度惡心，影響到進(jìn)食及日常生活；Ⅲ~Ⅳ度：嚴(yán)重惡心，需臥床休息。②嘔吐。0度：無(wú)嘔吐；Ⅰ度：每天嘔吐1～2次；Ⅱ度：每天嘔吐3～5次；Ⅲ~Ⅳ度：每天嘔吐超過(guò)5次，或者出現(xiàn)難以控制的嘔吐、水電解質(zhì)紊亂及全身脫水等。再根據(jù)治療后胃腸反應(yīng)分度情況進(jìn)行止惡心和止嘔吐療效的評(píng)估[15]。完全有效（CR）：0度（無(wú)惡心、嘔吐）；部分有效（PR）：Ⅰ度（輕度惡心、嘔吐，每天1～2次）；輕度緩解（MR）：Ⅱ度（中度惡心、嘔吐，每天3～5次）；無(wú)效（F）：Ⅲ~Ⅳ度（嚴(yán)重惡心、嘔吐，每天超過(guò)5次）。總有效率＝（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分及其改善療效評(píng)估 采用KPS評(píng)分評(píng)估患者的功能狀態(tài)[16]。KPS評(píng)分范圍為0～100分，共分為11等級(jí)，每個(gè)等級(jí)為10分，0分為死亡，100分為正常，得分越高說(shuō)明健康狀況越好。再根據(jù)治療后的評(píng)分情況進(jìn)行KPS評(píng)分改善療效的評(píng)定[17]。改善：治療后KPS評(píng)分較治療前增加大于或等于10分；穩(wěn)定：治療后KPS評(píng)分較治療前增高或下降低于10分；進(jìn)展：治療后KPS評(píng)分較治療前下降大于或等于10分。總改善率=改善例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.6.3 血液指標(biāo)檢測(cè) 白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清總膽紅素（TB）、堿性磷酸酶（ALP）的檢測(cè)：在HIPEC治療前及治療后第7天上午8∶00空腹?fàn)顟B(tài)下取患者肘靜脈血5 mL，采用同一URIT-2981醫(yī)用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP檢測(cè)，采用Beckman-Coulter CX9PRO全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清ALT、TB、ALP指標(biāo)。以上指標(biāo)均由本院檢驗(yàn)科固定人員進(jìn)行檢測(cè)。

1.6.4 觀察時(shí)點(diǎn)、平均住院時(shí)間和不良反應(yīng)情況 以上指標(biāo)均于HIPEC前及和HIPEC后1周進(jìn)行評(píng)定；同時(shí)，統(tǒng)計(jì)2組患者的平均住院時(shí)間，并進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，如實(shí)記錄治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的皮膚過(guò)敏、燙傷、起泡、感染等與針灸治療有關(guān)的不良反應(yīng)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者基線資料比較治療組30例患者中，男16例，女14例；年齡20～75歲，平均年齡（54.7±8.8）歲；手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù)27例，腹腔鏡手術(shù)3例；腫瘤部位：近端9例、遠(yuǎn)端13例、全胃8例。對(duì)照組30例患者中，男15例，女15例；年齡20～75歲，平均年齡（55.5±9.3）歲；手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù)25例，腹腔鏡手術(shù)5例；腫瘤部位：近端10例、遠(yuǎn)端14例、全胃6例。2組患者的性別、年齡、手術(shù)方式和腫瘤部位等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 2組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者胃腸道反應(yīng)療效比較表1和表2結(jié)果顯示：治療后，治療組的止惡心、止嘔吐總有效率分別為90.0%（27/30）和93.3%（28/30），而對(duì)照組均為70.0%（21/30），組間比較，治療組的止惡心、止嘔吐療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組胃癌根治術(shù)后腹腔熱灌注化療（HIPEC）患者止惡心療效比較Table 1 Comparison of efficacy for relieving nausea in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer [例（%）]

表2 2組胃癌根治術(shù)后腹腔熱灌注化療（HIPEC）患者止嘔吐療效比較Table 2 Comparison of efficacy for relieving vomiting in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer [例（%）]

2.32組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者KPS評(píng)分及其改善療效比較

2.3.1 2組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者治療前后KPS評(píng)分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的KPS評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組的KPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者治療前后KPS評(píng)分比較Table 3 Comparison of KPS scores in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer before and after treatment（±s，分）

表3 2組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者治療前后KPS評(píng)分比較Table 3 Comparison of KPS scores in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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2.3.2 2組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者KPS評(píng)分改善療效比較 表4結(jié)果顯示：治療后，治療組的KPS評(píng)分總改善率為70.0%（21/30），對(duì)照組為40.0%（12/30），組間比較，治療組的KPS評(píng)分改善療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者KPS評(píng)分改善療效比較Table 4 Comparison of efficacy for improving KPS scores in the two groups of the patients receiving HIPEC after radical operation of gastric cancer [例（%）]

2.42組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者治療前后WBC、CRP、ALT、TB、ALP水平比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者的WBC、CRP、ALT、TB、ALP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的WBC水平較治療前降低，而CRP水平仍較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較，治療組的WBC、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2組患者治療前后及組間TB、ALT、ALP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者治療前后WBC、PLT、ALT、TB、ALP水平比較Table 5 Comparison of WBC，PLT，ALT，TB and ALP levels in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer before and after treatment （±s）

表5 2組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者治療前后WBC、PLT、ALT、TB、ALP水平比較Table 5 Comparison of WBC，PLT，ALT，TB and ALP levels in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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2.52組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者平均住院時(shí)間比較表6結(jié)果顯示：治療組的平均住院時(shí)間為（13.70±4.21）d，較對(duì)照組的（16.23±3.26）d明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者平均住院時(shí)間比較Table 6 Comparison of mean hospitalization time in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer （±s）

表6 2組胃癌根治術(shù)后HIPEC患者平均住院時(shí)間比較Table 6 Comparison of mean hospitalization time in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer （±s）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

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2.6 安全性評(píng)價(jià)在研究過(guò)程中，治療組有1例患者出現(xiàn)輕度暈針，經(jīng)平臥休息后，癥狀得到緩解，并能完成后續(xù)的治療，其他患者均未出現(xiàn)與針灸治療有關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

自Spratt J S等[18]在1980年首次報(bào)道了使用腹腔內(nèi)高溫灌注化療（HIPEC）治療腹膜假性黏液瘤開(kāi)始，便正式開(kāi)啟了對(duì)HIPEC治療的不斷探索與改進(jìn)。HIPEC治療是將大容量的混有化療藥的灌洗液加熱到一定溫度，然后保持恒溫灌注到人體腹腔中，連續(xù)循環(huán)沖洗以完全接觸腫瘤細(xì)胞及腫瘤床后，將灌注液沿管路引出腹腔的治療方法。HIPEC治療的作用機(jī)理包括以下幾方面：①適度的溫度升高不僅可以增加化療藥物的敏感性，而且可以使細(xì)胞膜通透性增加，使細(xì)胞內(nèi)化療藥物濃度升高；同時(shí)，溫度升高還可以增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)DNA與化療藥物的結(jié)合，進(jìn)而起到抑制癌細(xì)胞的自我修復(fù)[19]。②正常人體組織細(xì)胞可耐受高達(dá)47℃溫度1 h，但腫瘤細(xì)胞可在43℃下發(fā)生凋亡和壞死，利用正常組織細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞對(duì)溫度敏感性的差異，通過(guò)控制灌注液的溫度以達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的[20-21]。③連續(xù)的機(jī)械沖洗可以將腹腔內(nèi)游離的腫瘤細(xì)胞和組織碎片沖洗出腹腔，從而起到一定的輔助治療作用。HIPEC雖可抑制惡性腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，但也會(huì)引起患者胃腸道反應(yīng)，主要是因?yàn)楣嘧⒁旱奈锢頉_洗、溫?zé)嵝?yīng)以及化療藥物持續(xù)地刺激胃腸道壁，使其發(fā)生反應(yīng)性水腫，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道吸收、分泌、蠕動(dòng)等功能障礙。同時(shí)，化療藥物可經(jīng)腹膜或者門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收后刺激嘔吐中樞及胃腸道受到刺激誘發(fā)腸嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT），后者作用于腹腔迷走傳入神經(jīng)末梢的相關(guān)受體，產(chǎn)生嘔吐信號(hào)后傳達(dá)到中樞而產(chǎn)生嘔吐[22]。反復(fù)的惡心、嘔吐、腹瀉等可導(dǎo)致患者水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)缺乏等，并使患者感到緊張、焦慮，對(duì)身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此，改善胃癌根治術(shù)后HIPEC治療的胃腸道反應(yīng)，對(duì)疾病的快速康復(fù)和提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針灸可以有效減輕患者的胃腸道反應(yīng)，其作用機(jī)理可以歸納為以下幾個(gè)方面[23-24]：①針灸可以通過(guò)刺激人體的免疫機(jī)能并反饋到大腦的嘔吐中樞，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)啡呔的釋放以達(dá)到止吐的作用。②針灸具有雙向調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)的作用，并能修復(fù)損傷的黏膜，減輕消化道的反應(yīng)性水腫，進(jìn)而促使胃腸道恢復(fù)正常的蠕動(dòng)、分泌、吸收功能。③針灸可通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)5-HT的釋放和轉(zhuǎn)運(yùn)，減少5-HT與受體的結(jié)合，進(jìn)而達(dá)到止嘔的作用。

本研究選擇針刺聯(lián)合隔姜灸治療脾胃虛弱型胃癌根治術(shù)后HIPEC的患者，研究結(jié)果顯示，治療組對(duì)惡心、嘔吐的總有效率分別為90.0%（27/30）、93.3%（28/30），均明顯優(yōu)于對(duì)照組的70.0%（21/30），臨床療效顯著。同時(shí)，與對(duì)照組比較，治療組能有效改善患者的KPS評(píng)分，緩解患者的體內(nèi)炎癥反應(yīng)，縮短患者的住院時(shí)間。

綜上所述，針刺聯(lián)合隔姜灸能有效緩解脾胃虛弱型胃癌根治術(shù)后HIPEC患者胃腸道反應(yīng)，幫助患者快速恢復(fù)胃腸功能，提高患者在胃癌根治術(shù)后對(duì)HIPEC治療的依從性和耐受性，并且能緩解患者的胃腸道炎癥，減輕患者的胃腸道炎性水腫，提高患者的生活質(zhì)量，縮短患者的住院時(shí)間，且安全性較高、無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。