加味丹參飲治療冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)（氣滯血瘀型）的臨床隨機(jī)對照試驗

董正， 張羽嘉， 陳會君

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

冠心病是由冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞所致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]，心絞痛是其主要臨床表現(xiàn)。隨著人們生活方式改變和社會步入老齡化，冠心病心絞痛發(fā)病率逐年上升[2]。隨著冠心病研究的深入，臨床中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者常常出現(xiàn)抑郁焦慮情緒[3]，而抑郁焦慮情緒可以增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險[4]。目前，其治療方法主要以冠心病心絞痛常規(guī)用藥合并使用5-羥色胺再提取抑制劑或者黛力新（氟哌噻噸美利曲辛）等抗抑郁焦慮藥物，但使用此類藥物，易出現(xiàn)較明顯的副作用，長期服用還易出現(xiàn)成癮性，且藥效作用較為單一。中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛伴抑郁焦慮，可根據(jù)患者的不同證候表現(xiàn)進(jìn)行辨證用藥治療，展現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢?；诖?，本研究采用在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用加味丹參飲治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)患者，觀察其對冠心病心絞痛療效、中醫(yī)證候積分以及焦慮抑郁狀態(tài)的改善情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用樣本量估算公式設(shè)計本研究樣本量[8]，設(shè)計2個組，規(guī)定1-β=0.90，α=0.05，估算樣本量為每組28例，考慮脫落因素，設(shè)計每組30例患者。入選病例均來源于2019年7月至2020年12月期間黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心病二科門診和病房，明確診斷為冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)（氣滯血瘀型）的患者，共60例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中對于冠心病心絞痛的診斷。抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[6]中對于抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)的診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[7]中對氣滯血瘀證的診斷：以胸痛、胸悶脹痛為主癥，以情志不遂為誘因，以善太息，脘腹兩脅脹悶，得噯氣或矢氣則舒為兼癥，舌紫或暗紅有斑點，脈弦。主癥至少具備2項，兼證至少具備2項以上，同時結(jié)合舌脈，即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述冠心病心絞痛和抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為氣滯血瘀型；③年齡為50～70歲，男女不限；④治療前冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影（CTA）發(fā)現(xiàn)至少一支冠狀動脈直徑狹窄≥50%；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重肝、腎以及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病的患者；②合并有重度高血壓、心肺功能不全、心律失常的患者；③其他疾病引起的胸痛患者；④1個月內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療的患者；⑤有精神疾病病史或由其他疾病引起的抑郁焦慮患者；⑥近3個月內(nèi)自行服用其他抗抑郁焦慮藥物的患者；⑦對本研究所使用的藥物過敏的患者；⑧妊娠期及哺乳期婦女；⑨查實或懷疑存在酒精、嗎啡等藥物濫用且成癮的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予常規(guī)西醫(yī)治療。①抗冠心病心絞痛治療：根據(jù)《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[9]，給予硝酸酯類、阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類等抗凝、降壓、調(diào)血脂、擴(kuò)張冠脈治療。②抗抑郁焦慮狀態(tài)治療：給予黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20171104；每片含氟哌噻噸0.5 mg，含美利曲辛10 mg）晨起口服，每次1片，每日1次，可根據(jù)患者具體情況酌情加減。服藥周期為4周。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味丹參飲治療。方藥組成：丹參30 g、檀香10 g、砂仁10 g、枳殼10 g、柴胡10 g、川芎10 g、郁金15 g、香附15 g、炙甘草10 g。隨癥加減：兼失眠者，加柏子仁、酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)心安神藥物；兼陰虛煩熱者，加麥冬、銀柴胡、胡黃連、玄參等滋陰清虛熱藥物；兼便秘者，加郁李仁、火麻仁等潤腸通便藥物。上述藥材均由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一熬制并分裝為2袋，每袋150 mL，分2次于早晚飯后半小時服用，每次1袋。服藥周期為4周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 心絞痛療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定參考標(biāo)準(zhǔn)》[10]。顯效：2周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率下降至少80%；有效：2周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率減少50%~80%；無效：心絞痛發(fā)作頻率減少不足50%；加重：心絞痛發(fā)作頻率增加?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]。主癥包括：胸痛、胸悶、善太息、舌暗有瘀點、胸脅脹滿，按無、輕度、中度、重度4級分別計為0、2、4、6分；次癥包括：心悸、氣短、頭暈、乏力，按無、輕度、中度、重度4級分別計為0、1、2、3分；分值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候評分的變化情況。

1.6.3 抑郁焦慮狀態(tài)評分及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《精神科評定量表手冊》[12]，通過漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者的抑郁焦慮狀態(tài)進(jìn)行評分，再根據(jù)治療前后的減分率來評價抑郁焦慮狀態(tài)療效。減分率=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀消失或基本消失，減分率＞75%；顯效：癥狀明顯改善，50%＜減分率≤75%；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，25%＜減分率≤50%；無效：癥狀無明顯改善，減分率≤25%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.4 安全性評價 觀察2組患者治療期間以及治療后不良事件的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者脫落情況及基線資料比較治療期間，2組患者均無脫落情況，均能完成全部療程的治療，患者依從性良好。對照組30例患者中，男16例，女14例；年齡50~70歲，平均年齡（59.83±6.59）歲；平均病程（6.03±1.65）年。治療組30例患者中，男18例，女12例；年齡50~70歲，平均年齡（60.40±6.63）歲；平均病程（6.13±1.38）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者心絞痛療效比較表1結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為80.00%（24/30），組間比較，治療組的心絞痛療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)患者心絞痛療效比較Table 1 Comparison of efficacy for angina pectoris in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety [例（%）]

2.32組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of efficacy for TCM syndrome scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety before and after treatment （±s，分）

表2 2組冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of efficacy for TCM syndrome scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.4 2組患者治療前后HAMD和HAMA評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的HAMD和HAMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的HAMD和HAMA評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)患者治療前后HAMD和HAMA評分比較Table 3 Comparison of HAMD scores and HAMA scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety before and after treatment （±s，分）

表3 2組冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)患者治療前后HAMD和HAMA評分比較Table 3 Comparison of HAMD scores and HAMA scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.5 2組患者HAMD療效和HAMA療效比較表4和表5結(jié)果顯示：治療4周后，治療組HAMD療效和HAMA療效的總有效率分別為90.00%（27/30）、83.33%（25/30），對照組分別為76.67%（23/30）、70.00%（21/30）；組間比較，治療組的HAMD療效和HAMA療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)患者HAMD療效比較Table 4 Comparison of efficacy for HAMD scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety [例（%）]

表5 2組冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)患者HAMA療效比較Table 5 Comparison of efficacy for HAMA scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety [例（%）]

2.6 不良反應(yīng)情況在治療期間，對照組有5例發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例惡心，2例便秘，1例胃部不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%；治療組有1例發(fā)生不良反應(yīng)，為服藥后第2～3天發(fā)生腹瀉，考慮中藥使患者腸胃產(chǎn)生不適，服藥第4天后腹瀉消失，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

冠心病是動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的器官病變中最常見的類型，且已成為我國第二大死因[13]。抑郁狀態(tài)和焦慮狀態(tài)，是處于抑郁情緒、焦慮情緒與抑郁癥、焦慮癥之間的病理狀態(tài)，會在一定程度上影響患者的正常生活。有研究顯示，冠心病發(fā)病率和病死率的增高與抑郁焦慮狀態(tài)有著密切關(guān)系[14]，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究[15]表明，其可能與交感-副交感神經(jīng)失衡、血管內(nèi)皮功能障礙等因素有關(guān)。臨床中針對這類“雙心”疾病患者，在治療冠心病的同時應(yīng)兼顧精神類疾病的診治，二者缺一不可。

中醫(yī)將冠心病歸于“胸痹”“心痛”的范疇，《素問·藏氣法時論》指出：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲（胛）間痛，兩臂內(nèi)痛”，詳細(xì)地描述了該病發(fā)病時的癥狀。而《雜病源流犀燭·心病源流》中提到：“總之七情之由作心痛”，指出了情緒可引起心主血脈功能失調(diào)，導(dǎo)致心脈痹阻而發(fā)為心痛。抑郁焦慮狀態(tài)歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇，《靈樞·口問》曰：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，指出了低落情緒對機(jī)體的不良影響?！端貑枴づe痛論》中記載：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，指出了思慮過度可致氣機(jī)郁滯，而氣機(jī)郁滯是郁證的基本病機(jī)[16]。由上述可知，胸痹心痛病伴郁證，其基本病機(jī)為氣血運行失常[17]。有調(diào)查[16]顯示，在冠心病伴焦慮抑郁狀態(tài)的7種中醫(yī)證型中，氣滯血瘀型所占比例最高，為32.1%。氣為血之帥，氣推動血行，若氣機(jī)郁滯，則血行無力，血停則生血瘀，而瘀血阻滯，又可加重氣滯，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。臨床中，針對氣滯血瘀型冠心病合并抑郁焦慮狀態(tài)患者，常用的治療方法為活血化瘀、疏肝理氣。丹參飲出自清代陳修園的《時方歌括》，書中記載該方治療“心痛胃脘諸痛”療效良好。

本研究采用丹參飲加味進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：在對氣滯血瘀型冠心病心絞痛合并抑郁焦慮狀態(tài)患者的治療中，治療組的心絞痛療效、抗抑郁焦慮療效以及對中醫(yī)證候積分、HAMD評分和HAMA評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，治療組的不良事件發(fā)生率為3.33%，略低于對照組的16.67%。表明本研究在治療冠心病心絞痛的同時，兼顧治療抑郁焦慮的可靠性和有效性，也體現(xiàn)了中醫(yī)治療的整體性特點。丹參飲中，丹參為君藥，活血化瘀而不傷正，配合檀香、砂仁行氣止痛而不留瘀，再合香附、郁金之行氣之力，以及川芎血中氣藥之活血行氣止痛作用，使瘀化氣暢而疼痛自消，進(jìn)而解決冠心病疼痛主證；柴胡條肝氣、疏郁結(jié)，有疏肝解郁之功，香附、郁金亦可疏解肝氣而解氣郁之證，配合枳殼、川芎，既可理氣行滯，又可行氣活血；配合炙甘草，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、疏肝解郁，以達(dá)治療胸痹心痛伴郁證之功效。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹參飲治療冠心病具有多個作用靶點，且每個靶點參與不同的分子功能、生物過程和信號通路，體現(xiàn)了其多靶點、多通路、多途徑的特點[18]。同時，有研究[19]發(fā)現(xiàn)，柴胡的提取物總皂苷有較好的抗焦慮和抗抑郁作用；其他如香附[20]和郁金[21]等也均具有較好的抗抑郁焦慮作用。

綜上所述，常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味丹參飲治療冠心病心絞痛伴抑郁狀態(tài)（氣滯血瘀型）患者療效確切，可有效緩解患者心絞痛癥狀，改善患者抑郁焦慮狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，其療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。