中藥封包對(duì)縮短陰道分娩后產(chǎn)婦首次排尿時(shí)間的循證護(hù)理

楊綺莉 張志芳 田麗園 李紅麗 林小芳

佛山市婦幼保健院 廣東 佛山 528000

前言:陰道分娩尿潴留(PUR)是產(chǎn)婦產(chǎn)褥期常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在1.5%-45%之間[1]。產(chǎn)后尿潴留可導(dǎo)致尿失禁、逼尿肌無力、尿路感染、無尿、腎積水，甚至腎功能衰竭[2]。陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時(shí)間是產(chǎn)科護(hù)士重點(diǎn)觀察指標(biāo)，如何縮短產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時(shí)間是臨床上常見的問題。中藥封包治療又稱燙熨，即熱敷法，這種方法是將藥物加熱后，在人體局部或一定的穴位來回慢慢滾熨及熱敷，使藥力和熱力同時(shí)自體自體表毛竅透入經(jīng)絡(luò)血脈。通過溫?zé)岽碳ず退幬锏膮f(xié)同作用，通透皮膚，直接作用于腹部，達(dá)到溫經(jīng)活絡(luò)，載藥入絡(luò)的效果[3]。

關(guān)于膀胱生理學(xué)，Mueller表明懷孕期間膀胱容量增加[1]。而Iosif等人對(duì)孕婦和產(chǎn)后婦女進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)測(cè)試，顯示妊娠期間尿道長(zhǎng)度和尿道閉合壓力的適應(yīng)性，尿道長(zhǎng)度的生理增加以及最大尿道壓力和尿道閉合壓力的增加負(fù)責(zé)預(yù)防妊娠尿失禁[1]。在傳統(tǒng)意義上認(rèn)為，妊娠期孕激素改變引起的泌尿系統(tǒng)生理變化，或分娩過程中的產(chǎn)程、分娩鎮(zhèn)痛、助產(chǎn)和會(huì)陰損傷等因素易導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生[3]。而由于胎先露對(duì)膀胱頸及骨盆底的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，使膀胱產(chǎn)生暫時(shí)性神經(jīng)支配障礙，使膀胱黏膜水腫，膀胱肌肉收縮功能障礙，產(chǎn)婦的逼尿肌收縮進(jìn)行性乏力亦容易引起尿潴留[4][5][6]。

中醫(yī)上認(rèn)為，中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后尿潴留屬于“癃閉”范疇，是因?yàn)榉置溥^程中產(chǎn)婦耗氣傷血，腎氣不固，開闔功能失調(diào)而導(dǎo)致產(chǎn)婦小便不利[3][7]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“腑以通為用”、“通則不痛”原則，尿潴留治宜散瘀結(jié)，利氣機(jī)，通水道[3]。產(chǎn)后由于肝郁氣滯，脾氣不足，腎氣虧虛等而導(dǎo)致脾運(yùn)失司，氣機(jī)失調(diào)，腎與膀胱蒸騰不利而致閉[12]。

而中藥封包熱敷可以減輕疼痛，緩解肌肉緊張，解除尿道周圍肌肉痙攣，加強(qiáng)膀胱收縮，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)，同時(shí)亦可緩解產(chǎn)后的子宮收縮痛，減輕患者產(chǎn)后腰酸脹痛的不適癥狀[3]。通過溫?zé)岽碳ず退幬锏膮f(xié)同作用，通透皮膚，直接作用于腹部，達(dá)到溫經(jīng)活絡(luò)，載藥入絡(luò)的效果[3][4][7]。下腹部有關(guān)元、中極、曲骨等穴位，均有主治小便不利，通水道的功能，借助中藥封包溫?zé)岬乃幜ψ饔迷谙赂共?，可以通過熱力和藥力作用，溫經(jīng)散寒，通陽利尿，增強(qiáng)膀胱氣化動(dòng)能，解除尿道括約肌痙攣，達(dá)到治療尿潴留的目的；另一方面通過重力作用壓迫充盈的膀胱，使膀胱內(nèi)壓升高，從而促進(jìn)排尿，降低了產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生[8]。中藥封包熱熨腹部，能有效緩解膀胱和尿道的痙攣，引起膀胱逼尿肌收縮，有利于膀胱功能的恢復(fù)和有效排尿反射的建立使產(chǎn)后首次排尿時(shí)間縮短。[12]

同時(shí)熱敷患者骶尾部可興奮骶髓排尿中樞，促進(jìn)膀胱平滑肌有力收縮，促使排尿[4][5][8]。對(duì)膀胱局部進(jìn)行熱敷處理，可以通過局部穴位和產(chǎn)婦皮膚毛孔滲入到相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)以達(dá)表和里，起到溫通利尿的治療作用[10]。所以溫度是中藥封包療法起效的另一重要原因，合適的熱度能催發(fā)藥力，使藥力借用熱力透過皮膚滲入機(jī)體脈絡(luò)氣血中，同時(shí)熱敷對(duì)舒緩神經(jīng)緊張有一定的積極作用。[13]

1 方 法

1.1文獻(xiàn)搜尋策略 本研究搜尋2014年至今的中、英文文獻(xiàn)，所選取的資料庫包括中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、Pub Med等資料庫。中、英文關(guān)鍵字包括中藥封包、熱敷、陰道分娩、首次排尿時(shí)間、尿潴留、Hot compress、Vaginal delivery、Urinary retention。

1.1.1證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究樣本納入條件為:(1)語種為中文或英文；(2)采隨機(jī)控制試驗(yàn)(Randomized controlled trial,RCT)；(3)研究對(duì)象為陰道分娩的產(chǎn)婦；(4)實(shí)驗(yàn)組介入措施中藥封包熱敷；(5)發(fā)表時(shí)間為近5年內(nèi)；(6)治療效果根據(jù)陰道分娩后首次排尿時(shí)間等情況來進(jìn)行分析。

排除條件為：(1)研究對(duì)象為非陰道分娩產(chǎn)婦；(2)非實(shí)驗(yàn)型文章；(3)無法獲得全文完整資訊之文獻(xiàn)。

依關(guān)鍵字進(jìn)入資料庫后檢索，后逐篇檢視所得文章之標(biāo)題與摘要，篩選符合之文章再檢視全文，并查閱符合文章末的參考文獻(xiàn)，以找出相關(guān)資料，最后共得10篇文獻(xiàn)(圖一)。

1.1.2文獻(xiàn)品質(zhì)篩選 以Modified Jadad Scale[11]評(píng)讀所得文章之品質(zhì)，此量表共7題，每題0-2分，包含清楚說明研究收案與隨機(jī)序列的產(chǎn)生是否合適(恰當(dāng)2分、不清楚1分、不恰當(dāng)0分)，是否隨機(jī)、隨機(jī)化是否合適(恰當(dāng)2分、不清楚1分、不恰當(dāng)或未使用0分)，有無評(píng)估副作用、盲化是否合適(恰當(dāng)2分、不清楚1分、不恰當(dāng)0分)、樣本流失說明及統(tǒng)計(jì)方法(已描述1分、未描述0分)，滿分7分，1-3分視為低質(zhì)量，4-7分視為高質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高代表研究品質(zhì)越佳。本文限定總分4分以上文章才納入分析。在分析資料及篩選文章品質(zhì)過程由兩位主要研究者獨(dú)立進(jìn)行，當(dāng)意見不同時(shí)會(huì)相互討論至達(dá)成共識(shí)。

2 文獻(xiàn)評(píng)讀結(jié)果與整理

最終納入三篇中文文獻(xiàn)進(jìn)行分析，首先將研究對(duì)象、介入措施、測(cè)量變量、測(cè)量工具、評(píng)值時(shí)間、研究結(jié)果及研究品質(zhì)等資料提取出，并設(shè)計(jì)表格納入所提取的資料(表一)。納入文獻(xiàn)均采用單盲或雙盲，且觀察組采用中藥封包熱敷方式。篩選納入研究的自行排尿率和首次排尿時(shí)間進(jìn)行綜合分析。

表1 納入分析的文獻(xiàn)摘要

2.1自行排尿率 綜合三篇研究[3[12][13]顯示研究對(duì)象均為陰道分娩后產(chǎn)婦，但選取中藥封包并非一致，以隨機(jī)模式分析總效益值為1.65(95%CI：1.36，1.99)，表二森林圖顯示中藥封包熱敷可提高陰道分娩后產(chǎn)婦自行排尿率。

表2 中藥封包熱敷提高陰道分娩后產(chǎn)婦自行排尿之成效

2.2首次排尿時(shí)間 綜合兩篇研究[12][13]顯示研究對(duì)象均包括陰道分娩后產(chǎn)婦，但選取中藥封包并非一致，以隨機(jī)模式分析總效益值為-4.37(95%CI：-4.88，-3.86)，表三森林圖顯示中藥封包熱敷可縮短首次排尿時(shí)間。

表3 中藥封包熱敷縮短陰道分娩后產(chǎn)婦首次排尿時(shí)間之成效

3 結(jié) 論

以上綜合分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥封包熱敷可提高陰道分娩后產(chǎn)婦產(chǎn)后自行排尿率和縮短首次排尿時(shí)間。在自行排尿率，即體現(xiàn)中藥封包熱敷的有效性上，三篇研究[3][12][13]均附上實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦例數(shù)數(shù)據(jù)，均體現(xiàn)為較高的對(duì)比性，研究結(jié)果顯示，中藥封包熱敷可有效提高陰道分娩后產(chǎn)婦產(chǎn)后自行排尿率。而在縮短首次排尿時(shí)間方面，由于仲艷敏研究[3]中未有記錄該方面數(shù)據(jù)，而兩篇研究[12][13]中提供陰道分娩后產(chǎn)婦使用中藥封包熱敷后的首次排尿時(shí)間數(shù)據(jù)，研究結(jié)果均顯示，中藥封包熱敷可縮短陰道分娩產(chǎn)婦的首次排尿時(shí)間。

而三篇研究中中藥封包藥材的選擇均為萊菔子、菟絲子、王不留行籽、補(bǔ)骨脂，研究者發(fā)現(xiàn)萊菔子可使膀胱逼尿肌收縮，膀胱括約肌舒張，從而改善排尿功能；菟絲子入腎經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，固精縮尿；王不留行籽具有補(bǔ)腎利尿作用；補(bǔ)骨脂可補(bǔ)腎助陽，對(duì)腎陽不足、尿頻、遺尿、腎不納氣具有很好的作用。四味同用，并熱熨在產(chǎn)婦膀胱區(qū)，使藥力借用熱力透過皮膚滲入機(jī)體脈絡(luò)氣血中，從而達(dá)到溫腎經(jīng)，補(bǔ)腎利尿，改善排尿功能。

另外，本研究所納入三篇文獻(xiàn)的Modified Jadad Scale分?jǐn)?shù)均介于4-6之間，代表研究品質(zhì)良好。而雖然納入的研究中均有分析陰道分娩后產(chǎn)婦自行排尿率，及兩篇文獻(xiàn)中記錄首次排尿時(shí)間，然而僅有一篇有分析排尿后膀胱殘余尿量，即雖中藥封包能提高陰道分娩尿潴留后產(chǎn)婦自行排尿率和縮短首次排尿時(shí)間，但未能體現(xiàn)產(chǎn)婦自行排尿量是否正常及排尿后膀胱殘余尿量是否正常，無法闡述是否能避免尿潴留發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此為本研究的限制，未來仍應(yīng)繼續(xù)累積此方面的實(shí)證并更新綜合結(jié)果。