神經(jīng)及語言刺激療法聯(lián)合心理干預(yù)在語言障礙兒童康復(fù)中的應(yīng)用效果

張瑩 簡芳芳 張金寶 程功梅 雷蕾

作者簡介：空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 西安 710032

語言障礙是患者存在表達(dá)性語言、感受性語言、應(yīng)用性語言困難的現(xiàn)象，為兒童時(shí)期常見疾病。2～5歲兒童語言障礙患病率約為5%～12%，嚴(yán)重影響其健康與生活[1]。低頻經(jīng)顱磁刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種通過磁信號(hào)無衰減進(jìn)入顱骨刺激大腦神經(jīng)，雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制顱內(nèi)間的平衡實(shí)現(xiàn)治療目的，在神經(jīng)心理科、心理科等科室中廣泛使用，并取得較好的治療效果。神經(jīng)心理原因是引起語言障礙的誘因之一，有效的心理干預(yù)對(duì)改善語言功能具有積極影響[2]。本研究采用tDCS聯(lián)合語言訓(xùn)練與心理干預(yù)療法治療語言障礙患兒，探討其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年12月我院收治的語言發(fā)育障礙兒童患者120例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)兒童語言發(fā)育遲緩檢查法（S-S法）診斷為語言發(fā)育障礙，符合語言發(fā)育遲緩診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡2～6歲；③病例資料信息齊全；④家屬知曉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并聽力障礙、口腔相關(guān)疾病及精神疾?。虎诠陋?dú)癥患兒；③腦電圖顯示有癲癇波者；④合并顱內(nèi)壓升高者。

隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各60例。觀察組男43例、女17例，年齡4.27±1.06歲；對(duì)照組男41例、女19例，年齡4.31±1.02歲。兩組患者性別（χ2=0.159，P=0.690）、年齡（t=0.210，P=0.834）差異不顯著，具有可比性（P＞0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理研究建議。

1.2 方法

對(duì)照組采用語言訓(xùn)練與心理干預(yù)療法，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻經(jīng)顱磁刺激療法治療。所有治療10次為一個(gè)療程，間隔10 d開始下一療程。共治療2個(gè)療程。

1.2.1 語言康復(fù)訓(xùn)練：采用Schell語言訓(xùn)練刺激療法[3]對(duì)患兒聽覺、言語、日常交流能力、心理康復(fù)等進(jìn)行一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練。聽覺刺激：患兒通過收聽廣播、看電視、讀報(bào)、聽音樂等形式，集中注意力，刺激思維，訓(xùn)練其聽理解與文字理解能力，反復(fù)提供語言信號(hào)，給予聽覺語言刺激，并反饋產(chǎn)生的反應(yīng)，強(qiáng)化正確反應(yīng)，以促進(jìn)聽理解與閱讀理解能力。言語構(gòu)音訓(xùn)練：患兒通過聲音、口形控制舌、唇、齒、軟腭、咽喉、口部肌肉等運(yùn)動(dòng)，看口形觀察構(gòu)音器官的位置。糾正發(fā)音動(dòng)作，訓(xùn)練其音量、音調(diào)、語言的清晰度與速度，并配合肢體活動(dòng)，隨時(shí)糾正發(fā)音不清現(xiàn)象。指導(dǎo)患兒進(jìn)行清嗓子、鼓腮、伸縮卷舌、吹口哨練習(xí)，利用口部肌肉運(yùn)動(dòng)做發(fā)音轉(zhuǎn)化訓(xùn)練，延長發(fā)音時(shí)間，增加韻律變換、發(fā)音量。從字、詞、短句、長句進(jìn)行跟讀或朗讀訓(xùn)練。日常交流能力訓(xùn)練：對(duì)于生活中吃飯、喝水、睡覺、走路等詞組進(jìn)行語言輔助手勢(shì)訓(xùn)練，加深患兒對(duì)詞組的理解，并糾正發(fā)音。與患兒交流，增加其詞匯量與記憶訓(xùn)練，改善覓詞困難現(xiàn)象，提高語言表達(dá)能力。予以患兒充分的耐心與支持，使其主動(dòng)參與語言訓(xùn)練，對(duì)取得的進(jìn)步予以鼓勵(lì)，激勵(lì)堅(jiān)持訓(xùn)練的信心。

1.2.2 心理干預(yù)：分析患兒心理特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)治療。充分調(diào)動(dòng)家庭與社會(huì)力量關(guān)心、理解患兒；調(diào)動(dòng)患兒間的溝通作用，鼓勵(lì)治療有效的患兒交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)治療的信心；觀察患兒的心理變化，予以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)；采用音樂療法促使治療氛圍輕松、舒適。

1.2.3 tDCS：患兒治療前行腦電圖檢查，確認(rèn)正常后開始治療?；純喝⊙雠P位，磁刺激定位于左側(cè)Broca區(qū)，采用RAPID2型（英國Magstim公司生產(chǎn)）經(jīng)顱磁刺激治療儀，選直徑70 mm雙線圈，磁場強(qiáng)度為0.8 T，頻率根據(jù)腦電圖alpha峰頻確定，強(qiáng)度為100%運(yùn)動(dòng)閾值，對(duì)于年紀(jì)較小患兒引不出運(yùn)動(dòng)閾值者依據(jù)平均閾值的90%確定強(qiáng)度，在第2療程時(shí)調(diào)整為平均閾值的100%。刺激時(shí)間設(shè)定為1 s，等待14 s，脈沖串重復(fù)個(gè)數(shù)為80次，每次刺激20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 采用S-S檢查法[4]測(cè)定患兒語言發(fā)育商，按照語言表達(dá)水平的年齡/實(shí)際年齡×100%計(jì)算。基本痊愈：語言功能恢復(fù)至正常兒童水平或語言恢復(fù)至5以上。顯效：語言功能顯著提高，至少提高2個(gè)階段。有效：語言功能明顯改善，提高1個(gè)階段。無效：語言功能無明顯改善?？傆行?（基本痊愈+顯效+有效）／總例數(shù)×100%。

1.3.2 采用Gesell嬰幼兒發(fā)育量表[5]評(píng)估治療前后患兒發(fā)育情況，包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性、語言與社交能力5個(gè)能區(qū)，每個(gè)能區(qū)的測(cè)試結(jié)果用發(fā)育商表示，發(fā)育商≤69分為低下，70～85分為偏低；86～114分為正常，115～129分為高常，≥130分為優(yōu)秀。

1.3.3 采用波士頓診斷性失語癥檢查量表[6]（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）評(píng)估患兒語言功能，包括復(fù)述（26分）、閱讀理解（38分）、書寫（68分）、流利性（35分）4項(xiàng)內(nèi)容，得分越高提示語言功能越好。

1.3.4 采用《殘疾兒童綜合功能評(píng)定表》的認(rèn)知、言語功能項(xiàng)目評(píng)估患兒認(rèn)知功能與言語功能。主要包括認(rèn)知、言語、運(yùn)動(dòng)、自理、社會(huì)適應(yīng)5個(gè)能區(qū)，共50項(xiàng)，分值0～100分，每項(xiàng)完成計(jì)2分、大部分完成計(jì)1.5分，完成一半計(jì)1分，小部分完成計(jì)0.5分，不能完成計(jì)0分。評(píng)分越高，患兒功能越健全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，采用

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較

觀察組總有效率為9 5.0 0%，顯著高于對(duì)照組83.33%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患兒認(rèn)知功能與言語功能比較

治療后兩組患兒認(rèn)知功能與言語功能評(píng)分均升高，觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒認(rèn)知功能與言語功能比較（±s）

表2 兩組患兒認(rèn)知功能與言語功能比較（±s）

與治療前相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05（下同）

組別顯效有效無效治療前 對(duì)照組4.40±0.236.72±0.35觀察組4.39±0.196.69±0.33治療后 對(duì)照組6.52±0.42#8.11±0.26#觀察組7.95±0.51#*10.37±0.27#*

2.3 兩組患兒Gesell各項(xiàng)目評(píng)分比較

治療后兩組患兒動(dòng)作能、語言能、應(yīng)物能、應(yīng)人能以及總體發(fā)育商評(píng)分均升高，觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Gesell 各項(xiàng)目評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組Gesell 各項(xiàng)目評(píng)分比較（±s，分）

觀察時(shí)間組別動(dòng)作能語言能應(yīng)物能應(yīng)人能發(fā)育商治療前對(duì)照組78.19±5.8266.89±5.7977.46±6.0377.15±6.1259.71±6.48觀察組78.03±5.5767.04±5.8277.50±6.1177.23±6.0959.43±6.52治療后對(duì)照組81.26±6.18#71.88±6.17#80.63±7.03#80.54±5.89#75.84±7.58#觀察組85.23±6.26#*79.49±5.73#*83.94±6.81#*83.87±6.03#*89.19±2.06#*

2.4 兩組患兒BDAE評(píng)分比較

治療后兩組患兒理解閱讀、書寫、復(fù)述、流利性等評(píng)分均升高，觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒BDAE 評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患兒BDAE 評(píng)分比較（±s，分）

觀察時(shí)間組別閱讀理解流利性書寫復(fù)述治療前對(duì)照組17.23±2.1214.40±2.3527.54±2.0611.52±2.57觀察組16.83±2.2714.09±2.5128.06±2.1011.87±2.60治療后對(duì)照組23.58±2.61#20.71±3.81#46.19±3.08#15.78±2.01#觀察組29.47±2.03#*25.41±3.89#*51.61±3.46#*19.89±2.06#*

3 討論

約5%～8%的學(xué)齡前兒童存在語言遲緩或語言障礙問題[7]。由于目前缺乏專業(yè)的語言治療師，加之家長教養(yǎng)方式不當(dāng)、食物過于精細(xì)，缺乏口腔功能訓(xùn)練；致使多數(shù)患兒就診時(shí)年齡偏大，嚴(yán)重影響患兒的語言能力，并對(duì)其心理、學(xué)習(xí)、生活諸多方面造成影響。兒童時(shí)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育定型，具有較高的可塑性，此時(shí)采取積極有效的康復(fù)治療，對(duì)改善患兒語言功能具有重要意義。

Schell刺激療法是一種傳統(tǒng)的刺激療法，能夠最大程度地促進(jìn)語言障礙患者語言符號(hào)系統(tǒng)的恢復(fù)與再建[8]。通過反復(fù)刺激，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的代償與重組，使患者獲取聽覺、視覺刺激，經(jīng)視覺與聽覺通路傳入大腦，引起語言中樞反應(yīng)，通過構(gòu)音運(yùn)動(dòng)完成語言表達(dá)，反復(fù)強(qiáng)化促使患者建立正確的語言模式。心理干預(yù)療法作為一種治療手段在臨床越來越被重視，密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，了解其心理狀態(tài)，可穩(wěn)定患者情緒，消除其不良心理，予以患者鼓勵(lì)、寬慰與支持，對(duì)改善軀體癥狀具有積極作用[9]。低頻經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，具有刺激面積大、不良反應(yīng)小、操作簡單等優(yōu)勢(shì)，廣泛運(yùn)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，對(duì)語言障礙疾病的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。tDCS對(duì)大腦皮質(zhì)具有興奮作用，利用這一特點(diǎn)可促進(jìn)患者相應(yīng)功能恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組認(rèn)知功能與言語功能，Gesell動(dòng)作能、語言能、應(yīng)物能、應(yīng)人能以及總體發(fā)育商評(píng)分，BDAE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示tDCS聯(lián)合語言訓(xùn)練、心理干預(yù)療法可有效改善語言障礙患兒的語言功能與認(rèn)知功能，并增強(qiáng)閱讀理解、書寫、復(fù)述、流利性等能力。tDCS中陽極電極片刺激可改善患兒圖命名、交流及聽理解能力，通過刺激大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元興奮性，激活患兒大腦左側(cè)語言區(qū)，從而改善患兒語言功能與認(rèn)知功能[11]；陰極電極片刺激Broca區(qū)右側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)則降低對(duì)患側(cè)半球的抑制，改善圖命名、聽理解能力的準(zhǔn)確性[12]。tDCS利用微弱的電流以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，當(dāng)直流電陽極靠近神經(jīng)細(xì)胞胞體時(shí)，致使靜息電位閾值降低，神經(jīng)元放電增加，去極化發(fā)生，激活活性；陰極則使靜息電位閾值升高，神經(jīng)元放電減少，超極化發(fā)生，抑制活性[13]。通過改善左側(cè)受損半球功能，建立新的半球或促進(jìn)半球間平衡狀態(tài)，從而改善語言功能。

BDAE是臨床常用的失語癥檢查法量表[14]，在國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛使用，具有較高的臨床價(jià)值。該量表既包括對(duì)語言功能本身的檢查，又包括對(duì)非語言功能的檢查，可同時(shí)對(duì)患者語言交流水平進(jìn)行定量與定性分析，明確患者語言障礙的類別與嚴(yán)重程度，可信度較高。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高達(dá)95.00%，顯著高于對(duì)照組（83.33%），提示tDCS聯(lián)合語言刺激、心理干預(yù)療法可提高治療效果，改善患兒的語言功能。多數(shù)人的語言優(yōu)勢(shì)在左側(cè)半球，Broca區(qū)包括面、唇、舌、腭、咽、呼吸運(yùn)動(dòng)聯(lián)合皮層，包含產(chǎn)生言語必需的運(yùn)動(dòng)模式[15]。tDCS聯(lián)合語言刺激療法對(duì)語言障礙患者語言功能、動(dòng)作功能、口部運(yùn)動(dòng)功能的作用大于單純語言刺激療法。tDCS產(chǎn)生的電磁場可增強(qiáng)腦組織的血液循環(huán)，提高其攜氧能力，促進(jìn)大腦細(xì)胞發(fā)育的同時(shí)促進(jìn)腦損傷細(xì)胞的修復(fù)，從而促使其腦功能恢復(fù)，加快患兒語言功能及運(yùn)動(dòng)功能的改善與提高[16]。tDCS可提高神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸水平、降低谷氨酸水平，通過改善上述兩種神經(jīng)遞質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，從而改善大腦功能。而tDCS線圈磁場對(duì)Broca區(qū)臨近的運(yùn)動(dòng)區(qū)亦具有一定刺激作用，從而改善其相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)能發(fā)育。tDCS通過特制的治療體輸出特定規(guī)律的電磁場，穿越額葉顱骨作用于腦細(xì)胞，改善大腦血循環(huán)，增強(qiáng)大腦受損區(qū)域腦細(xì)胞對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，從而改善大腦微環(huán)境，促進(jìn)其腦細(xì)胞活力恢復(fù)，在Schell語言刺激訓(xùn)練的協(xié)同作用下，促進(jìn)語言障礙患者語言功能的改善[17]。兒童患者本身具有特殊性，難以表達(dá)自身的想法與需求[18]，通常會(huì)忽視這類患者的心理訴求，心理干預(yù)對(duì)改善臨床癥狀具有一定積極作用。心理干預(yù)通過了解患者心理訴求與想法，調(diào)節(jié)不良心理情緒，并予以積極正面的反饋，從而增強(qiáng)患者治療的信心。既往研究中主要通過語言刺激聯(lián)合心理療法或者經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合語言刺激療法，本研究通過tDCS刺激、語言刺激及心理干預(yù)綜合性治療，取得了較好效果。