川藏鐵路建設期衛(wèi)生保障措施研究

郭海峰，馬世偉，邱永祥，梅敏烽，黃曉瑞，姚帥墨

（中國鐵道科學研究院集團有限公司 節(jié)能環(huán)保勞衛(wèi)研究所，北京 100081）

0 引言

新建川藏鐵路雅安至林芝段線路自成雅鐵路雅安站引出，向西行經(jīng)雅安、甘孜、昌都、林芝四市州，止于拉林鐵路林芝站，海拔3 000 m以上的線路約占全線的三分之二，線路將穿越崇山峻嶺，跨越眾多河流與溝壑，橋隧長約占總長度的95%。川藏鐵路橋隧工程地區(qū)環(huán)境惡劣，主要面臨高海拔、高寒、強紫外線、大風，以及大高差、近斷層高烈度地震等自然災害、不良地質(zhì)及特殊巖體地段，是世界鐵路修筑史上難度最高的超級工程[1]。

川藏鐵路施工地形地質(zhì)條件復雜，環(huán)境惡劣，處于高原低壓低氧、寒冷、強紫外線、粉塵等職業(yè)病危害因素環(huán)境中，屬于重大職業(yè)病危害建設項目[2]。沿線“低壓缺氧健康保障難、隧道長大施工時間長、人跡罕至施工條件苦、生態(tài)多樣病媒生物多、高山峽谷運輸條件險”等衛(wèi)生特點顯著，嚴酷的自然環(huán)境和施工條件等對工程建設和施工人員的身體健康將產(chǎn)生較大的影響，健康保障和防控責任重大。為此，針對川藏鐵路建設施工期間環(huán)境特點，結合青藏鐵路建設過程衛(wèi)生保障措施，研究優(yōu)化川藏鐵路施工建設期間衛(wèi)生保障技術，預防和控制高原病和職業(yè)病的發(fā)生，對保障川藏鐵路安全建設和施工人員身體健康及生命安全具有重要意義。

1 川藏鐵路建設期主要環(huán)境衛(wèi)生問題

1.1 高海拔寒冷氣候

高海拔地區(qū)由于海拔的升高，大氣壓力逐漸降低，大氣中氧分壓也逐漸降低，人類對氧氣的敏感性使其隨著氧濃度的變低而產(chǎn)生各種生理影響，如單位時間內(nèi)從事相同勞動的耗氧量增加。海拔3 000 m以上空氣氧含量普遍低于海平面氧含量的70%，海拔5 000 m以上低至50%[3]。血氧飽和度是反映機體供氧程度的重要指標，體力勞動時需氧量顯著增加，勞動強度越大需氧量越多。在高原低氧環(huán)境中從事勞動會增加機體的缺氧程度和生理負荷強度，海拔高度與氧分壓及血氧飽和度的關系如圖1所示[4]。低氧環(huán)境下過度的呼吸換氣造成一定時間內(nèi)CO2和O2的交換不平衡，極易引起體內(nèi)呼吸性堿中毒，誘發(fā)肺水腫。研究表明，環(huán)境溫度隨著海拔的升高而降低，溫度的降低會加速身體的代謝從而產(chǎn)生熱量維持機體溫度，如此會加大氧氣的消耗，增加高原病發(fā)病率。

圖1 海拔高度與氧分壓及血氧飽和度關系

1.2 職業(yè)病危害因素

川藏鐵路穿越崇山峻嶺之間，線路多以長大隧道為主，施工期職業(yè)病危害因素以隧道施工環(huán)境和惡劣的自然環(huán)境為主。高原長大隧道通風工程量大，風路較長且風壓較低，難以達到平原地區(qū)的通風效果，粉塵含量極易超過容許濃度；高原隧道車輛燃料利用效率低，導致不充分燃燒而產(chǎn)生CO和NOx等有毒有害氣體[5-6]。此外，隧道施工工藝眾多，各種機械設備的噪聲在有限空間中混合會對人員聽力造成損害；隧道爆破也會產(chǎn)生有毒有害煙氣，電焊煙塵、電焊弧光等都是施工過程中主要的職業(yè)病危害因素。施工人員長期在有限的低氧空間中勞動，會加大對氧氣的消耗量而吸入有害物質(zhì)，易導致職業(yè)病的發(fā)生。

1.3 急慢性高原病

高原病是指由平原進入高原地區(qū)(海拔3 000 m以上)，由于不適應低氧環(huán)境或適應能力失調(diào)而發(fā)生的綜合病癥，包括人體處于低壓低氧環(huán)境后產(chǎn)生的各種不適，是高原地區(qū)獨有的常見病。高原低壓低氧環(huán)境是引起高原病發(fā)生的病因，高原病分為急性和慢性兩類：急性高原病是指人初入海拔3 000 m以上的高原地區(qū)后數(shù)小時之內(nèi)出現(xiàn)雙額部疼痛、心悸、胸悶、氣短、厭食、惡心和嘔吐等，還有可能引起記憶力和思維能力減退、失眠、多夢，少數(shù)人血壓暫時升高等現(xiàn)象，嚴重時引起腦水腫和肺水腫等；慢性高原病是由于習服不良或喪失高原適應能力導致的，表現(xiàn)為過量的紅細胞增多及嚴重的可逆性組織缺氧。我國慢性高原病主要為高原紅細胞增多癥、高原心臟病。

1.4 高原醫(yī)療救治

川藏鐵路線路橫穿峽谷、高原、橫斷山脈等地貌單元，山勢險峻，河流急深，受地質(zhì)自然災害的影響嚴重，山體滑坡、塌方、泥石流時有發(fā)生。崇山峻嶺之間人跡罕至，施工隊伍需深入施工現(xiàn)場，到達人煙稀少地區(qū)進行項目建設，若發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生事故，在氣候極端、自然災害發(fā)生的情況下，救援隊伍很難短時間內(nèi)達到事故現(xiàn)場進行及時救治，這將會對川藏鐵路建設帶來困難和不良影響。此外，我國高原醫(yī)療人才短缺，從事高原醫(yī)療、高原職業(yè)病防治等工作的醫(yī)務技術人員較少，川藏鐵路建設急需大批掌握安全供氧、緊急治療和高原職業(yè)病防治的醫(yī)療技術人才加入，醫(yī)療隊伍建設迫在眉睫。

1.5 傳染病和疫情

川藏鐵路處于鼠疫自然疫源區(qū)，沿線多縣發(fā)生過鼠疫。鼠疫具有自然疫源地穩(wěn)固、季節(jié)性高發(fā)的特點，高原地區(qū)鼠疫發(fā)病情況與平原地區(qū)差異較大，主要表現(xiàn)為鼠疫種類不同，毒力強，人類感染后發(fā)病急、病情重、病死率高等。川藏鐵路沿線畜牧業(yè)較多，包蟲病分布廣泛，西藏自治區(qū)和四川省康定市均為我國包蟲病的重度流行地區(qū)之一，包蟲病的流行特征為：兩型包蟲病混合流行，動物、人群感染數(shù)量大，流行嚴重程度高，疫情嚴重。另外，高原地區(qū)目前為結核病高發(fā)、多發(fā)區(qū)，特別是海拔3 000～4 000 m、人口較為密集地區(qū)的發(fā)病情況最為嚴重，主要是由于疫苗接種率低、衛(wèi)生防護意識薄弱。受高原地區(qū)低壓低氧環(huán)境的影響，人體機能下降，結核病的治療難度也大大增加。新型冠狀病毒高傳染性和高隱蔽性的特點也對川藏鐵路建設產(chǎn)生一定的影響。

2 川藏鐵路建設衛(wèi)生保障措施

川藏鐵路建設應堅持“以人為本、衛(wèi)生保障先行”的指導思想，遵循“預防為主、防治結合”的方針，以分級管理、綜合治理為原則，牢牢把握科學規(guī)劃、技術支撐、保護生態(tài)、安全可靠的總體思想，落實高起點、高標準、高質(zhì)量的工作要求，按照“誰用人、誰保障、誰負責”的總體思路，努力實現(xiàn)“高原病零死亡、鼠疫零傳播”的工作目標[7]。要達到以上工作要求，川藏鐵路衛(wèi)生保障措施需更完善、衛(wèi)生保障管理體系需更合理、高原病防治系統(tǒng)需更全面、醫(yī)療救治和轉運系統(tǒng)需更先進、衛(wèi)生防疫聯(lián)防聯(lián)控機制需更嚴謹、教育培訓需更系統(tǒng)、監(jiān)督考評制度需更具體。

2.1 衛(wèi)生保障管理體系建設

為使衛(wèi)生保障落到實處、形成良好的閉環(huán)管理，建立健全衛(wèi)生保障管理體系是首要任務。構建基本衛(wèi)生保障體系，為施工人員提供安全、有效、快速的公共衛(wèi)生保障服務，是保障川藏鐵路建設項目安全施工和人員身體健康的重要基礎。因此，建議成立川藏鐵路建設衛(wèi)生保障工作領導小組，統(tǒng)籌川藏鐵路建設衛(wèi)生保障工作，制定工作制度和管理規(guī)范，實現(xiàn)目標任務、制度體系及管理權責明晰化，機制運行及資料管理規(guī)范化，設施設備建設標準化，診療及管理手段信息化，教育培訓及宣傳體系化，應急救援一體化。同時，還應定期開展衛(wèi)生保障工作專題會議，總結建設期間衛(wèi)生保障落實情況，提出問題和分析不足，進而研究下一階段衛(wèi)生保障工作方案和重點方向；采用分層級管理的方式，逐級落實衛(wèi)生保障工作責任；上級管理單位督促下級單位建立健全衛(wèi)生保障管理體系，落實衛(wèi)生保障措施，組織開展衛(wèi)生保障工作，確保衛(wèi)生保障管理措施落到實處，惠及全體施工人員。

2.2 職業(yè)病與高原病防治

川藏鐵路建設期間職業(yè)病危害因素眾多，3 000 m以上區(qū)段占全線的三分之二以上，進行職業(yè)病防治和高原病防治尤為重要。在進行職業(yè)病防治工作時，應落實職業(yè)衛(wèi)生“三同時”(同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用)，加強對低氧、粉塵、噪聲、寒冷等職業(yè)病危害因素的防治。對存在職業(yè)病危害因素的工作場所、隧道施工作業(yè)面的粉塵和毒物(CO、NOx)濃度進行職業(yè)病危害因素檢測。

相較于青藏鐵路海拔高的特點，川藏鐵路還具有海拔落差大的顯著特點，經(jīng)常出入高原地區(qū)會對人體的生理功能造成嚴重的影響，因而川藏鐵路建設期間應重點突出高原病防治工作。高原病防治應進行從開工進場→施工建設→竣工驗收→工后恢復的全過程防治，建立“源頭控制、過程防控、結果追蹤”的高原病防治系統(tǒng)，重點進行工前篩查、工中防控、工后追蹤。加強工前適應性預防，對初入高原和進入高原的施工人員進行崗前體檢，篩查不適合進行高原作業(yè)的人員，及時發(fā)現(xiàn)高原禁忌證。對符合高原準入條件的工人進行崗前習服和高原知識教育培訓，普及高原病防治知識，克服對高原的恐懼心理，防止引發(fā)急性高原病。施工建設期間應加強施工過程勞動保護，配備相應的防護設施設備，根據(jù)不同海拔高度，按照相關法律、法規(guī)、標準等進行集中制氧站、壓力平衡氧艙等供氧設備建設，用于急救和日常重點監(jiān)護。此外，川藏鐵路長大隧道眾多，隧道內(nèi)應設置供氧設備，通過壓縮空氣管路等將氧氣輸送到隧道掌子面以保證施工人員正常作業(yè)；海拔更高的區(qū)域結合隧道掌子面實際環(huán)境衛(wèi)生狀況，可配置移動式氧吧或壓力平衡艙，保證施工人員工間吸氧休息使用。在施工環(huán)境惡劣、衛(wèi)生條件差、職業(yè)病危害因素嚴重的隧道中工作時，應配備有空氣調(diào)節(jié)功能的正壓式個體防護裝備，為施工人員提供局部清潔環(huán)境。

在高原施工期間，還應對工人進行每日健康問詢和夜間查鋪工作，確保時刻保持健康的身體狀況。青藏鐵路工人10年體檢異常調(diào)離崗后追蹤體檢證明，大部分工人脫離高原低氧環(huán)境后血紅蛋白及紅細胞計數(shù)等指標明顯下降，說明在人體最佳耐受周期內(nèi)進行科學合理的輪換有助于預防高原病的發(fā)生[8]。從施工人員工前篩查開始，統(tǒng)一建立職業(yè)健康監(jiān)護信息，對職工的健康狀況實行動態(tài)管理，實現(xiàn)建設施工全過程高原病防治覆蓋。

2.3 三級醫(yī)療與轉運救治

川藏鐵路建設線路穿越地質(zhì)異常帶，環(huán)境條件復雜，一旦發(fā)生高原醫(yī)療衛(wèi)生事故，很難在短時間內(nèi)進行科學有效救治。因此，需建立“一級醫(yī)療救治為重點，二、三級醫(yī)療服務委托，醫(yī)療協(xié)商共建”的三級醫(yī)療救治體系，使患者在1 h內(nèi)得到初級救治，2 h內(nèi)迅速抵達醫(yī)院進行有效救治。為保證在短時間內(nèi)迅速到達事故現(xiàn)場，在工地的合適位置建立醫(yī)療服務站，并與標段就近的縣人民醫(yī)院(或衛(wèi)生服務中心)簽訂醫(yī)療委托協(xié)議，為施工人員提供快速、便捷的醫(yī)療診治和救治服務。救治中度、重度高原病等患者時，還應與當?shù)厝壖椎柔t(yī)療機構簽訂委托協(xié)議，由此實現(xiàn)三級醫(yī)療救治。此外，由于川藏鐵路海拔落差大，長途的轉運會使病人出現(xiàn)連續(xù)進出高原的現(xiàn)象，易加重病人病情，應以傷病員至上為宗旨、以三級醫(yī)療救治系統(tǒng)為支撐，建立方案完善、接續(xù)有序、保障有力、統(tǒng)一指揮的低轉下送轉運救治系統(tǒng)，以有利于傷病員得到及時有效救治。在海拔落差大且需長途運送時，配備增壓救護車，以平原地區(qū)環(huán)境特點維持車內(nèi)環(huán)境狀況，防止因線路海拔升高而導致病情加重。

2.4 衛(wèi)生防疫聯(lián)防聯(lián)控

川藏鐵路線路地處鼠疫疫源區(qū)，根據(jù)傳染病防治屬地管理原則，應建立聯(lián)防聯(lián)控工作機制，制訂各類重大公共衛(wèi)生事件應急預案。川藏鐵路防疫應以鼠疫、包蟲病、肺結核、新型冠狀病毒肺炎等傳染病防治為重點，建立健全傳染病防治管理制度，普及傳染病防病知識，組織開展環(huán)境消毒等防控措施。在施工建設期間，應嚴格落實高原鼠疫疫源地防控措施，做好“三不三報”(不私自捕獵疫源動物、不剝食疫源動物、不私自攜帶疫源動物及其產(chǎn)品出疫區(qū)，及時報告病死獺(鼠)、疑似鼠疫病人、不明原因的高熱病人和急死病人)宣傳工作，引導施工人員提高自我防護意識。根據(jù)建設地區(qū)鼠疫疫情情況，及時制訂和更新疫情防控工作方案和應急預案。對開工進場的施工人員進行體溫等指標的動態(tài)監(jiān)控措施，確保施工人員身體狀況良好，對傳染病患者、疑似患者應“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療”。

2.5 教育培訓和宣傳

由于參加川藏鐵路建設施工人員的原工作地點多為平原地區(qū)，組織開展健康宣傳培訓活動對施工人員顯得尤為重要。根據(jù)科學、精準、普及的原則，結合工程項目所在區(qū)域的地理位置和環(huán)境特點，有針對性進行宣傳教育培訓，重點傳授掌握所在區(qū)域內(nèi)的高原自然環(huán)境特點、高原生理變化，高原習服訓練與各種適應性鍛煉，高原病防治知識及傷病的自救互救方法；了解高原生產(chǎn)、生活注意事項，克服恐懼心理和麻痹思想，增強自我保健意識，掌握高原健康防護知識。同時，還應加強管理人員培訓，定期舉辦衛(wèi)生保障培訓班，對川藏鐵路建設各級管理人員開展有針對性培訓，提高各類管理人員衛(wèi)生保障法規(guī)意識、工作常識和業(yè)務能力，強化醫(yī)務人員業(yè)務技術培訓工作，提高醫(yī)療技術和服務水平。

2.6 監(jiān)督考評

根據(jù)青藏鐵路十幾年的管理實踐來看，衛(wèi)生保障考核考評工作不僅是對各基層站段完成高原衛(wèi)生保障工作目標的考核，重要的是對高原衛(wèi)生保障工作管理過程的監(jiān)管，通過考核考評確保了各項衛(wèi)生保障措施的有效落實[9]。衛(wèi)生保障監(jiān)督考評工作應按照統(tǒng)一標準、明確責任、獎懲并重的原則，明確考核內(nèi)容、督導范圍、工作標準、管理要求和獎懲制度。駐地項目部應經(jīng)常開展衛(wèi)生保障工作自查、自糾，確保衛(wèi)生保障措施有效落實；相關單位也應開展日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改，實現(xiàn)管理閉環(huán)。此外，在檢查考評時采取模擬演練、實際操作、現(xiàn)場考試及詢問職工的方式完善高原鐵路衛(wèi)生保障制度和措施，這對職工而言也是一種學習健康知識和方法的過程，對于推動保護職工健康工作具有重要作用[9]?？荚u可以通過打分來評定衛(wèi)生保障單位工作質(zhì)量，排名并納入工程信譽體系，對優(yōu)良單位進行表彰獎勵，對不合格單位進行處罰和幫扶，促使衛(wèi)生保障工作不斷提高，實現(xiàn)良性發(fā)展。

3 衛(wèi)生保障支撐技術

3.1 職業(yè)病危害因素聯(lián)合作用機制

川藏鐵路穿越崇山峻嶺與溝壑河流之間，自然環(huán)境惡劣，加之高原長大隧道通風工程量大等條件影響，導致施工環(huán)境中職業(yè)病危害因素眾多。與平原地區(qū)職業(yè)病危害因素對人體的影響不同，在高原復雜環(huán)境條件下，多種危害因素常常綜合作用于人體，相互影響產(chǎn)生聯(lián)合效應，共同導致職業(yè)病的發(fā)生。因此，研究職業(yè)病危害因素聯(lián)合作用機制，對于揭示多種職業(yè)病危害因素綜合作用人體的醫(yī)學機制和施工過程中職業(yè)病防治具有積極意義，是貫徹落實“預防為主、防治結合”方針的重要舉措。

3.2 信息化監(jiān)控評估平臺

川藏鐵路建設施工期間職業(yè)病危害因素多，在項目可行性論證后，開工建設前通過職業(yè)病危害預評價，可預先識別建設項目過程中可能存在的職業(yè)病危害因素，并進行職業(yè)病危害水平檢測工作。由于施工過程是一個動態(tài)過程，眾多的職業(yè)病危害因素也存在動態(tài)變化，無法實時進行職業(yè)病危害程度的評估。因此，通過建立職業(yè)病危害因素云平臺，實時掌握各種職業(yè)病危害因素的動態(tài)變化過程，實現(xiàn)監(jiān)控智能化、信息化[10]。通過科學合理的數(shù)據(jù)融合方法，深入挖掘監(jiān)控歷史數(shù)據(jù)，將作業(yè)場所內(nèi)多種職業(yè)病危害因素進行綜合評估，建立科學的職業(yè)病危害因素動態(tài)評估體系，對作業(yè)空間的危害性實時監(jiān)控與評估，出現(xiàn)異常情況立即采取措施，做到閉環(huán)管理。

3.3 智能化健康監(jiān)控平臺

建立參建人員遠程信息監(jiān)控系統(tǒng)，優(yōu)化高原體檢項目，有針對性的對所有參建人員初入高原的體檢等個體數(shù)據(jù)進行儲存和保存，建立體檢數(shù)據(jù)綜合評估體系與方法，判斷施工人員是否具有高原作業(yè)的能力，從而進行高原準入科學快速篩查工作。在施工人員進行作業(yè)勞動時，實時監(jiān)測其在施工過程中各項生理指標，結合職業(yè)病危害因素聯(lián)合作用機制和職業(yè)病危害因素監(jiān)控與評估技術，利用大數(shù)據(jù)科學預測施工人員未來的身體狀況，以遠程指導提前采取相應的防治措施，保證施工人員身體健康和生命安全。

3.4 科學化隧道供氧技術

川藏鐵路平均海拔高，海拔落差較大，海拔的升高導致空氣中的氧分壓下降，這是導致高原病和施工人員作業(yè)能力下降的主要原因。因此，采取安全、科學、有效的供氧措施，對保護施工人員身體健康和保障作業(yè)能力具有重要作用。通過研究科學化供氧技術，建立高原隧道科學供氧系統(tǒng)，針對不同海拔隧道采取差異化供氧措施。建立供氧技術、作業(yè)環(huán)境、人體生理指標等科學的綜合評估體系，采用遠程健康信息監(jiān)控平臺，掌握特定作業(yè)空間中施工人員實時身體狀況進行針對性的特殊化個體供氧措施。在復雜的動態(tài)環(huán)境下，利用智能化健康監(jiān)控平臺，通過對人體生理指標變化的科學分析，掌握未來一定時期內(nèi)施工人員的身體狀況變化趨勢，及時采取特殊化個體科學供氧措施，避免出現(xiàn)高原隧道低氧引起的相關疾病。

4 結束語

通過分析川藏鐵路建設主要衛(wèi)生問題，結合青藏鐵路建設期間衛(wèi)生保障經(jīng)驗措施，提出了管理體系建設、職業(yè)病與高原病防治、三級醫(yī)療與轉運救治、防疫、宣傳教育和監(jiān)督考評6個方面的衛(wèi)生保障措施。由于川藏鐵路建設衛(wèi)生問題的特殊性和復雜性，為進一步保證施工人員身體健康和生命安全，需加強隧道施工職業(yè)病危害因素聯(lián)合作用機制的研究；依靠信息化技術，構建職業(yè)病危害因素監(jiān)控平臺和健康監(jiān)控平臺，研究復雜動態(tài)環(huán)境下隧道科學供氧技術。這些技術的創(chuàng)新和突破可為川藏鐵路建設衛(wèi)生保障措施提供技術支撐，對實現(xiàn)川藏鐵路建設期間衛(wèi)生保障目標具有重要的促進作用和現(xiàn)實意義。