火針治療周圍性面癱療效及安全性的Meta分析

林少霞， 黃杏賢， 張金煥， 劉薇， 皮敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院研究生，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院針灸科，廣東深圳 518033）

周圍性面癱又稱為Bell麻痹或面神經(jīng)炎，為面神經(jīng)管內(nèi)面神經(jīng)的非特異性炎癥引起的周圍性面肌癱瘓。我國(guó)周圍性面癱每年發(fā)病人數(shù)至少335萬(wàn)人[1-2]。本病主要表現(xiàn)為病變側(cè)面部表情肌突然癱瘓，患側(cè)額紋消失，眼裂不能閉合，鼻唇溝變淺，鼓腮、吹哨等動(dòng)作受限，可伴有患病側(cè)舌前2/3味覺(jué)喪失等。由于面容的改變，多數(shù)患者懼怕社交，甚至出現(xiàn)焦慮、憤怒的情緒，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[3]。目前，西醫(yī)治療本病以抗炎、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)為主，藥物保守治療無(wú)效時(shí)則推薦手術(shù)治療[4]；中醫(yī)治療以針刺及內(nèi)服湯劑為主。但由于部分患者存在藥物治療副作用大、手術(shù)治療并發(fā)癥多等問(wèn)題[5]，因此，尋求一種更為有效、安全的治療手段已成為當(dāng)前周圍性面癱的研究熱點(diǎn)。

近年來(lái)大量有關(guān)火針治療周圍性面癱的臨床試驗(yàn)表明，火針治療本病療效確切，具有療程短、副作用少、預(yù)后好的優(yōu)勢(shì)[6-8]。但大多數(shù)研究為單中心小樣本量研究，可信度不足，而目前尚未有關(guān)于火針治療周圍性面癱的Meta分析，因此，本文旨在收集現(xiàn)有臨床證據(jù)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)火針治療周圍性面癱的療效及安全性，為臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang）、SinoMed、美國(guó)醫(yī)學(xué)在線（PubMed）、國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書館（Cochrane Library）、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年3月。中文檢索詞為“周圍性面癱”“特發(fā)性面癱”“面神經(jīng)炎”“面神經(jīng)麻痹”，“貝爾面癱”“火針”“燒針”“焠刺”“燔針”；英文檢索詞為“fire needle”“fire needling”“facial nerve paralysis”“facial paralysis”“idiopathic facial paralysis”“Bell palsy”等。以CNKI為例，檢索式為：（火針OR燒針OR焠刺OR燔針）AND（周圍性面癱OR特發(fā)性面癱OR面神經(jīng)炎OR面神經(jīng)麻痹O(shè)R貝爾面癱）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：公開(kāi)發(fā)表的火針治療周圍性面癱的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；②研究對(duì)象：符合周圍性面癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，年齡、性別、病程及中醫(yī)證型不限；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組干預(yù)措施為火針或火針與其他針刺療法聯(lián)用，對(duì)照組干預(yù)措施為除火針外的單一針刺療法；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率、治愈率；次要結(jié)局指標(biāo)為改良Portmann評(píng)分、周圍性面癱癥狀積分及不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確；②對(duì)照組干預(yù)措施含有火針療法；③主要結(jié)局指標(biāo)缺失；④個(gè)案報(bào)道、自身對(duì)照試驗(yàn)、綜述及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者嚴(yán)格依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，篩選完畢后雙方交叉審核。若出現(xiàn)異議則雙方討論，仍無(wú)法解決時(shí)，則通過(guò)第三方討論決定。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、性別、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)及隨訪。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]，共7個(gè)評(píng)價(jià)條目，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究者及研究對(duì)象施盲、對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚來(lái)源。評(píng)價(jià)結(jié)果分為“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”和“不清楚”。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。合并效應(yīng)量時(shí)二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度RR及95%可信區(qū)間（95%CI）描述，連續(xù)型變量選用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%置信區(qū)間（CI）描述。通過(guò)I2檢驗(yàn)判斷是否存在異質(zhì)性，若I2≤50%，表示各研究間不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若I2＞50%，表示各研究間存在較高統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用敏感性分析以明確結(jié)果的穩(wěn)定性，若存在明確臨床異質(zhì)性時(shí)采用亞組分析，當(dāng)排除臨床和方法學(xué)異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。當(dāng)納入研究≥10項(xiàng)時(shí)，采用Stata 16.0軟件進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共檢索到中英文文獻(xiàn)401篇，最終納入10項(xiàng)[12-21]研究，共1 031例研究對(duì)象，其中試驗(yàn)組518例，對(duì)照組513例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 火針治療周圍性面癱文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of screening literatures on fire needleing therapy for peripheralfacialparalysis

2.2 納入研究的基本特征

納入研究對(duì)象的年齡、性別、病程組間具有可比性。干預(yù)措施為火針聯(lián)合療法的有10項(xiàng)[12-21]研究。結(jié)局指標(biāo)：10項(xiàng)[12-21]研究報(bào)道了總有效率，9項(xiàng)[12，13，15-21]研究報(bào)道了治愈率，2項(xiàng)[18，21]研究報(bào)道了改良Portmann評(píng)分，2項(xiàng)[14，19]研究報(bào)道了周圍性面癱癥狀評(píng)分，3項(xiàng)[14，18，21]研究報(bào)道了不良反應(yīng)，1項(xiàng)[20]研究進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間未描述。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 火針治療周圍性面癱納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies on fire needleing therapy for peripheralfacialparalysis （±s）

表1 火針治療周圍性面癱納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies on fire needleing therapy for peripheralfacialparalysis （±s）

T：試驗(yàn)組；C：對(duì)照組。①：總有效率；②：治愈率；③：改良Portmann評(píng)分；④：周圍性面癱癥狀積分。A：火針；B：電針；D：常規(guī)針刺

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2.3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生：4項(xiàng)[14，16，19，21]研究采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列，1項(xiàng)研究[18]采用區(qū)組隨機(jī)法分組，判斷為低風(fēng)險(xiǎn)；2項(xiàng)[15，20]研究采用就診時(shí)間先后隨機(jī)分組，1項(xiàng)研究[12]采用單雙號(hào)隨機(jī)分配，判斷為高風(fēng)險(xiǎn)；2項(xiàng)[13，17]研究未描述隨機(jī)序列具體產(chǎn)生的方式，判斷為不清楚。（2）分配隱藏：1項(xiàng)[18]研究采用不透明的信封，判斷為低風(fēng)險(xiǎn)，其他9項(xiàng)研究未描述分配隱藏，判斷為不清楚。（3）對(duì)研究者及研究對(duì)象施盲：納入研究均未描述，判斷為不清楚。（4）對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲：1項(xiàng)[18]研究實(shí)施了盲法，判斷為低風(fēng)險(xiǎn)，其余9項(xiàng)研究未進(jìn)行描述，判斷為不清楚。（5）數(shù)據(jù)的完整性：納入研究均無(wú)脫落病例，判斷為低風(fēng)險(xiǎn)。（6）選擇性報(bào)告：納入研究均全面報(bào)告了結(jié)局指標(biāo)，判斷為低風(fēng)險(xiǎn)。（7）其他偏倚：未發(fā)現(xiàn)其他影響研究結(jié)果的因素，判斷為不清楚。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 火針治療周圍性面癱文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果Figure 2 Bias risk assessment results for fire needleing in treating peripheralfacialparalysis

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

納入10項(xiàng)[12-21]研究，由于各研究采用的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，其中8項(xiàng)[12-14，16-17，19-21]研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。痊愈：患側(cè)額紋顯現(xiàn)對(duì)比健側(cè)無(wú)差別，口、眼不歪斜，面部功能恢復(fù)正?；顒?dòng)；有效：患側(cè)額紋顯現(xiàn)對(duì)比健側(cè)要淺，口、眼歪斜癥狀明顯改善，面部功能基本能恢復(fù)正常活動(dòng)，偶有輕微的連帶運(yùn)動(dòng)；無(wú)效：雙側(cè)額紋鼻唇溝明顯不對(duì)稱，口、眼仍歪斜，面部功能仍存在明顯活動(dòng)障礙，總有效率以痊愈、有效例數(shù)計(jì)。故將上述8項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.45，I2=0%，表明各研究間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：火針聯(lián)合療法治療周圍性面癱總有效率優(yōu)于單一療法[RR=1.19，95%CI（1.13，1.25），Z=6.74，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)圖3。1項(xiàng)[15]研究參考《實(shí)用耳鼻咽喉學(xué)》有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)。1項(xiàng)[18]研究參考《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)》。2項(xiàng)研究[15，18]進(jìn)行定性分析，結(jié)果如下：2項(xiàng)研究均報(bào)告火針聯(lián)合療法總有效率高于單一療法，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 火針治療周圍性面癱文獻(xiàn)總有效率比較的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot for Meta-analysis of the overalleffective rate in the literatures on fire needleing therapy for peripheralfacialparalysis

2.4.2 治愈率

納入的9項(xiàng)[12-13，15-21]研究中，將采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的7項(xiàng)[12-13，16-17，19-21]研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.94，I2=0%，表明各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：火針聯(lián)合療法治療周圍性面癱治愈率優(yōu)于單一療法[RR=1.45，95%CI（1.23，1.71），Z=4.35，P＜0.000 1]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)圖4。2項(xiàng)研究[15，18]進(jìn)行定性分析，結(jié)果如下：2項(xiàng)研究均報(bào)告火針聯(lián)合療法治愈率高于單一療法，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 火針治療周圍性面癱文獻(xiàn)治愈率比較的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot for Meta-analysis of the cure rate in the literatures on fire needleing therapy for peripheralfacialparalysis

2.4.3 改良Portmann評(píng)分

納入的2項(xiàng)[18，21]研究中，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.60，I2=0%，表明各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：與單一療法相比，火針聯(lián)合療法可明顯提高改良Portmann評(píng)分[MD=4.40，95%CI（2.70，6.11），Z=5.06，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖5 火針治療周圍性面癱文獻(xiàn)改良Portmann評(píng)分比較的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot for Meta-analysis of the modified Portmann score in the literatures on fire needleing therapy for peripheralfacialparalysis

2.4.4 周圍性面癱癥狀積分

納入的2項(xiàng)研究[14，19]中，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.81，I2=0%，表明各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：與單一療法相比，火針聯(lián)合療法降低周圍性面癱癥狀積分更有優(yōu)勢(shì)[MD=-4.09，95%CI（-4.27，-3.91），Z=44.91，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)圖6。

圖6 火針治療周圍性面癱文獻(xiàn)癥狀積分比較的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot for Meta-analysis of the symptom score in the literatures on fire needleing therapy for peripheral facial paralysis

2.4.5 安全性分析

3項(xiàng)研究[14，18，21]評(píng)價(jià)了不良反應(yīng)。1項(xiàng)研究[14]報(bào)告試驗(yàn)組2例局部刺痛感，2例局部灼熱感，對(duì)照組3例局部刺痛感，2例局部灼熱感；1項(xiàng)研究[18]報(bào)告未見(jiàn)不良反應(yīng)；1項(xiàng)研究[21]報(bào)告試驗(yàn)組2例疼痛不可耐受，對(duì)照組1例疼痛不可耐受。3項(xiàng)研究均表明，試驗(yàn)組與對(duì)照組的安全性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示火針治療周圍性面癱未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.4.6 發(fā)表偏倚分析

采用Stata 16.0軟件將納入研究的總有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，結(jié)果顯示P=0.191（P＞0.05），提示納入研究無(wú)明顯發(fā)表偏倚，結(jié)果見(jiàn)圖7。

圖7 火針治療周圍性面癱文獻(xiàn)Egger檢驗(yàn)回歸圖Figure 7 Egger’s regression diagram for bias analysis of fire needling therapy for peripheral facial paralysis

3 討論

面癱屬于中醫(yī)“口噼”的范疇，其病機(jī)為脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪乘虛侵襲面部經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血瘀滯，經(jīng)筋功能失調(diào)?；疳樣址Q“燒針”“燔針”“白針”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾記載“燔針劫刺”。其針體通過(guò)加熱燒紅并迅速刺入穴位，通過(guò)刺激穴位來(lái)增加人體的陽(yáng)氣，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，同時(shí)引邪外出達(dá)到調(diào)和氣血，祛風(fēng)散邪的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于周圍性面癱的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確[22]。目前，多認(rèn)為該病是因病毒感染、免疫反應(yīng)、缺血機(jī)制等[23-26]引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致面神經(jīng)受壓、變性所致。研究表明，火針具有抗炎消腫、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)與修復(fù)神經(jīng)及促進(jìn)局部血液循環(huán)等作用[27-29]，通過(guò)直接刺激病灶，可迅速消除或改善局部水腫、滲出、缺血、痙攣等病理變化，從而最大限度地減少面神經(jīng)變性并促進(jìn)面神經(jīng)的修復(fù)[30]。

已有多項(xiàng)Meta分析證實(shí)了針灸治療周圍性面癱的有效性[31-34]，但以上研究多基于針灸或針灸聯(lián)合西藥與西藥的對(duì)比，尚無(wú)火針與其他針刺療法之間的比較。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了火針聯(lián)合療法治療周圍性面癱的療效與安全性。Meta分析結(jié)果顯示，火針聯(lián)合療法治療周圍性面癱的總有效率及治愈率均優(yōu)于單一療法，且在改善面部功能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。當(dāng)前火針療法多為細(xì)火針，具有燒針快、痛苦少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)火針疼痛劇烈且針后易留疤痕的弊端[35]。對(duì)于病情頑固、病程較長(zhǎng)的患者，因氣血瘀滯較嚴(yán)重，單純針刺療效往往不佳。火針結(jié)合“針”與“熱”的作用，增強(qiáng)了溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散邪的作用，有利于周圍性面癱的恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。

由于納入的研究在研究方法、干預(yù)措施、療效評(píng)價(jià)等方面的欠缺，降低了本研究結(jié)果的可信度，限制了火針療法的推廣：（1）關(guān)于盲法，納入研究?jī)H1項(xiàng)對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲，其余研究未描述盲法的實(shí)施，考慮到火針操作的特殊性，對(duì)研究人員及研究對(duì)象施盲存在一定困難，但應(yīng)盡可能保證對(duì)結(jié)局評(píng)估者施盲，減少測(cè)量偏倚。（2）5項(xiàng)研究隨機(jī)序列產(chǎn)生不充分，9項(xiàng)研究未描述分配隱藏，導(dǎo)致選擇性偏倚，建議今后研究應(yīng)嚴(yán)格遵循隨機(jī)原則，減少選擇性偏倚。（3）納入研究之間療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致且主觀性較強(qiáng)，導(dǎo)致原始結(jié)果可信度與可比性較低。準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)火針治療周圍性面癱的療效，不僅有利于肯定火針的療效，對(duì)判斷面神經(jīng)功能恢復(fù)情況及患者的預(yù)后也至關(guān)重要。因此，建議今后應(yīng)深入研究療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化與客觀性。（4）各研究之間火針的刺激量與治療量存在差異，導(dǎo)致合并結(jié)果存在臨床異質(zhì)性，因此，規(guī)范火針療法的刺激量與治療量，統(tǒng)一制定科學(xué)有效的刺激參數(shù)，是指導(dǎo)臨床治療、提高研究質(zhì)量的關(guān)鍵。（5）納入研究中僅1項(xiàng)進(jìn)行隨訪，火針的遠(yuǎn)期療效尚不清楚。臨床上周圍性面癱復(fù)發(fā)的患者并不少見(jiàn)，降低復(fù)發(fā)率也是治療的重點(diǎn)，建議今后研究制定完善的隨訪流程以觀察火針的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，火針聯(lián)合療法治療周圍性面癱療效及安全性較好，鑒于納入研究的樣本量較小，質(zhì)量較低，未來(lái)仍需開(kāi)展更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步提高結(jié)果的可信度。