痛瀉要方合五苓散加減治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征療效觀察

徐思思， 郭紹舉

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種反復(fù)腹痛，并伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變的功能性腸病，在我國(guó)發(fā)病率為6.5%左右[1]，為消化科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。IBS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，西醫(yī)主要采用胃腸動(dòng)力藥、解痙藥、抗焦慮抑郁藥、調(diào)節(jié)腸道菌群藥等治療，雖取得一定的效果，但存在治療復(fù)發(fā)率高、副作用大等缺點(diǎn)[2]；而中醫(yī)藥治療IBS具有治療方式多樣、針對(duì)性強(qiáng)、臨床療效好、癥狀不易反復(fù)、治療及隨訪費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[3-4]。郭紹舉主任中醫(yī)師臨床使用痛瀉要方合五苓散加減治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D），效果良好。本研究采用回顧性分析方法，通過(guò)收集2019年6月至2020年6月期間在深圳市中醫(yī)院門(mén)診就診的肝郁脾虛型IBS-D患者的臨床資料，觀察痛瀉要方合五苓散加減治療肝郁脾虛型IBS-D患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2019年6月至2020年6月期間在深圳市中醫(yī)院門(mén)診就診的肝郁脾虛型IBS-D患者，共63例。按不同治療方案將患者分為治療組33例和對(duì)照組30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過(guò)深圳市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：IBS-D的診斷參考2016年修訂的功能性胃腸疾病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[6]，中醫(yī)證型為肝郁脾虛型。主癥：①腹痛即瀉，瀉后痛減；②急躁易怒。次癥：①兩脅脹滿；②納呆；③身倦乏力。舌脈：舌淡胖，也可有齒痕，苔薄白；脈弦細(xì)。符合主癥2項(xiàng)，加次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述IBS-D的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為肝郁脾虛型；③臨床資料完整；④依從性好，能堅(jiān)持4周以上治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①便秘型和腹瀉便秘交替型IBS患者；②慢性結(jié)腸炎、克羅恩病等其他可引起腹瀉的消化系統(tǒng)疾病患者；③臨床資料不完整的患者；④中醫(yī)證型不屬于肝郁脾虛型的患者；⑤未能堅(jiān)持4周以上治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效評(píng)估的患者。

1.5 治療方法治療組患者給予痛瀉要方合五苓散加減（主要組成：陳皮、炒白術(shù)、炒白芍、防風(fēng)、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝）治療。對(duì)照組患者給予參苓白術(shù)散加減（主要組成：白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、黨參、砂仁、山藥、薏苡仁等）治療。上述中藥均由深圳市中醫(yī)院中藥房提供。2組患者均每日1劑，具體藥物劑量根據(jù)患者情況而定，煎煮后分2次服用，共治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，采用中醫(yī)證候評(píng)分表，將大便稀溏、煩躁易急、腹部疼痛或不適、腹脹、噯氣、食欲減退、口苦或黏、精神疲乏、四肢無(wú)力、口干舌燥、咽部梗阻感、口渴不欲飲等各證候按無(wú)、輕、中、重4級(jí)分別計(jì)為0、3、5、7分（具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1），計(jì)算中醫(yī)證候積分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

表1 肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）中醫(yī)證候評(píng)分表Table 1 Scoring criteria of TCM syndrome of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type

1.6.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，用尼莫地平方法計(jì)算證候積分減少率，計(jì)算公式為：證候積分減少率=（治療前證候積分－治療后證候積分）/治療前證候積分×100%。痊愈：癥狀、體征基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：癥狀、體征較治療前明顯改善，75%≤證候積分減少率＜95%；有效：癥狀、體征較治療前有所改善，55%≤證候積分減少率＜75%；無(wú)效：癥狀、體征較治療前無(wú)明顯改善，證候積分減少率＜55%?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較治療組33例患者中，男14例，女19例；平均年齡（38.03±11.54）歲。對(duì)照組30例患者中，男14例，女16例；平均年齡（39.87±12.16）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為72.7%（24/33），對(duì)照組為46.7%（14/30）；組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明痛瀉要方合五苓散加減治療肝郁脾虛型IBS-D的療效優(yōu)于參苓白術(shù)散加減。

表2 2組腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type [例（%）]

2.32組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對(duì)中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores of the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

表3 2組腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores of the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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3 討論

中醫(yī)雖無(wú)腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）之病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“泄瀉”范疇。其病因不外乎先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪等，其中飲食不節(jié)與情志失調(diào)在發(fā)病中起重要作用。正如《金匱要略》[8]所言：“凡飲食滋味有養(yǎng)于生，食之有妨，反能有害……若得宜則益體，害則成疾，以此致?！薄，F(xiàn)代人們的飲食復(fù)雜，或嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿，或嗜食生冷，或饑飽失常，或食入不潔之物，如此種種，損傷脾胃；而泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。其次，情志失調(diào)亦可致瀉，正如《醫(yī)方集宜》[9]所言：“忿怒傷肝，木邪克土，皆令泄瀉”；而《臨證指南醫(yī)案》[10]則指出：“肝病必犯土……克脾則腹脹，便或溏或不爽”?，F(xiàn)今人們精神壓力大，生活節(jié)奏緊張，易致肝失條達(dá)，肝氣郁滯，橫逆犯土，而致泄瀉?？梢?jiàn)，本病病機(jī)以脾虛肝郁為本，水濕內(nèi)停為標(biāo)?；蛞蚱⑽杆靥?，加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，致升清無(wú)力，則清氣不升而反下降，即“清氣在下，則生飧泄”；或因情志失調(diào)，致肝氣郁滯，肝失疏泄，橫逆犯脾，而生泄瀉。吳鶴皋在《醫(yī)方考》[11]中將其總結(jié)為：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”又因“濕勝則濡瀉”“無(wú)濕不成瀉”，或因水濕之邪從外而入，或因脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，致水濕之邪從內(nèi)而生，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，下注大腸，而發(fā)為泄瀉。

痛瀉要方出自《丹溪心法》，其藥味雖少卻能切中病機(jī)。白術(shù)補(bǔ)脾燥濕以培土；白芍柔肝緩急以止痛；陳皮理氣燥濕，醒脾和胃；防風(fēng)性升散，一藥而四用：合白芍以助疏散肝郁，伍白術(shù)以鼓舞脾之清陽(yáng)，并可祛濕以助止瀉，又為脾經(jīng)引經(jīng)藥，為佐使之用。汪昂在《醫(yī)方集解》[12]中言此方：“此足太陰、厥陰藥也……數(shù)者皆以瀉木而益土也?！逼⑿韵苍飷簼?，脾虛生濕，濕易困脾，水濕不除，泄瀉難止。故選用五苓散利水滲濕以止瀉，此即“利小便以實(shí)大便”。但治療泄瀉使用五苓散需防過(guò)度滲利而致“愈利愈虛”之弊，如李東垣所云：“若從以上法度，用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭其陽(yáng)氣矣，是陽(yáng)氣愈削，而精神愈短矣，是陰重強(qiáng)而陽(yáng)重衰矣，反助其正之謂也”。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，郭紹舉主任中醫(yī)師一則加大方中炒白術(shù)、茯苓的用量，加強(qiáng)其補(bǔ)氣健脾之功；二則在組方中含有防風(fēng)，取其為風(fēng)藥，其性升散，入脾經(jīng)，可升舉清陽(yáng)。正如《脾胃論》[13]中云：“故必用升陽(yáng)風(fēng)藥即瘥”，如此便可無(wú)過(guò)度滲利之虞。

現(xiàn)代藥理也表明，痛瀉要方可緩解IBS-D大鼠的內(nèi)臟高敏現(xiàn)象[14]，改善其抑郁焦慮樣行為，提高其抗氧化應(yīng)激效應(yīng)和調(diào)節(jié)炎性因子的水平[15]。五苓散則對(duì)腹瀉模型大鼠有止瀉作用[16]，對(duì)其腸黏膜的增殖和修復(fù)能力有明顯促進(jìn)作用[17]。

本研究結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且其對(duì)中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明痛瀉要方合五苓散加減治療肝郁脾虛型IBS-D的療效明顯優(yōu)于參苓白術(shù)散加減。