齦下結(jié)締組織瓣在上前牙種植二期手術(shù)中的應(yīng)用

李 鶴， 雷榮昌， 張敬陽(yáng)

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.長(zhǎng)沙市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，湖南 長(zhǎng)沙 410004；3.長(zhǎng)沙市口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

人們對(duì)于上前牙美學(xué)區(qū)的審美要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他牙位。缺牙時(shí)間的增加、牙齦生物型為薄齦型或種植體植入的三維位置欠佳，這些都會(huì)不同程度地影響唇側(cè)骨板的厚度及吸收的速度，易造成種植二期手術(shù)前唇側(cè)豐滿度不足、軟組織形態(tài)不佳，影響后期修復(fù)的美學(xué)效果[1-2]。自體軟組織移植被認(rèn)為是改善種植體周?chē)浗M織形態(tài)最有效的方法[3-5]?；趯W(xué)者們對(duì)自體軟組織移植技術(shù)方法的研究，本研究采用齦下結(jié)締組織瓣[6]，觀察組于二期手術(shù)同期制取齦下結(jié)締組織瓣，將其轉(zhuǎn)移折疊于種植體唇側(cè)并固定，記錄6個(gè)月隨訪期內(nèi)軟組織各項(xiàng)指標(biāo)，與對(duì)照組行常規(guī)二期手術(shù)對(duì)比，以此來(lái)評(píng)價(jià)齦下結(jié)締組織瓣的臨床美學(xué)效果。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選擇2018年12月—2020年6月在長(zhǎng)沙市口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科就診，上頜前牙單顆缺失行種植修復(fù)，且于種植二期手術(shù)術(shù)前評(píng)估為種植區(qū)唇側(cè)軟組織豐滿度不足的患者共計(jì)40例，其中男性23例，女性17例，年齡20～62歲，平均年齡（36.59±11.85）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法[7]分成2組，觀察組20例，其中男性9例，女性11例，平均年齡（38.75±11.85）歲；對(duì)照組20例，其中男性14例，女性6例，平均年齡（34.85±12.32）歲。對(duì)比2組患者的基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①上頜前牙單顆缺失后行種植修復(fù)的成年患者；②種植二期術(shù)前評(píng)估為種植區(qū)唇側(cè)軟組織豐滿度不足；③鄰牙無(wú)不可控制的牙周炎或根尖周炎；④能保持良好的口腔衛(wèi)生，遵醫(yī)囑，能按時(shí)復(fù)診；⑤術(shù)前知情同意手術(shù)方案并簽署知情同意書(shū)；⑥所有手術(shù)及修復(fù)均由2位醫(yī)師共同完成。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①患者有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等未控制的系統(tǒng)性疾??；②吸煙量＞10支/d；③有緊咬牙、夜磨牙等不良習(xí)慣。

1.2 種植器械及主要材料

ITI種植體（士卓曼公司，瑞士）；Bio-Oss骨粉（瑞士蓋氏制藥有限公司，瑞士）；海奧生物膜（煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司，中國(guó)）。

1.3 治療程序

1.3.1 種植一期手術(shù)根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終選擇40例患者，均為延期種植（拔牙后3個(gè)月以上行種植手術(shù)）患者，植入的種植體具有良好的初期穩(wěn)定性，按具體情況于唇側(cè)倒凹區(qū)填入Bio-Oss骨粉，覆蓋海奧生物膜，對(duì)位縫合后關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后錐形束CT（CBCT）示：種植體三維位置良好。術(shù)后予以抗感染及止痛處理，濃替硝唑含漱液含漱2周，2周后復(fù)診并拆除縫線。

1.3.2 種植二期手術(shù)一期手術(shù)后4～6個(gè)月復(fù)診，拍攝CBCT，確認(rèn)骨結(jié)合良好，行種植二期手術(shù)。觀察組：采用齦下結(jié)締組織瓣。受區(qū)制備，于牙槽嵴頂行水平切口及兩側(cè)垂直切口，于牙槽嵴頂翻起全厚瓣以暴露種植體，于唇側(cè)銳性分離，形成半厚瓣，確保瓣移植后唇側(cè)可以拉攏縫合。供區(qū)制備，在距離腭側(cè)牙齦緣約4～5 mm處行斜向遠(yuǎn)中深達(dá)骨面的長(zhǎng)切口，切口長(zhǎng)度與所需軟組織量相匹配，用剝離器鈍性分離形成全厚黏骨膜瓣；從遠(yuǎn)中開(kāi)始向近中直至種植位點(diǎn)腭側(cè)，用15號(hào)刀片將全厚瓣分成含部分結(jié)締組織的上皮層和下方帶蒂結(jié)締組織瓣。將分離的齦下結(jié)締組織瓣從腭側(cè)牙齦下方制取的隧道牽拉轉(zhuǎn)移折疊至唇側(cè)，并縫合固定轉(zhuǎn)移的齦下結(jié)締組織瓣，使其與種植體穿齦結(jié)構(gòu)緊密貼合；對(duì)位縫合腭側(cè)供區(qū)創(chuàng)口；去除覆蓋螺絲，安上合適的愈合基臺(tái)，對(duì)位縫合唇側(cè)受區(qū)創(chuàng)口，完成二期穿齦。術(shù)前取模制作腭護(hù)板，術(shù)后安放腭護(hù)板1周，囑患者進(jìn)食時(shí)取下，每日清洗。觀察組手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1。對(duì)照組：采用常規(guī)嵴頂正中水平切口，翻瓣，暴露覆蓋螺絲，移除后置入合適的愈合基臺(tái)，對(duì)位縫合創(chuàng)口，完成二期種植體穿齦。

圖1 手術(shù)過(guò)程Figure 1 Surgical procedures

術(shù)后均予以2組患者抗感染及止痛處理，濃替硝唑含漱液含漱2周，2周后復(fù)診時(shí)拆除縫線。

1.3.3 后期修復(fù)二期手術(shù)后1個(gè)月制作臨時(shí)冠以塑形牙齦；術(shù)后3個(gè)月用硅橡膠取模送工廠，完成最終上部修復(fù)體的佩戴，術(shù)后隨訪6個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后圖片見(jiàn)圖2。

圖2 手術(shù)前后照片F(xiàn)igure 2 Photographs before and after operation

1.4 數(shù)據(jù)采集

分別于二期術(shù)前（T0）、二期術(shù)后2周（T1）、二期術(shù)后1個(gè)月（T2）、二期術(shù)后6個(gè)月（T3）記錄相關(guān)指標(biāo)，所有觀察指標(biāo)由1位醫(yī)師（非手術(shù)醫(yī)師）進(jìn)行評(píng)分并記錄。

1.4.1 唇側(cè)豐滿度于4個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄種植體唇側(cè)軟組織豐滿度評(píng)分[8]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：種植體唇側(cè)軟組織較鄰牙重度不足記為0分，輕度不足記為1分，與鄰牙協(xié)調(diào)記為2分，比相鄰天然牙唇側(cè)軟組織更豐滿記為3分。

1.4.2 紅色美學(xué)評(píng)分（PES）于4個(gè)時(shí)間點(diǎn)按PES標(biāo)準(zhǔn)[9]記錄各個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組和對(duì)照組的軟組織狀態(tài)。以相鄰天然牙作為參考，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 紅色美學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Detail description of pink esthetic score

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組20例患者齦下結(jié)締組織瓣，無(wú)感染發(fā)生，術(shù)后結(jié)締組織瓣成活率為100%。觀察組、對(duì)照組共計(jì)40例患者在6個(gè)月隨訪期內(nèi)均未發(fā)生種植體松動(dòng)脫落的情況，種植體的存留率為100%。

2.1 唇側(cè)豐滿度評(píng)分結(jié)果

結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組在不同時(shí)間點(diǎn)的唇側(cè)豐滿度不同，且觀察組和對(duì)照組在相同時(shí)間點(diǎn)，唇側(cè)豐滿度的變化不同，觀察組唇側(cè)豐滿度的變化較對(duì)照組明顯。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組和對(duì)照組唇側(cè)豐滿度的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 唇側(cè)豐滿度評(píng)分結(jié)果（±s）Table 2 Results of labial soft tissue plumpness score（±s）

表2 唇側(cè)豐滿度評(píng)分結(jié)果（±s）Table 2 Results of labial soft tissue plumpness score（±s）

①表示P＜0.01,與對(duì)照組比較。

唇側(cè)豐滿度評(píng)分T0 T1 T2 T3組別觀察組 0.55±0.51 2.25±0.44① 1.85±0.59① 1.65±0.49①對(duì)照組 0.60±0.50 1.10±0.45 0.80±0.41 0.65±0.49 t 0.312 8.159 6.555 6.462 P 0.757 0.000 0.000 0.000

2.2 PES結(jié)果

結(jié)果顯示，種植二期術(shù)前，2組患者PES差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者二期術(shù)后2周、1個(gè)月、6個(gè)月的PES比較，觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 PES評(píng)分結(jié)果（±s）Table 3 Results of PES（±s）

表3 PES評(píng)分結(jié)果（±s）Table 3 Results of PES（±s）

①表示P＜0.01,與對(duì)照組比較。

PES對(duì)照組 觀察組時(shí)間點(diǎn)T0 5.75±0.72 5.90±0.79 T1 7.25±0.64 9.75±1.07①T2 6.95±0.83 8.75±0.91①T3 6.35±0.75 8.65±0.93①

3 討論

上前牙缺失嚴(yán)重影響患者的面部美觀和社交生活。隨著口腔種植技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)上前牙區(qū)種植美學(xué)方面的關(guān)注度日益增加[10-11]。由于上前牙區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，牙槽骨較窄且牙齦較薄，容易出現(xiàn)邊緣牙齦退縮和種植體頸部暴露的情況[12]。牙齒缺失伴隨軟硬組織的丟失，種植手術(shù)前后往往需要進(jìn)行骨增量手術(shù)，自體骨與骨移植材料單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用引導(dǎo)骨組織再生，但新骨形成并不十分理想，術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)種植位點(diǎn)唇側(cè)豐滿度不足的情況[13]。因此，種植二期手術(shù)前后需要進(jìn)行軟組織增量，包括帶蒂結(jié)締組織移植、游離結(jié)締組織移植、軟組織移植替代物及愈合基臺(tái)誘導(dǎo)增量等方法，其中自體軟組織移植被認(rèn)為是解決上述問(wèn)題的良好方式[14-16]。研究顯示，軟組織移植可以增厚種植位點(diǎn)的唇側(cè)軟組織，改變牙齦生物型，改善牙齦形態(tài)，增加唇側(cè)豐滿度，防止邊緣牙齦退縮，同時(shí)有利于自潔[17]。因此，本研究通過(guò)在二期手術(shù)中制取齦下結(jié)締組織瓣，將其轉(zhuǎn)移折疊于種植位點(diǎn)唇側(cè)，并與常規(guī)嵴頂切開(kāi)法對(duì)比，來(lái)評(píng)價(jià)齦下結(jié)締組織瓣的療效。

本研究中，觀察組應(yīng)用的齦下結(jié)締組織瓣是腭部帶蒂瓣，其擁有自體穩(wěn)定的血供，容易成活，減少了萎縮、壞死的發(fā)生；腭部供瓣區(qū)保留了角化上皮，對(duì)位縫合后，佩戴腭護(hù)板1～2周，有效促進(jìn)了腭部供區(qū)創(chuàng)口愈合，患者不適感降低；制取齦下結(jié)締組織瓣對(duì)術(shù)者要求極高，既要保證腭側(cè)上皮完整性，又要求制取的帶蒂瓣厚度≥1 mm[18]；于受區(qū)腭側(cè)制取隧道將腭側(cè)結(jié)締組織瓣?duì)坷D(zhuǎn)移折疊至唇側(cè)，未翻開(kāi)腭側(cè)牙齦瓣，保留了種植位點(diǎn)腭側(cè)牙齦的完整性，更有利于種植位點(diǎn)的牙齦恢復(fù)，減少血運(yùn)的破壞。齦下結(jié)締組織瓣轉(zhuǎn)移折疊術(shù)增加了唇側(cè)軟組織厚度。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)唇側(cè)軟組織厚度大于2 mm時(shí)，可以防止唇側(cè)骨板吸收，豐滿度合適的軟組織有利于自潔和保持種植體周?chē)浗M織健康[19]。從表2可知，T0時(shí)，2組唇側(cè)軟組織豐滿度無(wú)明顯差異，T1、T2、T3時(shí)，觀察組的唇側(cè)豐滿度評(píng)分均高于對(duì)照組，且組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明齦下結(jié)締組織瓣的應(yīng)用可以增加唇側(cè)軟組織豐滿度。由表3可知，T0～T1時(shí)，觀察組PES顯著增加，T1～T2時(shí)，觀察組PES稍有下降，T2～T3時(shí)，觀察組PES趨于穩(wěn)定；T1～T3時(shí)，觀察組PES評(píng)分均高于對(duì)照組，且T3時(shí)，組間對(duì)比差異明顯，表明齦下結(jié)締組織瓣能增加唇側(cè)軟組織量，唇側(cè)齦緣水平、牙槽突外形及軟組織形態(tài)得到改善，齦下結(jié)締組織瓣可以提高種植修復(fù)唇側(cè)軟組織的美學(xué)效果，且在本研究隨訪時(shí)間內(nèi)，觀察組結(jié)締組織瓣移植后，軟組織狀態(tài)基本穩(wěn)定。

綜上所述，齦下結(jié)締組織瓣應(yīng)用于上前牙種植二期唇側(cè)軟組織豐滿度不足患者的臨床治療，效果顯著，可有效提高種植位點(diǎn)的紅色美學(xué)效果，但長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步觀察。