閆建林,田蕊蕊,武余林
(晉中市第二人民醫(yī)院眼科 山西 晉中 030800)
睫狀體平坦部的玻璃體切割術(shù)最早開(kāi)始于20世紀(jì)70年代,在微創(chuàng)玻璃體手術(shù)不斷發(fā)展以及創(chuàng)新下[1],玻璃體切割術(shù)逐漸應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜疾病治療,且已經(jīng)成為當(dāng)前治療眼部疾病的一種主要術(shù)式。作為玻璃體切割術(shù)后最為多見(jiàn)的一種并發(fā)癥,在玻璃體切割術(shù)后的白內(nèi)障,因具有玻璃體殘缺以及眼部構(gòu)造的變化,導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)性[2]。因此本文針對(duì)上述情況,進(jìn)一步分析玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的效果。
選擇我院2017年1月—2020年12月玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)患者共計(jì)68例(68眼)。根據(jù)手術(shù)方式的不同,將其分為研究組(n=42)和對(duì)照組(n=26)。
研究組中,男性28例,女性14例,年齡區(qū)間46~82歲;對(duì)照組中,男性19例,女性7例,年齡區(qū)間43~85歲。兩組基本資料如性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)過(guò)臨床確診為玻璃體切割術(shù)后的白內(nèi)障。排除標(biāo)準(zhǔn):遺傳、外傷等導(dǎo)致的白內(nèi)障。
本次所有患者均在手術(shù)前散瞳處理。
對(duì)照組行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入:麻醉滿意后,采用聚維碘酮和復(fù)方氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊,于角膜緣做3.2 mm三平面透明角膜切口,前房?jī)?nèi)注入適量粘彈劑,于3:00位置角膜緣內(nèi)作一輔助切口,在5.5~6.0 mm左右區(qū)間進(jìn)行進(jìn)行連續(xù)、居中、環(huán)形撕囊,水分層和水分離,應(yīng)用超聲乳化吸出晶狀體核及皮質(zhì),后囊膜進(jìn)行拋光,前房及囊袋內(nèi)注入適量粘彈劑,將人工晶體植入囊袋內(nèi),定位鉤調(diào)整人工晶體至正位,吸除殘留粘彈劑,水密切口[3],結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏,予以敷料包扎。
研究組行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入及硅油取出術(shù):2%利多卡因注射液、羅哌卡因注射液1:1等量混合液球后麻醉,白內(nèi)障超聲乳化吸出+人工晶體植入方法同對(duì)照組,行硅油取出術(shù):顳下方角膜緣后3.5 mm放置灌注,于鼻上或顳上剪開(kāi)球結(jié)膜,角膜緣后3.5 mm 20 G穿刺刀穿刺玻璃體腔,抽吸玻璃體腔硅油,查看眼底,視網(wǎng)膜在位,縫合上方鞏膜切口、結(jié)膜切口,指測(cè)眼壓Tn,拔出灌注,縫合顳下方穿刺口,結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏,予以敷料包扎。
統(tǒng)計(jì)術(shù)中表現(xiàn)、臨床并發(fā)癥發(fā)生率。
本次研究的數(shù)據(jù)均應(yīng)用Excel SPSS 17.0軟件處理,其中對(duì)于符合正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對(duì)照組中,超聲乳化吸除術(shù)成功,抽取皮質(zhì)的過(guò)程中2例(7.69%)前房深度波動(dòng),前房異常加深、虹膜晶體隔位置后移6例(23.08%)、2例(7.69%)出現(xiàn)術(shù)中后囊破損,后囊破損睫狀溝植入人工晶體。研究組未發(fā)生后囊破損(0.00%),對(duì)照組發(fā)生2例(7.69%),組間不具有差異性(χ2=1.6508,P=0.1988)。
68例患者中,共計(jì)5例(7.35%)發(fā)生瞳孔縮小情況,同時(shí)還出現(xiàn)3例后囊膜渾濁鈣化,手術(shù)中未出現(xiàn)懸韌帶斷裂/后囊破損導(dǎo)致晶體核墜入玻璃體腔內(nèi)的情況。
兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,不具有差異性(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
(1)懸韌帶受損:作為連接晶狀體赤道以及睫狀體的纖維結(jié)構(gòu),晶狀體懸韌帶具有保持晶狀體位置,同時(shí)對(duì)晶狀體前表面彎曲具有調(diào)控的作用。在懸韌帶結(jié)構(gòu)中,少數(shù)的纖維構(gòu)造和玻璃體前界膜處于接觸的特征,在PPV進(jìn)行中,上述描述的部分會(huì)產(chǎn)生一定的損害[4]。(2)瞳孔不易散開(kāi):PPV進(jìn)行中,眼部受到手術(shù)的刺激,導(dǎo)致前列腺素引發(fā)合成以及釋放的現(xiàn)象,引發(fā)瞳孔問(wèn)題。(3)前房加深:PPV手術(shù)后,液體替代玻璃體,導(dǎo)致晶狀體失去支撐力,同時(shí)玻璃體腔的液體存在一定的流動(dòng)特征。白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)用中,灌注液容易通過(guò)異常受損的懸韌帶,在前房、玻璃體腔之間流動(dòng),從而引發(fā)虹膜—晶狀體隔前后移動(dòng),以此前房發(fā)生波動(dòng)、后囊膜波動(dòng)。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí),對(duì)于PPV手術(shù)患者,僅僅在中周部區(qū)域進(jìn)行PPV,在白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行中,前房異常波動(dòng)的情況也就更為顯著。
目前白內(nèi)障成為玻璃體切割術(shù)后最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,玻璃體切割術(shù)后,白內(nèi)障發(fā)生率高達(dá)80.00%以上[5],特別是對(duì)于PPV手術(shù)中植入硅油的患者來(lái)說(shuō),術(shù)后白內(nèi)障概率可以說(shuō)100.00%。即便是將硅油取出,白內(nèi)障依然可以發(fā)展。當(dāng)前,白內(nèi)障形成機(jī)理不具有確定性,分析這一因素可能是因?yàn)椋海?)在手術(shù)中玻璃頭對(duì)晶體后囊接觸,造成了機(jī)械性的傷害,導(dǎo)致晶狀體渾濁;(2)前段玻璃體核晶體后囊出現(xiàn)緊密連接的特征,因此PPV進(jìn)行中,晶體后囊膜通透性呈現(xiàn)增大的特征,導(dǎo)致手術(shù)中、手術(shù)后玻璃體腔內(nèi)填充物,更容易通過(guò)后囊膜滲透入晶狀體中,造成晶體渾濁率提升。PPV手術(shù)完成后,氣體以及硅油替代了玻璃體成分,從而讓晶狀體本身的環(huán)境產(chǎn)生變化,造成晶體營(yíng)養(yǎng)代謝進(jìn)程延緩,從而晶體上皮細(xì)胞變性以及纖維化生,加速白內(nèi)障進(jìn)展。(3)PPV進(jìn)行中,玻璃體腔內(nèi)的成分變化以及持續(xù)性的灌注,造成晶體蛋白出現(xiàn)氧化。(4)手術(shù)進(jìn)行中,顯微鏡以及眼內(nèi)的光導(dǎo)纖維照明系統(tǒng)存在光毒性反應(yīng),從而晶體蛋白出現(xiàn)過(guò)氧化,晶體渾濁率提高。
通過(guò)本文數(shù)據(jù)證實(shí),對(duì)照組中,超聲乳化吸除術(shù)成功,抽取皮質(zhì)的過(guò)程中2例(7.69%)前房深度波動(dòng),前房異常加深、虹膜晶體隔位置后移6例(23.08%)、2例(7.69%)出現(xiàn)術(shù)中后囊破損,后囊破損睫狀溝植入人工晶體。研究組未發(fā)生后囊破損(0.00%),對(duì)照組發(fā)生2例(7.69%),組間不具有差異性(χ2=1.6508,P=0.1988)。兩組患者中,共計(jì)5例(7.35%)發(fā)生瞳孔縮小情況,同時(shí)還出現(xiàn)3例后囊膜渾濁鈣化(均發(fā)生于研究組),手術(shù)中未出現(xiàn)懸韌帶斷裂/后囊破損導(dǎo)致晶體核墜入玻璃體腔內(nèi)的情況。
臨床對(duì)于PPV手術(shù)后患者,對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)前判定困難的疾病,細(xì)致的手術(shù)前檢查及評(píng)估十分關(guān)鍵。首先對(duì)于全身以及眼部疾病患者,需要在手術(shù)前對(duì)裸眼視力情況以及最佳矯正視力進(jìn)行記錄。
在手術(shù)進(jìn)行中,建議做居中、正圓形以及大小適度的連續(xù)環(huán)形撕囊,撕囊直徑保持在6.0 mm左右,手術(shù)后囊袋收縮以及后發(fā)白內(nèi)障的概率將呈現(xiàn)一定比率的降低。所以PPV手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)對(duì)這一因素進(jìn)行考慮,從而最大程度降低懸韌帶損傷。
綜合以上結(jié)論,玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)難度以及風(fēng)險(xiǎn)率均有所提升,因此在手術(shù)前應(yīng)細(xì)致記錄患者的術(shù)眼情況,從而進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)定,同時(shí)根據(jù)患者的特點(diǎn),制定科學(xué)的手術(shù)方式。且兩種手術(shù)效果無(wú)顯著差異,因此在手術(shù)中針對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)行科學(xué)的應(yīng)對(duì),從而達(dá)到降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,提升手術(shù)安全的有效價(jià)值。