肌肉骨骼超聲檢查在跖趾類風濕關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕鑒別診斷中的臨床意義

封小川，李利霞

(延安市人民醫(yī)院超聲診斷科，陜西 延安 716000)

類風濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatic arthritis，RA)是以關(guān)節(jié)滑膜炎、肌腱腱鞘炎、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕為主要特征的自身免疫性疾病，在嚴重情況下也可累及心、肺、腎等系統(tǒng)[1]。該病的自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生大量細胞炎癥因子，促進破骨細胞增加，導(dǎo)致成骨細胞和骨細胞減少[2]。痛風是血中尿酸增高、嘌呤代謝紊亂和尿酸鈉鹽在組織中沉積引起的臨床疾病，其中痛風性關(guān)節(jié)炎常首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，患者常表現(xiàn)為疼痛劇烈狀況[3]。該病具有起病急驟，臨床表現(xiàn)不典型等特點。特別是由于臨床上引起痛風的因素比較多，如遺傳因素、高尿酸、高脂血癥以及肥胖等，近年來隨著人們生活節(jié)奏及生活方式的改變，痛風患者的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)變得越來越復(fù)雜，因此其臨床診斷難度逐漸增加[4]。有研究顯示痛風性關(guān)節(jié)炎患者的痛風石及其相鄰骨皮質(zhì)表面可見破骨細胞，可促使機體產(chǎn)生特異性的分解代謝酶和細胞因子[5]。當前診斷痛風性關(guān)節(jié)炎的金標準為針吸關(guān)節(jié)腔積液，通過偏振光顯微鏡確認尿酸鹽結(jié)晶發(fā)生情況，但是對于患者的創(chuàng)傷比較大，肌肉骨骼超聲具有價格低、重復(fù)性好、敏感性強等特點，也可以監(jiān)測到尿酸鹽的沉積狀況[6-7]。本文具體探討了肌肉骨骼超聲對跖趾類風濕關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕的鑒別診斷意義，以明確肌肉骨骼超聲的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年12月本院接診的246例痛風性關(guān)節(jié)炎(痛風組)與類風濕關(guān)節(jié)炎105例(風濕組)患者為研究對象，病例納入標準：均以第一跖趾關(guān)節(jié)骨侵蝕改變作為首發(fā)癥狀；病理學(xué)診斷符合痛風性關(guān)節(jié)炎或類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷標準；年齡20～75歲。排除標準：入院前3個月存在關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)史；合并存在痛風性關(guān)節(jié)炎與類風濕關(guān)節(jié)炎的患者；妊娠與哺乳期婦女；合并其他臟器重大疾病患者；合并惡性腫瘤的患者；臨床資料缺乏者。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。所有受試患者均知情同意告知，本院倫理委員會批準了此次研究。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 肌肉骨骼超聲檢查 選擇GE LOGIQ E11、GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進行診斷，將探頭頻率設(shè)置為6.0～15.0 MHz。每位患者均由同一組超聲醫(yī)師進行超聲檢查，超聲檢查于室溫下進行，超聲檢查前患者30 min未進行任何劇烈運動?；颊呔∽?，被檢查各關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)。取患者雙側(cè)足部第1至第5跖趾關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生及骨面情況，同時測量并記錄第一跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)縱掃、脛側(cè)情況。

1.3 觀察指標 ①記錄痛風石、雙邊征、高回聲點等征象發(fā)生情況，痛風石指的是關(guān)節(jié)內(nèi)或周邊出現(xiàn)較強回聲或混合回聲團塊，周邊可見低回聲環(huán)繞，內(nèi)部回聲均勻或不均勻。高回聲點指的是晶體沉積于低回聲或無回聲增生滑膜或關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)形成點狀高回聲。雙軌征指的是關(guān)節(jié)軟骨聲像圖表現(xiàn)為厚薄均勻的低回聲帶，晶體表現(xiàn)為細線樣高回聲，與軟骨下高回聲骨皮質(zhì)形成平行軌道征。②記錄兩組跖趾積液深度、骨面侵蝕深度與腫脹厚度。③對患者的滑膜血流情況進行半定量評分：0 級(0分)為無滑膜增生，血流正常；1級(1分)為滑膜輕度增生，不超過骨面最高點連線，滑膜增生厚度<2 mm，單一血管信號；2級(2分)為滑膜增生超過骨面最高點連線，但不超過骨干，滑膜增生厚度在24 mm，融合的血流信號<50%區(qū)域；3 級(3分)為滑膜增生超過骨面最高點連線，并延伸超過一側(cè)的骨干，滑膜增生厚度>4 mm，融合的血流信號≥50%區(qū)域。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者超聲征象特征比較 痛風組的痛風石、雙邊征、高回聲點等占比都高于風濕組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05) ，見表2。

表2 兩組患者超聲征象特征比較[例(%)]

2.2 兩組患者跖趾指標比較 兩組跖趾積液深度、骨面侵蝕深度與腫脹厚度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者跖趾指標比較(cm)

2.3 兩組患者滑膜血流半定量評分比較 痛風組的滑膜血流半定量評分高于風濕組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者滑膜血流半定量評分比較[例(%)]

2.4 診斷效能 肌肉骨骼超聲診斷為痛風性關(guān)節(jié)炎240例，類風濕性關(guān)節(jié)炎111例，肌肉骨骼超聲對跖趾類風濕關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕的鑒別診斷敏感性為98.5%(239/246)，特異性為99.0%(104/105)。

3 討 論

痛風性關(guān)節(jié)炎為臨床上的常見疾病，臨床表現(xiàn)主要為疼痛劇烈與關(guān)節(jié)腫脹[8-10]。近幾年，我國高尿酸血癥的發(fā)病率呈現(xiàn)上升、年輕化的趨勢，其高尿酸血癥患病率為13.3% ，痛風為1.1%，已成為繼糖尿病、高血壓、高脂血癥后的“第四高”[10-12]。該疾病與類風濕性關(guān)節(jié)炎在臨床上的表現(xiàn)不太典型，容易出現(xiàn)誤診。肌肉骨骼超聲可以清晰顯示骨與關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，包括肌肉、肌腱、滑囊、血管、關(guān)節(jié)囊和韌帶等，可以觀察炎癥部位的血流情況。還可以顯示骨和軟骨表面的情況。本研究顯示痛風組的痛風石、雙邊征、高回聲點等占比都高于風濕組(均P<0.05)；兩組跖趾積液深度、骨面侵蝕深度與腫脹厚度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。從機制上分析，雙邊征是由于尿酸鹽沉積于軟骨表面形成的，主要是在超聲圖像中可出現(xiàn)骨面平行的一條高回聲線。當尿酸鹽黏附并沉積于滑膜上時，可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)超聲顯示為條帶狀的略高回聲點，不過高回聲點診斷痛風性關(guān)節(jié)炎的敏感性較低。痛風石在超聲上表現(xiàn)為無回聲邊緣的弱至強回聲不均質(zhì)包塊，有研究顯示針刺確診的痛風石中有85%以上可經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)[13-15]。

痛風性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕主要與單鈉尿酸鹽結(jié)晶體沉積，導(dǎo)致巨噬細胞反復(fù)吞噬產(chǎn)生炎癥反應(yīng)有關(guān)，可刺激機體產(chǎn)生特異性的酶，促進破骨細胞生成。骨質(zhì)侵蝕是關(guān)節(jié)功能障礙的主要過程，一旦病程進展至骨質(zhì)破壞造成關(guān)節(jié)畸形，可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能喪失。多數(shù)痛風性關(guān)節(jié)炎患者肌肉骨骼超聲可顯示肌腱腱鞘血流增多，組織層次清晰，評價局部血流的多少，可對痛風性關(guān)節(jié)炎病變進行檢查[16-18]。本研究顯示痛風組的滑膜血流半定量評分高于風濕組(P<0.05)。

類風濕性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)常為漸進性發(fā)展，慢性關(guān)節(jié)炎癥經(jīng)常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響患者身心健康。本研究肌肉骨骼超聲對跖趾類風濕關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕的鑒別診斷敏感性為98.5%，特異性為99.0%。有研究顯示，臨床診斷鑒別不易時，尤其是非典型關(guān)節(jié)炎(單側(cè)關(guān)節(jié)受累)，肌肉骨骼超聲可通過骨侵蝕的分布特點，提高類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷能力[19-20]。不過本研究也有一定的不足，入組病例較少，且沒有納入正常人群，下一步將加大樣本量進一步隨訪研究。