負(fù)壓引流管在單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

米衛(wèi)國(guó)

(漢中市中心醫(yī)院胸外科，陜西 漢中 723000)

肺癌是指氣管、支氣管和肺部細(xì)胞惡性增殖所致惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均居我國(guó)惡性腫瘤之首位[1]。癌性病灶手術(shù)切除是肺癌治療的首選方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)已被胸腔鏡手術(shù)逐漸取代，尤其是單操作孔胸腔鏡，不僅有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后疼痛、加速術(shù)后康復(fù)，且更加符合患者美容需求[2-3]。術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管，便于胸腔積液和積氣等排出、肺良好復(fù)張、胸腔內(nèi)情況觀察，以減少術(shù)后并發(fā)癥[4-5]。目前，關(guān)于單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)后引流管放置數(shù)量、方法等目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)引流管放置是在操作孔置入32F及28F引流管，雖有助于術(shù)后肺復(fù)張，但通常置管時(shí)間較長(zhǎng)，容易引發(fā)管口疼痛、切口愈合延遲等不適[6-7]。如何在保持有效引流的同時(shí)，保證術(shù)后快速康復(fù)，成為外科領(lǐng)域研究重要范疇。負(fù)壓引流作為臨床常用引流種類之一，通過(guò)封閉引流裝備，形成引流動(dòng)力，不僅有助于創(chuàng)面滲液、壞死組織、細(xì)菌等清除，且有助于預(yù)防交叉感染[8-9]。目前，有關(guān)腹腔鏡下肺葉切除術(shù)后引流管選擇的相關(guān)研究證實(shí)，直徑相對(duì)較小引流管可達(dá)到與較粗引流管相似引流效果，但能明顯縮短拆線時(shí)間，促進(jìn)引流傷口愈合[10-11]，但關(guān)于負(fù)壓引流管在單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)后引流中的應(yīng)用效果研究報(bào)道較為罕見(jiàn)。為提高單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后引流效果，降低患者術(shù)后疼痛等不適癥狀，本科室將負(fù)壓引流應(yīng)用于患者術(shù)后引流中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年8月在本院行單操作孔腹腔鏡下肺癌根治術(shù)的96例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查和組織病學(xué)檢查確診；②年齡≥18歲；③具備胸腔鏡下根治術(shù)手術(shù)指征；④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行開(kāi)胸式手術(shù)治療；②術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性出血、持續(xù)漏氣、膿胸、支氣管胸膜瘺或乳糜胸量>500 ml/d；③合并其他部位腫瘤；④嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。采用隨機(jī)抽簽法將96例肺癌患者均分為兩組。對(duì)照組男29例，女19例；年齡38～79歲，平均(58.83±9.63)歲；病理分型：腺癌39例，鱗癌7例，大細(xì)胞肺癌2例；TNM病理分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期14例，Ⅲ期5例；吸煙18例；合并癥：高血壓14例，糖尿病6例，冠心病7例。研究組男27例，女21例；年齡37～80歲，平均(57.71±10.54)歲；病理分型：腺癌38例，鱗癌9例，大細(xì)胞肺癌1例；TNM病理分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期16例，Ⅲ期4例；吸煙20例；合并癥：高血壓16例，糖尿病5例，冠心病5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入室后均接受氣管插管全麻，側(cè)臥位。選擇側(cè)腋后線第8肋間做長(zhǎng)約2 cm切口作為觀察孔，置入Trocar套管針和胸腔鏡，以探查胸腔內(nèi)具體情況；依據(jù)探查具體病變肺葉位置，于腋前線第4肋(病灶位于上葉)或第5肋(病灶位于下葉)間做長(zhǎng)約4 cm切口作為手術(shù)操作孔，術(shù)者由單孔完成肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)照組術(shù)后將1根一次性硅橡膠32F引流管從第8肋間觀察孔置入胸腔胸壁向上，直達(dá)胸頂；并于腋前線操作孔置入一根一次性硅橡膠28F引流管。研究組術(shù)后于觀察孔置入一根與對(duì)照組相同的32F引流管；同時(shí)置入1根14F潘氏負(fù)壓引流管至后肋膈角?；颊咝g(shù)后均給予自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰、并早期下床活動(dòng)。術(shù)后密切觀察患者生命體征，對(duì)照組胸腔引流通暢，生命體征穩(wěn)定，無(wú)肺漏氣，肺已復(fù)張良好，胸腔內(nèi)無(wú)明顯積液、積氣，胸腔引流量<200 ml/d；研究組在患者生命體征穩(wěn)定，胸腔引流通暢，無(wú)肺漏氣，肺基本復(fù)張，且胸腔內(nèi)無(wú)明顯積液、積氣時(shí)，拔出一次性硅橡膠16F引流管，繼續(xù)保留負(fù)壓引流管，待胸腔引流量<100 ml/d且術(shù)側(cè)呼吸音良好時(shí)，再拔除負(fù)壓引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組術(shù)后48 h內(nèi)引流總量、16F引流管留置時(shí)間、總引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、引流管口拆線時(shí)間、引流管口Ⅰ期愈合情況。②統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥情況，包括拔管前積液(X線片顯示胸腔積液中量以上)、拔管前積氣(X線片顯示胸腔積氣>30%)、肺部感染、皮下氣腫、引流管滲液等。③采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score，VAS)，依據(jù)患者主觀感受，評(píng)估術(shù)后1、3、5 d時(shí)兩組患者疼痛程度和舒適度，其中疼痛程度用0～10數(shù)字表示，0分為無(wú)痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為疼痛較強(qiáng)烈，雖能忍受，但影響到睡眠，需作處理；7～10分為疼痛強(qiáng)烈至難以忍受，急需臨床處理。舒適度分為3個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)：疼痛評(píng)分0～3分，患者可下床自由活動(dòng)；Ⅱ級(jí)：疼痛評(píng)分4～7分，需要幫助才可下床活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：疼痛評(píng)分8～10分，無(wú)法下床活動(dòng)，分別記為1～3分[12]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者引流效果比較 見(jiàn)表1。與對(duì)照組比，研究組術(shù)后住院時(shí)間、引流管口拆線時(shí)間均明顯縮短，引流管口Ⅰ期愈合率明顯升高(均P<0.05)，但兩組48 h內(nèi)總引流量和總引流天數(shù)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者引流效果比較

2.2 兩組患者引流相關(guān)并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表2。對(duì)照組術(shù)后拔管前積液、積氣、肺部感染、皮下氣腫等引流相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為14.58%，研究組為8.33%。兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者引流相關(guān)并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛和舒適度評(píng)分比較 見(jiàn)表3。組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1、3、5 d間疼痛評(píng)分和舒適度評(píng)分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=48.959、14.590、139.778、29.079，P<0.05)，與術(shù)后 1 d比，兩組術(shù)后3 d疼痛評(píng)分和舒適度評(píng)分均明顯升高(P<0.01)，對(duì)照組術(shù)后5 d疼痛評(píng)分和舒適度評(píng)分略有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但研究組兩項(xiàng)評(píng)分明顯下降(均P<0.01)；與術(shù)后3 d比，兩組術(shù)后5 d疼痛評(píng)分和舒適度評(píng)分均顯著下降(P<0.01)。組間比較：術(shù)后1 d，兩組患者疼痛評(píng)分和舒適度評(píng)分間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.645、1.156，均P>0.05)，術(shù)后3 d和術(shù)后5 d，研究組疼痛評(píng)分和舒適度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(t=2.974、3.913、23.011、11.107，P<0.01)。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛和舒適度評(píng)分比較(分)

3 討 論

隨著醫(yī)療設(shè)備的快速更新?lián)Q代，電視輔助胸腔鏡手術(shù)成為目前肺癌治療的主要術(shù)式之一[13]。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)包括位于第4或5肋間前側(cè)位置的1個(gè)主操作孔和位于第7或8肋間腋中線和后線部位的2個(gè)輔助操作孔；單操作孔胸腔鏡是指在3孔胸腔鏡基礎(chǔ)上取消腋后線輔助性操作孔，相對(duì)傳統(tǒng)3孔胸腔鏡，其在肺癌根治手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)[14]。術(shù)后疼痛是胸腔鏡術(shù)后患者常見(jiàn)并發(fā)癥，其疼痛情況常與術(shù)后肺功能恢復(fù)不良密切相關(guān)，也是影響患者術(shù)后預(yù)后的重要指標(biāo)[15]。肋間神經(jīng)損傷是導(dǎo)致肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛的主要原因之一，引流管置入會(huì)對(duì)肋間神經(jīng)造成不同程度壓迫，且會(huì)對(duì)膈肌形成不同程度刺激，加重術(shù)后疼痛，降低患者舒適度[16]。胸腔引流管種類、置入方式、部位亦是影響患者術(shù)后疼痛的重要原因。

通常肺癌胸腔鏡術(shù)后引流選用2根引流管，分別用于肺前上方和后下方引流液體，該引流模式雖有助于充分排除胸腔內(nèi)積液、積氣，加速肺復(fù)張；但因傳統(tǒng)引流管常選用引流管為32F、28F，為確保拔管后引流管口封閉的有效性，在使用該類引流管之前需預(yù)留預(yù)置線，預(yù)置線操作不僅易造成局部皮膚壞死，且會(huì)影響引流管口愈合，造成愈合延遲[17]；此外，該類引流管管徑粗、材質(zhì)偏硬，不僅增加密封難度，增加管口周圍漏氣、滲液風(fēng)險(xiǎn)，且影響患者術(shù)后早期活動(dòng)，從而不利于術(shù)后總體恢復(fù)[18]。與常規(guī)引流管比較，負(fù)壓引流管材質(zhì)相對(duì)柔軟、管徑較細(xì)，能有效減輕對(duì)胸腔肋間神經(jīng)的壓迫作用[19]。鑒于此，本研究嘗試將其應(yīng)用于單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者術(shù)后引流中，結(jié)果顯示，兩組48 h內(nèi)總引流量、總引流天數(shù)、引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明負(fù)壓引流管應(yīng)用于單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)術(shù)后引流中，不會(huì)影響術(shù)后引流效果。但研究組術(shù)后住院時(shí)間、引流管口拆線時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，引流管口Ⅰ期愈合率明顯高于對(duì)照組。表明負(fù)壓引流管應(yīng)用于單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)術(shù)后引流中，有助于縮短住院時(shí)間，促進(jìn)引流管口Ⅰ期愈合。分析原因，可能與負(fù)壓引流管特殊的置入方式、材質(zhì)有關(guān)，首先，對(duì)照組所用32F和28F均為硅橡膠引流管，質(zhì)地較硬，會(huì)對(duì)引流管口組織皮膚造成壓迫，加重疼痛，影響愈合；其次，引流管置入前預(yù)留預(yù)置線的操作同樣會(huì)造成局部組織損傷，壞死，影響引流管門口愈合；研究組所用14F引流管不僅管徑大大縮小、質(zhì)地柔軟，且置管時(shí)無(wú)需預(yù)留預(yù)置線，減輕了留置引流管操作對(duì)切口的進(jìn)一步損傷，故引流管口愈合速度快，且愈合質(zhì)量高[20]。術(shù)后1 d時(shí)，兩組患者疼痛評(píng)分和舒適度評(píng)分間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，術(shù)后48 h內(nèi)兩組患者均采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，疼痛得到有效緩解，故兩組疼痛均不明顯，術(shù)后48 h后在無(wú)鎮(zhèn)痛泵加持下，兩組痛感較48 h內(nèi)均明顯增強(qiáng)，舒適度明顯下降，研究組術(shù)后3 d和5 d時(shí)的疼痛評(píng)分和舒適度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。這主要?dú)w因于負(fù)壓引流管質(zhì)地、內(nèi)徑和置入方式的獨(dú)特之處[21]。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)術(shù)后引流中加用負(fù)壓引流管，可有效縮短16F引流管置管時(shí)間，縮短術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)引流管口Ⅰ期愈合，且不會(huì)增加術(shù)后疼痛，后期舒適度高。