慢性骨科疼痛患者心理靈活性現(xiàn)狀及其影響因素

李夢詩，高遠，顧申，周玲君

(1.海軍軍醫(yī)大學 轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心，上海200433；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 護理部，北京 100853；3.海軍軍醫(yī)大學 護理系)

國際疼痛研究學會把時間持續(xù)3個月以上的疼痛定義為慢性疼痛[1]。慢性疼痛不僅影響患者的日?；顒?，對患者的心理、社會功能以及精神方面均有一定的影響[2]。目前，認知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)在治療慢性疼痛中取得了較好的效果，接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)作為第三代CBT的代表，用于治療慢性疼痛的研究數(shù)量正在迅速增長[3]。ACT在理論上植根于心理靈活性模型，且以提高心理靈活性作為治療目標。心理靈活性是一種堅持和改變行為的能力，這種能力包括有意識的和開放的接觸思想和感受，并與個人的價值觀和目標相一致[4]。研究[2,5-7]表明，高水平的心理靈活性與慢性疼痛患者更好的功能結(jié)局相關(guān)，表現(xiàn)出抑郁發(fā)生更少，生理和社會心理功能更好。但目前，針對心理靈活性影響因素的研究大多局限在疾病相關(guān)因素方面，對其他可能的影響因素尚未見深入的探討[7]。骨關(guān)節(jié)炎、肌腱疾病和神經(jīng)損傷易導致慢性疼痛，骨科收治的患者常伴有慢性疼痛，研究[8]顯示，頸肩痛、腰背痛和關(guān)節(jié)痛為代表的骨骼肌肉痛是我國主要的慢性疼痛類型。因此本研究選取術(shù)前的骨科慢性疼痛患者為研究對象，對其心理靈活性影響因素進行深入研究，以期為更好地改善慢性疼痛患者的治療結(jié)局提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年7-9月，采用便利抽樣方法選取北京、上海兩地5所三級甲等醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科剛?cè)朐旱?91例患者為研究對象。納入標準：符合慢性疼痛的診斷標準：超過正常組織愈合時間(約3個月)的持續(xù)疼痛；年齡≥18歲；未進行手術(shù)；無嚴重軀體疾病或精神疾??；意識清楚，能配合調(diào)查，自愿參與本研究。排除標準：合并其他引起疼痛的疾?。粺o法用言語或者文字溝通者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：由研究者根據(jù)研究目的自行編制，主要包括年齡、性別、婚姻、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、疾病給家庭帶來的經(jīng)濟壓力、醫(yī)療費用主要來源、疼痛部位、持續(xù)時間、過去1周平均疼痛程度(采用0～10數(shù)字疼痛評分法)等。(2)疼痛患者心理靈活性量表(psychological inflexibility in pain scale,PIPS)：主要用于測量慢性疼痛患者的心理靈活性。由Wicksell等[9]于2010年開發(fā)，并由Xie等[10]于2019年漢化，包含回避(avoidance of pain)和認知融合(cognitive fusion with pain)兩個維度，共12個條目，所有條目采用Likert 7級計分法，對應分值1～7分，總分為兩個維度分數(shù)之和，范圍為12～84分，分數(shù)越高說明心理靈活性越差。漢化版PIPS量表在癌痛患者中驗證了信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.87，回避和認知融合維度分別為0.88和0.74，表明中文版 PIPS量表具有良好的內(nèi)部一致性，測量結(jié)果可靠。(3)疼痛功能障礙量表(pain disability index,PDI)：主要用于測量慢性疼痛對患者日常活動的影響。由Tait等[11]于1990年研制，研究[12]表明，該量表具有良好的信度和效度，包含7個條目，每個條目計0～10分，總分范圍為0～70分，得分越高說明功能障礙越大。李夢詩等[13]于2014年對此量表漢化，研究顯示該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.924，說明其有較高的內(nèi)部一致性。(4)恐動癥評估簡表中文版(tampa scale of kinesiophobia,TSK-11)：主要用于測量對運動和再受傷的恐懼(也被稱為運動恐懼癥)，目前已廣泛用于慢性疼痛患者的評估中。2005年，Swinkels-meewisse等[14]對包含17個原始測量條目的TSK量表進行簡化后得到TSK-11，研究[15]表明，TSK-11的內(nèi)部一致性(Cronbach’s α=0.79)略優(yōu)于TSK(Cronbach’s α=0.76)，兩個量表的重測信度均較高且無差別。蔡立柏等[16]于2018年對此量表進行翻譯及文化調(diào)適，研究顯示該量表中文版具有良好的信效度和穩(wěn)定性。該量表分為逃避活動(activity avoidance,TSK-AA)和關(guān)注疼痛(somatic focus,TSK-SF)2個維度，共11個條目，對應分值為1～4分，總得分范圍為11～44分，得分越高說明與運動相關(guān)的疼痛的恐懼程度越高[17]。(5)世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHO quality of life-BREF,WHOQOL-BREF)：主要用于測量不同維度的生活質(zhì)量情況。中文版WHOQOL-BREF由我國生存質(zhì)量研究協(xié)作中心于1996年制定的，并已得到WHO認可[18]。該量表共包含26個條目，所有條目設5個不同級別的選項，對應分值為1～5分，各領(lǐng)域得分為所屬條目的平均分乘以4，領(lǐng)域得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.2.2 調(diào)查方法 向患者說明調(diào)查目的、意義并取得其知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員當場發(fā)放并收回問卷。本研究共發(fā)放問卷538份，回收有效問卷491份，有效回收率為91.26%。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS9.4統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，連續(xù)型變量采用表示，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)(P25、P75)表示，采用多元線性逐步回歸法分析慢性骨科疼痛患者心理靈活性的影響因素，入選標準為α=0.05，排除標準為α=0.1。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 491例患者中，男237例，女254例，年齡18～88歲，平均(45.35±15.57)歲；婚姻狀態(tài)為未婚95例(19.35%)、已婚375例(76.37%)、離異8例(1.63%)、喪偶13例(2.65%)；職業(yè)狀態(tài)以在職(188例)和務農(nóng)(116例)為主，分別占38.29%和23.63%；文化程度以中學(含中專)(191例)和大專(118例)為主，分別占38.90%和24.03%；187例(38.09%)患者認為疼痛給家庭帶來的經(jīng)濟壓力程度為一般(剛剛能承受)，172例(35.03%)患者認為較重；醫(yī)療費用主要來源以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(181例)為主，占36.86%，其次為自費123例(25.05%)；疼痛部位以肩背腰部和四肢部為主，均為203(41.34%)例；疼痛持續(xù)時間為3～41個月，平均12個月；過去1周平均疼痛程度得分為(5.32±2.39)分，過去1周最嚴重疼痛程度得分為(6.91±2.47)分。

2.2 慢性骨科疼痛患者心理靈活性及各量表得分情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，慢性骨科疼痛患者PIPS總得分為(51.06±14.35)分，其中回避維度(30.54±10.67)分，認知融合維度(20.52±5.30)分；PDI得分為(31.41±18.31)分；TSK-11總得分為(30.42±6.43)分，其中TSK-SF(13.38±3.34)分，TSK-AA(17.04±3.69)分；WHOQOL-BREF生理領(lǐng)域得分為(12.55±2.19)分，心理領(lǐng)域得分為(13.04±2.42)分，社會關(guān)系領(lǐng)域得分為(14.29±2.97)分，環(huán)境領(lǐng)域得分為(12.98±2.79)分，總的生存質(zhì)量得分為(3.17±0.98)分，總的健康狀況得分為(2.73±0.99)分。

2.3 慢性骨科疼痛患者心理靈活性的影響因素分析 考慮到本研究中的變量相對較少，且樣本量多于變量數(shù)的20倍以上，因此，統(tǒng)計分析采用全變量模型，所有候選變量全部納入多因素回歸，同時考慮到多重共線性，采用逐步回顧分析法進行變量篩選。將一般資料、PDI、TSK、WHOQOL-BRIF作為自變量，PIPS作為應變量，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示(見表2)，年齡、過去1周平均疼痛程度、PDI、TSK對慢性骨科疼痛患者PIPS有影響，且由參數(shù)估計值表明，年齡大者PIPS得分高，過去1周平均疼痛程度得分高者PIPS得分高，PDI得分高者PIPS得分高、TSK得分高者PIPS得分高。由標準化估計值看出，TSK對PIPS的影響最大。

表2 參數(shù)估計及檢驗結(jié)果

3 討論

3.1 慢性骨科疼痛患者心理靈活性的現(xiàn)狀分析 本次研究結(jié)果顯示，慢性骨科疼痛患者PIPS總得分為(51.06±14.35)分，國內(nèi)目前尚無相關(guān)數(shù)據(jù)可以比較。國外研究[19]顯示，荷蘭428例不同慢性疼痛患者的PIPS總得分為(53.0±13.3)分；Vasilis等[20]對156例社區(qū)自述不同疼痛部位慢性疼痛患者的調(diào)查結(jié)果顯示，其PIPS得分為(57.76±14.60)分。存在差異的原因可能與慢性疼痛病因不同，進而疼痛嚴重程度不同有關(guān)，也可能與不同國家人群對慢性疼痛的應對方式有關(guān)。但總體而言，慢性骨科疼痛患者刻板心理水平較高，且疼痛持續(xù)時間較長，疼痛程度較高。本研究結(jié)果顯示，疼痛持續(xù)時間為3～41個月，平均12個月，過去1周平均疼痛程度得分為(5.32±2.39)分。長期較為嚴重的疼痛刺激，對個體的認知、行為及情緒體驗等心理活動都會產(chǎn)生消極作用，從而導致不恰當應對方式[21]，比如行為回避、認知融合等問題，可能由此造成刻板心理的形成，給患者帶來困擾。今后還需重視慢性骨科疼痛患者心理靈活性的問題，進一步探索其心理靈活性的內(nèi)涵，并分析刻板心理形成的原因，從而有助于采取針對性提高心理靈活性的措施。

3.2 慢性骨科疼痛患者心理靈活性與年齡、過去1周平均疼痛程度、PDI相關(guān)

3.2.1 年齡 本次研究結(jié)果顯示，慢性骨科疼痛患者心理靈活性與年齡相關(guān)，且年齡大者PIPS得分高。Lance等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，心理靈活性與年齡有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。有研究[23]顯示，老年慢性疼痛患者因其性格、經(jīng)濟狀況、年齡、宗教信仰、文化程度、居住情況、收入情況、知識儲備和自我效能感等原因，常采取逃避、自責、幻想和合理化來應對疼痛，這可能將影響老年慢性疼痛患者的心理靈活性，我們應重點關(guān)注老年慢性疼痛患者人群，通過了解個體需求和應對策略，提升老年慢性疼痛患者治療的依從性，減輕疼痛，提高心理靈活性。

3.2.2 過去1周平均疼痛程度 研究[7]顯示，慢性疼痛患者的疼痛強度會影響其心理靈活性，并對心理靈活性造成直接影響，且疼痛強度與心理靈活性呈負相關(guān)。這與本研究結(jié)果一致，過去1周平均疼痛程度高者，PIPS得分高。

3.2.3 PDI 本研究結(jié)果提示，慢性骨科疼痛患者的PDI與PIPS相關(guān)，且PDI得分高者，PIPS得分高。Wicksell等[9]通過對心理靈活性的間接效應進行分析，發(fā)現(xiàn)心理靈活性可能在運動恐懼和功能障礙之間發(fā)揮中介作用，即運動恐懼在很大程度上由于受到心理靈活性的影響而造成功能障礙。我們推測，心理靈活性和疼痛功能障礙可能互為影響因素，即疼痛功能障礙影響患者的心理靈活性，而心理靈活性越差，將導致功能障礙越嚴重。

3.3 運動恐懼對慢性骨科疼痛患者心理靈活性影響最大 本次研究結(jié)果顯示，慢性骨科疼痛患者心理靈活性與運動恐懼相關(guān)，運動恐懼得分高者PIPS得分高，且運動恐懼對慢性骨科疼痛患者PIPS的影響最大。這與Wicksell等[9]的研究結(jié)果一致，運動恐懼與心理靈活性存在相互影響關(guān)系。運動恐懼(恐動癥)在慢性疼痛患者中發(fā)生率較高，其為因害怕日?；顒踊蛏眢w鍛煉對機體產(chǎn)生傷害或再次損傷，而對運動產(chǎn)生過度的、非理性恐懼的一種特殊心理現(xiàn)象[24]。有研究[25-26]提示，恐動癥水平可能與患者的消極應對呈正相關(guān)，但還有待于進一步驗證。Gunilla等[27]選取腰椎間盤突出癥術(shù)后患者進行研究，與無恐動癥的患者相比，恐動癥患者的災難想法、抑郁癥狀更多，自我效能更低。心理靈活性主要在于可以提高患者的疼痛接受度，重新調(diào)整生活目標，做出行為改變，從而達到良好的生活狀態(tài)。這可能提示了心理靈活性與恐動癥之間相關(guān)性的原因，但還有待于進一步研究分析。我們今后可考慮通過克服慢性疼痛患者的運動恐懼，早期識別運動恐懼癥且進行有效干預，從而有效提高心理靈活性。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，慢性骨科疼痛患者心理靈活性與年齡、過去1周平均疼痛程度、疼痛功能障礙相關(guān)，也與運動恐懼有關(guān)，且運動恐懼對慢性骨科疼痛患者心理靈活性影響最大，提高慢性骨科疼痛患者心理靈活性可在分析識別具體影響因素的基礎上進行有效干預。同時，本研究未發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量與心理靈活性的相互關(guān)系，尚需進一步探索。但本研究存在的一定局限性：一是樣本選取地區(qū)差異性不大的兩個城市，不具備普遍代表性，存在選擇性偏倚；二是調(diào)查因素不全面，納入研究變量有限，下一步尚需要擴大樣本選取范圍，增加可能的影響變量，以為慢性骨科疼痛患者心理靈活性水平的提高提供依據(jù)。