血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染及危險(xiǎn)因素調(diào)查分析

茆俊花，陳 新（通訊作者）

（鹽城市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科 江蘇 鹽城 224001）

急慢性腎衰竭患者需長(zhǎng)時(shí)間接受血液透析治療，通過吸附、對(duì)流、彌散等方式去除患者體內(nèi)代謝廢物，糾正酸堿失衡問題，維持電解質(zhì)平衡，濾除多余水份[1]。但該治療方法容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中以導(dǎo)管相關(guān)性感染為常見，如導(dǎo)管出口位置感染、管道感染、導(dǎo)管定植等，特別對(duì)于老年患者，隨著年齡的增長(zhǎng)，身體免疫功能衰退，且易合并多種疾病，更增加導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，分析誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防工作對(duì)保障患者透析安全至關(guān)重要。本文對(duì)比分析2018年1月—2020年12月于我院接受透析治療后出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染與未感染患者，探討危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防策略，具體內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2018年1月—2020年12月接受深靜脈置管并長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療的患者48例進(jìn)行研究，根據(jù)是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染分組，感染組患者18例，其中男12例，女6例，年齡30～75歲，平均年齡（51.4±1.4）歲。非感染組患者30例，其中男15例，女15例，年齡31～74歲，平均年齡（51.5±1.3）歲。

1.2 方法

遵循《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防治療指南》標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染。包括：（1）出現(xiàn)病因不明的寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀；（2）由導(dǎo)管內(nèi)血液樣本或?qū)Ч芗舛颂帢颖九囵B(yǎng)出病原菌，無其他感染源。結(jié)合兩組患者資料信息歸納總結(jié)相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析感染組與非感染組患者信息差異性，探討危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防策略。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 26.0完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)%形式表示，通過χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素對(duì)比分析

結(jié)果顯示，感染組患者與非感染組患者在性別、年齡方面分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在糖尿病、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、股靜脈穿刺、插管頻率、留置時(shí)間方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素對(duì)比分析[n（%）]

2.2 多因素分析

經(jīng)分析顯示，糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、股靜脈穿刺、插管頻率超過3次及導(dǎo)管留置時(shí)間超過2周均為單獨(dú)影響因素，見表2。

表2 危險(xiǎn)因素多因素分析

3.討論

慢性腎臟病患者由于腎臟功能和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的損傷，導(dǎo)致腎小球、腎小管的濾過、重吸收功能下降，此時(shí)隨尿液排出體外的代謝產(chǎn)物就會(huì)大幅度下降，體內(nèi)有害物質(zhì)蓄積，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂。血液透析則是慢性腎臟病終末期患者的主要治療方法，其通過體外彌散、吸附、對(duì)流等方式將機(jī)體內(nèi)的有害代謝物質(zhì)排出，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。但需要注意的是，血液透析治療屬于典型侵入型治療技術(shù)，在臨床診治過程中部分患者因病情需要需行中心靜脈置管，以滿足血液透析的要求，其中以頸內(nèi)靜脈置管、股靜脈置管的應(yīng)用范圍較廣。根據(jù)臨床調(diào)查顯示，如選擇中心靜脈置管方式透析，則發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率在16%左右，說明該并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，已接近1/5，需臨床醫(yī)護(hù)人員提升足夠的認(rèn)識(shí)[3-4]。

導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜且多樣。（1）基礎(chǔ)性疾病。通常終末期腎病的患者大多具有一種或數(shù)種原發(fā)性慢性病變，例如高血壓、高血脂、高血糖、冠心病等，而這些疾病在漫長(zhǎng)病程中會(huì)逐漸降低患者的免疫功能，尤其是糖尿病患者出現(xiàn)腎衰竭的概率遠(yuǎn)高于其他患者群體。且循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間處于高糖狀態(tài)下，更加有利于病菌的滋生，因而增加了感染的發(fā)生概率。（2）低蛋白血癥，長(zhǎng)期血液透析治療后，患者因自身營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、血液透析時(shí)的部分蛋白質(zhì)的丟失等原因，導(dǎo)致患者體內(nèi)蛋白質(zhì)含量大幅降低，容易引發(fā)低蛋白血癥，引起機(jī)體免疫功能下降，抗體、免疫球蛋白等的合成原料缺失，也給細(xì)菌的侵入以可趁之機(jī)[5]。（3）股靜脈穿刺。慢性腎臟疾病的患者中容易出現(xiàn)多種合并癥，以心肺疾病比較常見。心肺功能障礙的患者無法長(zhǎng)時(shí)間保持平臥位，因而選擇頸部中心靜脈置管的難度增加，為配合坐位時(shí)的體位特點(diǎn)，可行股靜脈穿刺，而股靜脈位置在腹股溝周圍，皮膚褶皺明顯，且容易被汗液浸泡，使得穿刺點(diǎn)創(chuàng)口更加容易感染。（4）插管次數(shù)。靜脈穿刺操作本身即為侵入性治療方式，反復(fù)的靜脈穿刺，如醫(yī)護(hù)人員在穿刺操作過程中存在未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、穿刺部位的損傷等情況，給穿刺點(diǎn)周圍皮膚造成明顯刺激，增加細(xì)菌或病毒侵入的概率。（5）置管時(shí)間過長(zhǎng)。由于血液透析治療并非單次治療手段，需要在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有規(guī)律地給予血液透析治療，因而中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間普遍較長(zhǎng)。管路長(zhǎng)期留置于血管內(nèi)，必然會(huì)引起血管內(nèi)容物附著情況，繼而在管路表面形成一層纖維蛋白鞘，而細(xì)菌便會(huì)經(jīng)由創(chuàng)口附著在蛋白鞘表面，繼而逐漸遷徙至血管內(nèi)部，從而開始大量繁殖，并隨循環(huán)系統(tǒng)流經(jīng)全身[6]。另外在長(zhǎng)時(shí)間血液透析當(dāng)中，由于無法滿足完全無菌環(huán)境，因而必然有一定概率引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染。

為避免導(dǎo)管相關(guān)性感染給患者帶來嚴(yán)重影響，就需要根據(jù)各類風(fēng)險(xiǎn)因素給予相應(yīng)的預(yù)防操作。（1）需改善靜脈穿刺操作流程，提升醫(yī)護(hù)人員個(gè)人技能的熟練程度，最大程度減少反復(fù)穿刺的情況。并做好無菌操作，降低醫(yī)源性感染、院內(nèi)獲得性感染等概率。定期為患者實(shí)施病原菌篩查，盡早發(fā)現(xiàn)已經(jīng)感染的病菌類型，并給予相應(yīng)治療[7]。（2）在血透前需對(duì)患者的身體狀態(tài)給予全方位評(píng)估，并根據(jù)其基礎(chǔ)疾病、免疫功能、合并癥等劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者予以強(qiáng)化護(hù)理監(jiān)看，最大程度避免感染癥狀的發(fā)生。（3）合理選擇穿刺位點(diǎn)，對(duì)非頸部中心靜脈置管的群體實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，并做好相應(yīng)皮膚干燥清潔工作，降低環(huán)境因素的影響。

綜上，留置中心靜脈導(dǎo)管接受血液透析治療患者容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)做好危險(xiǎn)因素的分析工作，針對(duì)性予以預(yù)防，提高透析治療質(zhì)量，減少感染發(fā)生率，保障患者治療安全。