超聲絨毛膜下血腫聯(lián)合血清學(xué)檢查預(yù)測早孕期結(jié)局的臨床價值

楊 鑫，李偲琦，梁嘉恩

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 511400

自然流產(chǎn)是早期妊娠最常見的并發(fā)癥，在妊娠女性中其發(fā)生率為15%～20%［1］。有文獻報道約50%的先兆流產(chǎn)患者后期發(fā)展成難免流產(chǎn)［2-3］。先兆流產(chǎn)不一定發(fā)展為難免流產(chǎn)，但會給孕婦帶來巨大的精神壓力，孕婦需行各種不同項目的檢查，費時費力。預(yù)測先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局可以減少孕婦的焦慮情緒和不必要的臨床保胎治療。國內(nèi)外報道早孕期預(yù)測先兆流產(chǎn)結(jié)局的研究大概可分為兩大類，一部分是孕婦血清生物學(xué)標(biāo)志物與先兆流產(chǎn)結(jié)局關(guān)聯(lián)性研究，其通過單純的［4-8］或者聯(lián)合多種生物學(xué)標(biāo)記物水平［9-13］來預(yù)測早孕期結(jié)局，孕婦激素水平不協(xié)調(diào)會引起早孕期陰道出血，是引起先兆流產(chǎn)的重要原因，但先兆流產(chǎn)病因復(fù)雜，先兆流產(chǎn)的發(fā)生與染色體、激素水平、免疫因素、母體因素、環(huán)境等有密切關(guān)系，僅通過生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測妊娠結(jié)局，結(jié)果可能有一定局限性［14］。另外一部分研究嘗試通過早孕期超聲下絨毛下血腫(SCH)來預(yù)測妊娠結(jié)局［15-18］，但結(jié)論尚存在爭議［19-23］。超聲檢查、血清孕酮和β-HCG水平檢測是早孕期最常規(guī)的檢查，簡單安全且費用低廉，目前聯(lián)合這兩種方法預(yù)測先兆流產(chǎn)早期妊娠結(jié)局的研究較少［24］，本研究擬探討聯(lián)合超聲下絨毛膜下血腫、血清孕酮和β-人絨毛膜促性腺激素預(yù)測先兆流產(chǎn)患者早孕期結(jié)局的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6～12月因先兆流產(chǎn)來我院檢查的324例早期妊娠患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：停經(jīng)6周；行血清孕酮、β-HCG檢測且陽性；超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠；為自然受孕、單胎妊娠；能隨訪到妊娠結(jié)局。所有研究對象均排除習(xí)慣性流產(chǎn)，嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、卵巢腫瘤及宮頸功能不全的患者。324例先兆流產(chǎn)患者中，70例為流產(chǎn)組，254例為先兆流產(chǎn)組。流產(chǎn)組患者年齡27.4±6.2歲，先兆流產(chǎn)組患者年齡26.2±4.9 歲。兩組孕婦年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。

1.2 超聲檢查

在孕6周行經(jīng)陰道或經(jīng)腹部彩色超聲檢查，觀察胎兒大小，是否有彩色胎心搏動，是否有SCH，并記錄資料。

1.3 血清孕酮、β-HCG水平檢測

在空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈采血2 mL，3000 r/min條件下離心20 min，取上清液在-20 ℃條件下凍存。采用放射免疫法測定血清β-HCG及孕酮值。

1.4 病例隨訪

通過查詢醫(yī)院門診、住院病歷系統(tǒng)對所有病例進行追蹤隨訪，隨訪至14周，了解早期妊娠的結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，采用ROC曲線分析血清孕酮和β-HCG對流產(chǎn)的預(yù)測價值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕酮、β-HCG水平和SCH陽性率比較

流產(chǎn)組、先兆流產(chǎn)組的孕酮、β-HCG和超聲下SCH陽性率情況顯示：流產(chǎn)組血清孕酮、β-HCG水平低于先兆流產(chǎn)組,流產(chǎn)組患者SCH陽性率高于先兆流產(chǎn)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 3組之間孕酮、β-HCG及SCH結(jié)果的比較Tab.1 Comparison of the results of progesterone,β-HCG and SCH among the three groups

2.2 血清孕酮和β-HCG對流產(chǎn)的預(yù)測價值

在預(yù)測流產(chǎn)時，血清孕酮的ROC 曲線下面積為0.90（95%CI：0.85～0.94），當(dāng)cut-off值為18.5時，其預(yù)測流產(chǎn)的敏感度和特異性分別為92.5%和74.3%（圖1）。血清β-HCG的ROC曲線下面積為0.89（95%CI：0.84～0.94），當(dāng)cut-off值為6926時，其預(yù)測流產(chǎn)的敏感度和特異性分別為78.6%和92.9%（圖2）。

圖1 血清孕酮預(yù)測難免流產(chǎn)的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum progesterone in predicting inevitable abortion.

圖2 血清β-HCG預(yù)測難免流產(chǎn)的ROC曲線Fig.2 ROC curve of serum β-HCG in predicting inevitable abortion.

2.3 3種指標(biāo)對難免流產(chǎn)檢出率的比較

以18.5為cut-off值時，單純的孕酮降低對預(yù)測難免流產(chǎn)的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為92.5%、74.3%、76.1%、79.0%。以6926為cut-off值時，單純的β-HCG減低預(yù)測難免流產(chǎn)的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為78.6%、90.9%、76.9%、85.7%。單純的SCH陽性預(yù)測難免流產(chǎn)的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.3%、61.7%、65.2%、88.1%。聯(lián)合孕酮、β-HCG和SCH預(yù)測難免流產(chǎn)的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為80.8%、98.3%、97.1%、85.8%（表2）。

表2 各指標(biāo)對難免流產(chǎn)預(yù)測價值的比較Tab.2 Comparison of the predictive value of each index for inevitable abortion(%)

3 討論

本研究比較了先兆流產(chǎn)組、流產(chǎn)組的血清孕酮、β-HCG水平及超聲下SCH發(fā)生率，結(jié)果表明流產(chǎn)組的參數(shù)均明顯不同于先兆流產(chǎn)組，表明超聲下SCH和血清孕酮、β-HCG對預(yù)測先兆流產(chǎn)結(jié)局均具有一定意義。有研究認為孤立性的SCH與妊娠早期流產(chǎn)相關(guān)性不大，當(dāng)合并陰道出血時，SCH發(fā)生才跟難免流產(chǎn)有一定相關(guān)性［19-22］，但也有研究表明孤立性SCH會影響妊娠結(jié)局，增加早期流產(chǎn)率［15-18］。既往研究存在爭議可能是因為樣本量多少或研究對象選取標(biāo)準(zhǔn)不同。本研究中流產(chǎn)組和先兆流產(chǎn)組病例均包含陰道出血表現(xiàn)，結(jié)果顯示流產(chǎn)組SCH的陽性率明顯高于先兆流產(chǎn)組（P<0.05），提示早孕期超聲下SCH與自然流產(chǎn)有一定相關(guān)性，可以作為預(yù)測自然流產(chǎn)的一個指標(biāo)。血清孕酮和β-HCG水平檢測已經(jīng)成為妊娠早期最常用的一種方法。孕酮具有免疫保護、促進胚泡著床及抑制子宮收縮的作用，是維持妊娠和保胎治療最重要的激素之一［25-26］。β-HCG檢測對診斷早期妊娠有重要意義，一般受孕后第9～11天起即可測出血中β-HCG升高，以后每2 d β-HCG的量可升高1倍，即使有先兆流產(chǎn)，β-HCG的增加比率一般也不會變。之前有大量研究聯(lián)合這兩種生物學(xué)指標(biāo)或其他生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測早期妊娠結(jié)局，激素水平異常是引起先兆流產(chǎn)的重要原因，但先兆流產(chǎn)病因復(fù)雜，僅通過生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測妊娠結(jié)局，特異性不高［14］。本研究聯(lián)合了超聲表現(xiàn)和血清生物學(xué)指標(biāo)來預(yù)測早期妊娠結(jié)局，利用ROC曲線分析孕酮和β-HCG對難免流產(chǎn)的預(yù)測價值，并計算出cut-off值，分析比較了孕酮、β-HCG及SCH 3個指標(biāo)預(yù)測難免流產(chǎn)的有效性。結(jié)果顯示聯(lián)合3個指標(biāo)預(yù)測難免流產(chǎn)的特異度和陽性預(yù)測值明顯高于單一指標(biāo)，相較于之前生物學(xué)指標(biāo)研究，特異度和陽性預(yù)測值更高，表明當(dāng)早孕期孕酮、β-HCG水平高于cut-off值且SCH陰性時，即使陰道出血，孕婦更大概率有一個良好的早期妊娠結(jié)局，有助于減少孕婦精神壓力。而當(dāng)同時出現(xiàn)孕酮、β-HCG低于cut-off值且SCH陽性時，即使進行相應(yīng)保胎治療，預(yù)后不良可能性仍很大，與既往研究結(jié)果一致［24］。這為臨床醫(yī)生提供了較好的參考，有助于減少不必要的保胎治療和患者的經(jīng)濟壓力。

本研究也存在一定局限性：首先，研究的樣本量有限，所得數(shù)據(jù)可能存在偏倚；另外，由于對于SCH只進行有或無分類，未對SCH位置和范圍進行更詳細的分類，SCH位置和范圍大小不同可能對妊娠結(jié)局存在一定影響，從而影響統(tǒng)計結(jié)果。

綜上所述，超聲檢查和血清孕酮、β-HCG檢測簡單、安全、廉價，超聲下SCH陽性和血清孕酮、β-HCG低下是預(yù)測早期難免流產(chǎn)的有效指標(biāo)，聯(lián)合三者能明顯提高預(yù)測早期發(fā)生流產(chǎn)的特異性和陽性預(yù)測值，為臨床提供重要參考價值。