柴麥湯治療甲狀腺癌術(shù)后肝郁痰濕證的療效觀察

單靜怡， 朱凌宇， 顧賢

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

甲狀腺癌是目前頭頸部及內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。隨著檢查手段的日益精進，甲狀腺癌的發(fā)病檢出率逐年上升，在惡性腫瘤的增長率中位居首位，經(jīng)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，其年增長率達到4.6%～5.4%[1]。大部分的甲狀腺癌是來自甲狀腺濾泡細胞的分化型甲狀腺癌，多見甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌。目前治療甲狀腺癌的主要手段仍是手術(shù)+碘131+激素抑制治療，大部分患者在術(shù)后需終生服用左甲狀腺素鈉片控制促甲狀腺激素（TSH），使TSH控制在較低水平，以防止術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。筆者發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌術(shù)后患者仍有很多臨床癥狀需要治療，如術(shù)后傷口增生而導(dǎo)致的頸部不適，長期服用左甲狀腺素鈉片而導(dǎo)致的心悸，以及因疾病導(dǎo)致心情抑郁而出現(xiàn)的胸悶不舒、胸脅及乳房脹痛不適、夜寐不安等癥狀。其中醫(yī)辨證多以肝郁痰濕證為主，輔以中藥治療可減輕患者的臨床癥狀，緩解焦慮及抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量，對于甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移也能起到一定的預(yù)防作用?；诖?，筆者采用具有疏肝解郁、理氣化痰作用的柴麥湯輔助治療肝郁痰濕型甲狀腺癌，取得較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2015年1月1日至2020年3月31日上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科門診收治的分化型甲狀腺癌術(shù)后辨證屬肝郁痰濕型的患者，共126例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各63例。本課題已通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準（批準號：2019LCSY212）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 甲狀腺癌的診斷標準參考《甲狀腺病學(xué)》[2]、2009年美國甲狀腺學(xué)會（ATA）的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]，依據(jù)術(shù)后病理確診為甲狀腺濾泡狀癌或甲狀腺乳頭狀癌。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 對甲狀腺癌的中醫(yī)臨床分型目前暫無統(tǒng)一的標準[4]。本課題組參考周宜強主編的《實用中醫(yī)腫瘤學(xué)》[5]及李燦東主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]擬定，中醫(yī)證型為肝郁痰濕型。主癥：頸部脹滿不適，胸脅及乳房脹痛，善太息，情志急躁易怒或抑郁。次癥：肢體倦怠，心悸，失眠多夢，口苦咽干目眩，食少納呆，消瘦，腹脹，呃逆或噯氣，大便時干時稀。舌脈：舌質(zhì)紅或淡紅，苔白或白膩，脈弦或弦滑。

1.3 納入標準①經(jīng)病理組織學(xué)診斷為乳頭狀或濾泡狀甲狀腺癌術(shù)后患者；②中醫(yī)辨證符合肝郁痰濕證；③正在進行左甲狀腺素鈉片抑制TSH治療；④一般狀況較好，卡氏功能狀態(tài)（KPS）評分大于60分；⑤心、肺、腎、肝功能正常；⑥年齡為18～75歲；⑦預(yù)計生存期為3個月以上，并且無合并其他腫瘤病史；⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①精神病患者；②重度焦慮、抑郁[抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）積分≥70分]的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并有嚴重的心腦血管、肝、腎等原發(fā)疾病的患者；⑤合并有其他腫瘤的患者；⑥正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

1.5 剔除標準①不符合納入標準者；②研究期間，依從性差，未按規(guī)定進行治療，導(dǎo)致無法判斷療效或資料不全等影響療效評估者；③過敏體質(zhì)及對本研究用藥過敏者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予左甲狀腺素鈉片常規(guī)治療。用法：左甲狀腺素鈉片（商品名：優(yōu)甲樂；Merck kGaA公司生產(chǎn)，批準文號：進口注冊證號H20140052；產(chǎn)品批號：172241；規(guī)格：50μg×100片），每日1次，清晨溫開水送服，常用劑量為150～300μg，并根據(jù)甲狀腺功能情況調(diào)整劑量。療程為3個月。

1.6.2 治療組 在對照組左甲狀腺素鈉片常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合柴麥湯治療。柴麥湯組成：柴胡12 g、枳實15 g、白芍12 g、炙甘草6 g、川芎12 g、香附12 g、陳皮9 g、淮小麥30 g、大棗9 g、酸棗仁15 g、茯神30 g。由江陰天江顆粒公司提供，劑型均為顆粒劑，在包裝及克數(shù)上完全一致。服用方法：每次1包，每日2次，分別于早晚飯后30 min溫開水沖服。療程為3個月。

1.7 觀察指標及療效評價

1.7.1 中醫(yī)證候評分及中醫(yī)證候療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，采用中醫(yī)證候評分表，對頸部不適、胸脅脹痛、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、呃逆噯氣、口苦咽干、失眠多夢等中醫(yī)證候進行評分。根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況計算療效指數(shù)：療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。療效評定標準：臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀、體征明顯改善，60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：癥狀、體征有所改善，30%≤療效指數(shù)＜60%；無效：癥狀、體征改善不明顯，療效指數(shù)＜30%?？傆行剩剑ㄅR床治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.2 甲狀腺功能 分別于治療前和治療后晨起采集空腹血樣本，用于觀察2組患者治療前后血清促甲狀腺激素（TSH）和血清甲狀腺球蛋白（TG）水平的變化情況。

1.7.3 SAS及SDS評分 SAS和SDS通過量化各障礙評分，使患者直接通過主觀感受來做出判斷，具有普遍認可且簡便操作的特點[8]，臨床上具有廣泛的應(yīng)用性。選用該量表是為了統(tǒng)計分析柴麥湯對于焦慮、抑郁的改善作用。其標準分在50～59分為輕度；標準分在60～69分為中度；標準分在70分及以上為重度。

1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者脫落剔除情況和基線資料比較研究過程中，治療組因失訪脫落1例，對照組因未按規(guī)定服藥剔除2例；最終納入123例，其中治療組62例，對照組61例。治療組62例患者中，男30例，女32例；年齡28～45歲38例，46～60歲24例；并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，無并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例。對照組61例患者中，男28例，女33例；年齡28～45歲35例，46～60歲26例；并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，無并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56例。2組患者的性別、年齡、并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者中醫(yī)證候療效比較表1結(jié)果顯示：治療3個月后，治療組的總有效率為90.3%（56/62），對照組為67.2%（41/61）；組間比較，治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組甲狀腺癌患者中醫(yī)證候療效比較Table 1 Comparison of efficacy for TCM syndrome in the two groups of thyroid cancer patients [例（%）]

2.32組患者治療前后甲狀腺相關(guān)激素水平比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清TSH和TG水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清TSH水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而TG水平亦均有不同程度降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，2組患者在調(diào)節(jié)血清TSH和TG水平方面作用相仿，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組甲狀腺癌患者治療前后甲狀腺相關(guān)激素水平比較Table 2 Comparison of serum levels of thyroid stimulating hormone（TSH），and thyroglobulin（TG）in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment （±s）

表2 2組甲狀腺癌患者治療前后甲狀腺相關(guān)激素水平比較Table 2 Comparison of serum levels of thyroid stimulating hormone（TSH），and thyroglobulin（TG）in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較

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2.42組患者治療前后SAS和SDS評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SAS和SDS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對SAS和SDS評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組甲狀腺癌患者治療前后SAS和SDS評分比較Table 3 Comparison of SAS and SDS scores in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment （±s，分）

表3 2組甲狀腺癌患者治療前后SAS和SDS評分比較Table 3 Comparison of SAS and SDS scores in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.52組患者治療前后各項中醫(yī)證候評分比較表4 結(jié)果顯示：治療前，2組患者的頸部不適、胸脅脹痛、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、呃逆噯氣、口苦咽干、失眠多夢等證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的頸部不適、胸脅脹痛、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、呃逆噯氣、口苦咽干、失眠多夢等均較治療前明顯改善（P＜0.01），而對照組僅胸脅脹痛、呃逆噯氣、口苦咽干較治療前改善（P＜0.05或P＜0.01）；組間比較，治療組在改善頸部不適、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、失眠多夢方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），而在改善胸脅脹痛、呃逆噯氣、口苦咽干方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組甲狀腺癌患者治療前后各項中醫(yī)證候評分比較Table 4 Comparison of the scores of syndrome manifestations in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment（±s，分）

表4 2組甲狀腺癌患者治療前后各項中醫(yī)證候評分比較Table 4 Comparison of the scores of syndrome manifestations in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組治療后比較

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3 討論

近年來，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和環(huán)境氣候的改變以及檢查手段的日益精進，甲狀腺癌的發(fā)病檢出率逐年增加，目前臨床甲狀腺癌的經(jīng)典治療模式為手術(shù)切除+放射性碘治療+術(shù)后內(nèi)分泌治療。甲狀腺癌術(shù)后患者常伴有各種臨床不適癥狀，加之術(shù)后患者長期服用較大劑量左甲狀腺素鈉片，形成藥物性甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，而這些臨床表現(xiàn)大部分正好與甲狀腺癌術(shù)后肝郁痰濕證患者的癥狀相符合。越來越多的臨床試驗表明中醫(yī)藥治療可以加速甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)，改善患者臨床癥狀，提高免疫力，緩解西醫(yī)治療后的不良反應(yīng)，減少甲狀腺癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[7]。

祖國醫(yī)學(xué)對甲狀腺癌的認識源遠流長，可歸屬于“石癭”“癭瘤”等范疇。通過多年的臨床觀察，筆者認為甲狀腺癌患者疾病形成的原因不外乎內(nèi)因和外因兩個方面，外感六淫、情志失常、勞逸失調(diào)，加之先天稟賦不足，后天調(diào)攝失當，最終在體內(nèi)形成“痰”“瘀”“氣滯”“寒凝”等，導(dǎo)致機體氣機的升降出入失常，蘊積日久而形成惡性腫瘤，而其中最值得關(guān)注的就是氣機郁滯。筆者在臨床治療甲狀腺癌中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌本身的病機就是肝郁氣滯，患者患病后情志更加不舒，肝郁氣滯的癥狀更加顯著。因此，治療甲狀腺癌肝郁痰濕證，從氣機不暢致病理論出發(fā)，以疏肝解郁、調(diào)暢氣機為主要治法，同時配合健脾化痰、養(yǎng)心安神之品，能夠較好地緩解甲狀腺癌肝郁痰濕證患者的病痛。

柴麥湯是筆者根據(jù)各家學(xué)說和臨床經(jīng)驗，由柴胡疏肝散+甘麥大棗湯+酸棗仁湯化裁而來。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，是由《傷寒論》中的四逆散加川芎、陳皮、香附而成，組方強調(diào)了疏肝解郁、調(diào)暢氣機的治療原則。甘麥大棗湯出自《金匱要略》，由炙甘草、浮小麥、大棗組成，具有養(yǎng)心安神、和中緩急之功，是治療“婦人臟躁”的千古名方，而后世則將其應(yīng)用范圍大大擴展，不僅可用于治療婦女更年期綜合征，還可用于調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解焦慮、抑郁等不良情緒。酸棗仁湯出自《金匱要略》，全方由酸棗仁、川芎、知母、茯神、甘草組成，具有養(yǎng)心安神、補肝血、清熱除煩之功，尤其適用于“虛勞虛煩不得眠”。此三方加減合用，達疏肝解郁、理氣化痰、養(yǎng)心安神之功。柴麥湯全方共11味藥，包括柴胡、酸棗仁、淮小麥、枳實、白芍、川芎、香附、陳皮、茯神、大棗、炙甘草等。其中，柴胡苦、辛以疏肝解郁，調(diào)和中焦氣機，微寒以防氣郁化火，為君藥。酸棗仁、淮小麥甘、平，以養(yǎng)心安神、除虛煩，為臣藥。香附、川芎一則加強柴胡疏肝解郁之功，一則行氣活血，防氣滯血瘀；枳實、陳皮行氣消積化痰，白芍柔肝養(yǎng)血，茯神既能疏肝又可養(yǎng)心神，大棗既可健脾益氣，又可補血養(yǎng)心，共為佐藥。炙甘草既加強淮小麥養(yǎng)心之功，又可和中緩急，同時還可調(diào)和諸藥，為使藥。全方以疏調(diào)氣機為基礎(chǔ)，配合解毒化痰、軟堅散結(jié)之品，共奏疏肝解郁、理氣化痰、養(yǎng)心安神之功效。

本研究結(jié)果顯示，在療效方面，治療3個月后，治療組的總有效率為90.3%（56/62），對照組為67.2%（41/61）；組間比較，治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在改善中醫(yī)證候方面，治療組對頸部不適、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、失眠多夢等的改善作用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在改善焦慮、抑郁癥狀方面，治療組對抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；而2組在調(diào)節(jié)血清促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺球蛋白（TG）水平方面作用相仿，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明運用柴麥湯治療甲狀腺癌術(shù)后肝郁痰濕證患者療效顯著，能夠減輕術(shù)后激素抑制治療導(dǎo)致的不良癥狀，降低TG水平，防止或控制甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，值得在臨床上推廣使用。