胸腔鏡聯(lián)合記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折的臨床效果觀察

張 寧，董 剛，田 浩

（棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院胸外科 山東 棗莊 277800）

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，交通事故、工傷等所致的胸部外傷患者逐年增多[1]。胸外傷中最常見的損傷是肋骨骨折。而多根多段肋骨骨折所形成的連枷胸，因為可以造成胸壁反常呼吸、縱膈擺動[2]，所以對傷者的呼吸和循環(huán)影響均較大，是嚴重胸部外傷患者早期死亡的原因之一，病死率達15%～36%，預(yù)后相對較差[3-4]。對于連枷胸，傳統(tǒng)的治療主要是胸壁外加壓固定或呼吸機內(nèi)固定，但這些方法患者疼痛緩解較慢，治療周期長，并發(fā)癥多，增加了患者的痛苦，延長了住院時間。近年來，隨著固定器械的改進和手術(shù)技術(shù)的提高，胸腔鏡和記憶合金肋骨環(huán)抱器均被逐步應(yīng)用于多發(fā)肋骨骨折的治療。我院從2014年開始采用胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多根多段肋骨骨折，治療效果與傳統(tǒng)治療方法相比具有明顯的優(yōu)勢，現(xiàn)將我院接受胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環(huán)抱器治療的62例多根多段肋骨骨折患者的治療情況匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2018年6月在我院胸外科接受胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環(huán)抱器治療的多根多段肋骨骨折患者62例作為觀察組。其中男性41例，女性21例，平均年齡（41.2±4.6）歲。骨折數(shù)量4～11根，平均（6.61±2.04）根。致傷原因：車禍傷36例、擠壓傷12例、高處墜落傷9例、暴力打擊傷5例?；颊吆喜⒀?2例、氣胸15例、血氣胸12例；合并膈肌損傷9例、肝破裂6例、脾破裂9例、腎挫傷3例、顱腦損傷16例、四肢骨折23例。選取同期在我院胸外科接受傳統(tǒng)治療的多根多段肋骨骨折患者29例作為對照組。其中男性19例，女性10例，平均年齡（38.2±5.6）歲。骨折數(shù)量4～10根，平均（6.17±1.81）根。致傷原因：車禍傷16例、擠壓傷5例、高處墜落傷6例、暴力打擊傷2例?；颊吆喜⒀?例、氣胸5例、血氣胸10例；合并肝破裂3例、脾破裂2例、腎挫傷1例、顱腦損傷11例、四肢骨折8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組術(shù)前常規(guī)行胸部CT肋骨三維重建，大致明確胸腔內(nèi)的情況及需要固定的肋骨數(shù)量、部位。手術(shù)時機一般在傷后第3～5 d，最長不超過傷后1周。手術(shù)均在雙腔氣管插管全麻下進行。一般先于患側(cè)第7或8肋間腋中線位置做常約1.5 cm切口作為胸腔鏡的觀察孔，初步觀察一下胸腔內(nèi)的情況及肋骨骨折的部位，指導(dǎo)手術(shù)切口的設(shè)計。一般根據(jù)骨折的部位設(shè)計單個能夠兼顧所有需固定的肋骨的切口，必要時可采取弧形或縱行切口。術(shù)中根據(jù)需要在切口內(nèi)將某一個肋間打開約3 cm進胸，進一步探查胸腔。吸凈胸腔內(nèi)的積血和積液；對于胸腔內(nèi)的小的出血點以電鉤電凝止血，對于較大的裂傷予以縫合止血，修補肺的裂傷，清除肺表面的纖維素或纖維膜。胸內(nèi)探查處理結(jié)束后固定肋骨骨折。在固定肋骨時要通過切口表面的觸摸、按壓和胸腔鏡胸內(nèi)指引共同定位。定位準確后，充分顯露骨折斷端，適當(dāng)剝離骨折線2側(cè)的骨膜，注意解剖肋間神經(jīng)予以保護，以2把艾利斯鉗夾持骨折斷端復(fù)位，選擇合適型號的記憶合金肋骨環(huán)抱器（品牌：西脈），先于冰水中撐開環(huán)抱臂，將其穩(wěn)妥置于骨折斷端兩緣，迅速以熱鹽水紗布濕敷，使環(huán)抱臂回縮收緊固定牢固。依次將所有需要固定的肋骨固定確切后關(guān)閉切口，經(jīng)腔鏡孔放置胸腔引流管。對照組均采取保守治療，予以胸帶外固定，必要時可于胸帶內(nèi)放置紗布墊適當(dāng)加壓。部分患者反常呼吸對患者呼吸和循環(huán)影響較大時，可選用氣管插管行呼吸機輔助呼吸，并適當(dāng)加大呼吸末正壓，以起到呼吸機的內(nèi)固定作用。同時予以補液、抗感染、化痰、鎮(zhèn)痛等對癥治療，患者合并血胸、氣胸或血氣胸時予以胸膜腔閉式引流。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者胸腔引流量、胸管拔除時間、呼吸機支持時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者均無死亡病例。觀察組在胸腔引流量、胸管拔除時間、呼吸機支持時間及住院時間等方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關(guān)指標比較（± s）

表1 兩組相關(guān)指標比較（± s）

組別 例數(shù) 胸腔引流量/mL胸管拔除時間/d呼吸機支持時間/d 住院時間/d觀察組對照組62 29 tP 358±91 549±113 8.578＜0.001 3.18±0.88 5.07±0.84 9.698＜0.001 1.71±0.73 3.45±0.74 10.529＜0.001 16.89±3.48 22.93±3.28 7.851＜0.001

3.討論

肋骨骨折是最常見的胸部損傷，在閉合性胸部損傷中的發(fā)生率高達85%[5]，近些年更是呈逐年上升的趨勢。而在肋骨骨折中又以多根多段肋骨骨折對傷者的生命威脅最大。究其原因主要有以下幾個方面：（1）多根多段肋骨骨折嚴重影響胸壁的穩(wěn)定性，造成胸壁反常呼吸，致使縱隔出現(xiàn)擺動及殘氣對流，既影響肺通氣，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳儲留，又影響循環(huán)功能，嚴重時可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭[6]。（2）多根多段肋骨骨折患者多合并不同程度的血胸和（或）氣胸，會導(dǎo)致肺組織壓縮，亦會影響患者的呼吸功能。（3）多根多段肋骨骨折一般疼痛較重，患者因為懼怕疼痛，多不敢主動咳嗽，容易形成墜積性肺炎、肺不張，限制患者的呼吸功能。

對于多根多段肋骨骨折，傳統(tǒng)的治療方法包括：胸壁加壓外固定、呼吸機內(nèi)固定、胸壁牽引固定[7]、閉合穿針固定[8]等，但這些傳統(tǒng)方法恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、死亡率高。近些年，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)器械的改進，很多嚴重的肋骨骨折均可在早期進行肋骨固定。而在眾多的固定器械中，記憶合金肋骨爪因其操作方便、固定牢靠而應(yīng)用的最為廣泛。然而，很多嚴重肋骨骨折患者會合并不同程度的胸內(nèi)損傷，如果僅僅只固定肋骨，則治療往往達不到預(yù)期效果。而采用胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多根多段肋骨骨折，視野開闊，定位準確，既能有效固定肋骨，減輕疼痛，增加胸壁穩(wěn)定性，改善呼吸，又能及時發(fā)現(xiàn)和處理胸內(nèi)合并損傷，同時，由于胸腔鏡的應(yīng)用，在最大程度上減少了手術(shù)的損傷，符合損傷控制性手術(shù)的要求。在本研究中，通過對比兩組患者的數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)采用胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多根多段肋骨骨折術(shù)后胸腔引流量較少，胸管拔除時間、呼吸機支持時間及住院時間均相對較短，肺部并發(fā)癥少，較傳統(tǒng)治療方法有明顯的優(yōu)勢。此外，記憶合金肋骨環(huán)抱器有良好的抗腐蝕性與組織相容性，一般無需二次手術(shù)取出，避免了二次手術(shù)的創(chuàng)傷，降低了患者的經(jīng)濟壓力。

對于胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多根多段肋骨骨折的手術(shù)，我們有以下體會：（1）術(shù)前定位很重要?；颊咭欢ㄒM行肋骨三維重建，計劃好需要固定的肋骨，設(shè)計手術(shù)切口。手術(shù)切口一定要能兼顧需要固定的多根肋骨。如果需要固定的部位間隔太遠，可選擇多個小切口進行手術(shù)。注意一定要避開肩胛骨。（2）探查胸腔的切口一定要選擇在固定肋骨的切口內(nèi)，避免額外切口，增加創(chuàng)傷。（3）術(shù)中要通過胸腔鏡的指引進一步確定需要固定的肋骨，對于多發(fā)肋骨骨折，我們認為不需要每根骨折的肋骨都固定，過多的固定會限制胸壁的運動，會對患者的通氣功能產(chǎn)生長遠的不良影響。（4）骨折斷端的顯露時，無需過多的剝離骨膜，但一定要注意保護肋間神經(jīng)，避免術(shù)后出現(xiàn)頑固的肋間神經(jīng)疼痛。

綜上所述，胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多根多段肋骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷小、肋骨固定確切、術(shù)后疼痛較輕、康復(fù)較快，值得在基層醫(yī)院開展。