門脈CT血管成像聯合內鏡治療肝硬化食管胃靜脈曲張應用價值研究

高淑娟，張 蓉，郭雪艷，閆春英，金 燕，吳隨寧

(陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

肝硬化為引起食管胃靜脈曲張(Gastroesophageal varices，GOV)發(fā)生的主要原因。研究發(fā)現，在肝硬化患者中，GOV的發(fā)生率約為50%，為導致肝硬化患者病死率增高的重要危險因素[1]。臨床中一般將內鏡作為肝硬化GOV診斷和治療的主要方法，其能夠對血管曲張程度、曲張血管形態(tài)、出血風險等進行有效評估，療效確切，但是無法明確門腔分流等的情況，且往往需多次治療，療效有限[2]。近年來，門脈CT血管成像(CT angiography of portal vein，CTA)由于可有效顯示門脈血管解剖情況，明確血管結構、空間毗鄰關系等信息，在肝硬化GOV診斷中的應用逐漸廣泛[3]。報道發(fā)現，門脈CTA可有效增強對肝硬化GOV的診斷價值，提高治療的精準性和安全性[4]。但目前關于門脈CTA聯合內鏡在肝硬化GOV治療中的應用價值研究較少，因此本研究納入陜西省人民醫(yī)院消化內科收治的肝硬化GOV患者180例，對此進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2020年1月陜西省人民醫(yī)院消化內科收治的肝硬化GOV患者180例，隨機分為對照組和聯合組，各90例。其中對照組男56例，女34例，年齡23～72歲，平均(48.26±15.21)歲，肝硬化病因中，病毒性73例，自身免疫性5例，酒精性9例，其他3例，肝功能分級中，Child-Pugh A級16例，B級68例，C級6例。聯合組男53例，女37例，年齡21～70歲，平均(47.15±14.64)歲，肝硬化病因中，病毒性70例，自身免疫性6例，酒精性10例，其他4例，肝功能分級中，Child-Pugh A級14例，B級67例，C級9例。兩組的年齡、性別、肝硬化病因以及肝功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組均知情同意，本研究經醫(yī)學倫理委員會審核后進行。病例納入標準：符合肝硬化和GOV的診斷標準[5]；資料完整；均為首次治療；接受隨訪。排除標準：合并心腎等臟器功能明顯障礙；精神疾??；惡性腫瘤；免疫功能不全；失血性休克；妊娠和哺乳期婦女；不耐受治療；肝性腦病；食道狹窄；嚴重腹水；過敏體質者。

1.2 治療方法 兩組均于入院后進行保肝、β受體阻滯劑、抑酸等常規(guī)治療，并于術前禁食12 h。

1.2.1 對照組:麻醉后，首先使用日本EVIS LUCERA 260奧利巴斯電子胃鏡檢查系統(tǒng)對患者十二指腸球、胃等部位進行檢查，明確GOV范圍和嚴重程度。隨后使用“三明治法”進行治療，向曲張靜脈內注射康派特醫(yī)用膠1.0 ml，注射1～6個點，隨后采用套扎器對GOV進行套扎治療。對于直徑≥1.5 cm的曲張靜脈，使用聚桂醇注射液(國藥準字H20080445)進行硬化治療，劑量為10～40 ml。

1.2.2 研究組:使用CTA聯合內鏡進行診斷和治療。首先于術前口服2%泛影葡胺(國藥準字H43021315)500 ml，使其充盈小腸、胃等部位。隨后使患者仰臥，使呼吸平穩(wěn)，注射碘佛醇(國藥準字H20041796)，劑量為1.5 ml/kg。隨后使用德國西門子炫速雙源螺旋CT進行掃描，掃描范圍為肝頂至髂嵴，動脈期掃描參數：層厚5 mm，層間距5 mm，閾值100 Hu，靜脈期掃描參數中，層厚和層間距均為1 mm。使2名經驗豐富的影像科醫(yī)師對診斷結果判斷，明確GOV血管位置、數量、嚴重程度，以及分流等情況，發(fā)生爭議后，經協商后得出結論。隨后行內鏡下治療，方法同對照組。對于CT檢查下，直徑≥1.5 cm的曲張靜脈，使用聚桂醇注射液進行硬化治療，劑量為10～60 ml。術后對兩組患者的生命體征進行密切觀察，并進行抗感染、禁食、抑酸等常規(guī)治療。治療后4周囑患者來院進行內鏡復查，對于GOV未消失的患者，行再次內鏡治療，直至GOV消失。

1.3 觀察指標

1.3.1 門脈CTA和內鏡對肝硬化GOV分型的診斷一致性： 使用Kappa檢驗對門脈CTA和內鏡對肝硬化GOV分型的診斷一致性進行分析。其中根據胃和食管靜脈曲張的位置和發(fā)生情況，將肝硬化GOV診斷分型分為：GOV1型，GOV2型，IGV1型和單純食管靜脈曲張(EV)[6]。

1.3.2 GOV改善情況：治療2周后，比較兩組的治療改善率。評價標準[7]：①消失：治療后，患者GOV消失，或基本消失，僅在賁門附近發(fā)現靜脈栓；②顯效：治療后，患者胃底曲張靜脈呈現條索狀，且體積下降超過50%，同時食管曲張靜脈直徑下降，未見紅色征；③有效：治療后，患者胃底曲張靜脈體積下降25%～50%，同時食管處曲張靜脈直徑下降，可見紅色征，或未見直徑下降，僅見紅色征；④無效：不符合上述條件者均為無效。其中治療改善率=(消失+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.3 臨床結果：對兩組治療后均進行為期1年的隨訪，記錄兩組的治療次數、住院時間、復發(fā)率以及GOV消失時間。其中復發(fā)是指隨訪中內鏡檢查發(fā)現患者治療后GOV再次發(fā)生。

1.3.4 安全性：記錄兩組治療后異位栓塞、胸痛、吞咽困難、上腹不適、食管狹窄、術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結 果

2.1 門脈CTA和內鏡對肝硬化GOV分型的診斷一致性分析 門脈CTA和內鏡在對肝硬化GOV分型的診斷中，具有較好的診斷一致性，見表1。

表1 門脈CTA和內鏡對肝硬化GOV分型的診斷一致性分析(例)

2.2 兩組治療后GOV改善情況比較 聯合組治療后GOV改善率明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后GOV改善情況比較[例(%)]

2.3 兩組治療的臨床結果比較 聯合組的治療次數、GOV消失時間均明顯低于對照組(P<0.05)，兩組的住院時間和復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療的臨床結果比較

2.4 兩組不良反應比較 兩組均未出現食道狹窄、異位栓塞等不良反應的發(fā)生，治療后，聯合組的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應比較[例(%)]

3 討 論

GOV是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，每年約有8%的患者發(fā)展為GOV，并與肝硬化患者病情嚴重程度具有明顯的相關性[8]。目前臨床中主要通過內鏡、藥物、經頸內靜脈肝內門體分流術(TIPS)等方法對GOV進行治療，其中肝硬化GOV患者由于肝功能障礙，對藥物代謝能力減弱，并且可使患者肝臟的負擔增加，使藥物的療效有限[9]。TIPS等手術方法雖然能夠快速減輕門靜脈高壓，止血效果好，但是創(chuàng)傷大，并不能明顯減低患者的早期病死率，且主要應用于急性GOV破裂出血中[10]。內鏡由于能夠在直視下對肝硬化GOV患者病情嚴重程度進行診斷，且微創(chuàng)、安全性高，在減輕GOV方面療效確切，目前已經成為治療肝硬化GOV的首選方法[11]。然而研究發(fā)現，內鏡對GOV單次治療效果有限，往往需要多次治療，且治療后復發(fā)率高[12]。因此如何減少肝硬化GOV的術后復發(fā)，減少治療次數，縮短GOV消失時間，已經成為目前臨床中密切關注的問題。研究發(fā)現，門脈CTA能夠對門靜脈系統(tǒng)、引流血管以及GOV擴張程度等情況進行清晰顯示，在GOV診斷中具有良好的應用價值[13]。

本研究發(fā)現，門脈CTA與內鏡對肝硬化GOV分型的診斷符合率較高，提示二者在對肝硬化GOV分型的診斷中均具有良好的應用價值。但是7例經內鏡診斷為EV的患者，經門脈CTA診斷，4例為GOV1型，3例為GOV2型，這可能是由于當患者胃靜脈曲張嚴重程度為輕度時，曲張血管在胃壁肌層中，未到達管腔，且其表面色澤與正常黏膜較難進行區(qū)分，使內鏡診斷下的漏診率較高[14]。門脈CTA可對胃壁不同層次進行有效的顯示，進而有助于發(fā)現輕度胃靜脈曲張，提高對肝硬化GOV的診斷效果。有研究發(fā)現，內鏡在對GOV的診斷中，由于難以對曲張血管直徑進行測定，進而使其在對GOV的分級診斷中同樣可能產生一定的限制[15]。

目前認為，通過全面明確肝硬化GOV患者曲張靜脈數量、范圍、供血血管、分流等情況，可明顯提高治療效果，降低復發(fā)率[16-17]。本研究將門脈CTA聯合內鏡應用于肝硬化GOV的治療中，結果發(fā)現與單獨應用內鏡進行診斷和治療相比，門脈CTA聯合內鏡治療能夠明顯提高對肝硬化GOV的改善率和安全性，減少治療次數以及GOV消失時間。這可能是由于內鏡診斷雖然能夠有助于明確靜脈曲張的部位、嚴重程度、形態(tài)等信息，但是對門脈側支循環(huán)、胃腎分流等的診斷價值有限[18]。CTA能夠通過三維重建明確門靜脈系統(tǒng)中血管的形態(tài)、走形、分布、開放性以及側枝循環(huán)情況，提高對胃靜脈曲張的診斷價值，有助于對GOV的精準分型，同時還可對門體分流進行有效顯示，進而可為治療方案的優(yōu)化提供更為可靠的信息，使對GOV的治療效果得到明顯改善，安全性提高[19-20]。

綜上所述，門脈CTA和內鏡在對肝硬化GOV分型的診斷中具有良好的一致性。門脈CTA聯合內鏡在肝硬化GOV治療中，可有助于提高對肝硬化GOV的改善效果，減少治療次數和GOV消失時間，且安全性好。