腰-硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的麻醉效果觀察

牛艷嬌

（菏澤市立醫(yī)院麻醉科 山東 菏澤 274000）

老年人是下肢骨折的高發(fā)人群，其骨折主要與骨骼骨密度下降、骨脆性增加有關(guān)，據(jù)調(diào)查顯示，在臨床骨科手術(shù)中，老年病例占比在30%以上[1]。由于老年人器官功能衰退，循環(huán)功能、代償能力下降，在手術(shù)期間，受疼痛、創(chuàng)傷、麻醉等因素影響，可能引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，不僅會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可能引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction, POCD）、譫妄，對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生不利影響[2]。因此，為減少麻醉對(duì)患者的不良影響，需要謹(jǐn)慎選擇麻醉方案。本文將對(duì)患者應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia,CSEA）進(jìn)行觀察，并分析其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2020年11月在我院治療的88例老年下肢骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為下肢骨折；（2）麻醉分級(jí)（ASA）為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫系統(tǒng)疾病患者；（2）凝血功能障礙患者；（3）重要臟器功能不全患者；（4）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者等。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。觀察組44例，男25例，女19例，年齡65～79歲，平均年齡（70.26±2.58）歲，體重58～75 kg，平均（67.57±5.89）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)26例；骨折部位：股骨頸7例，股骨干7例，股骨粗隆8例，脛腓骨干11例，脛骨平臺(tái)11例。對(duì)照組44例，男：女為26:18例，年齡66～80歲，平均年齡（71.09±2.62）歲，體重59～77 kg，平均（67.88±5.01）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)25例；骨折部位：股骨頸9例，股骨干6例，股骨粗隆9例，脛腓骨干10例，脛骨平臺(tái)10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者手術(shù)期間采取全麻方案，麻醉誘導(dǎo)方案：使用1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20084531）+0.02～0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040）+0.3～0.4μg/kg舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203713）+0.15～0.25 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002），靜脈注射，進(jìn)行氣管插管。維持麻醉方案：丙泊酚2～4 mg/（kg·h）+瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）0.05～2μg/（kg·min），持續(xù)靜脈泵注，吸入七氟烷1%～2%，吸入氧流量為2 L/min。間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼。觀察組采取CSEA麻醉，于腰椎L3～4間隙進(jìn)行穿刺直至蛛網(wǎng)膜下腔，注入1～2 mL的0.375%～0.5%布比卡因，留置硬膜外導(dǎo)管，15 min后，硬膜外腔注射3 mL的2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021868），麻醉平面不超過(guò)T10。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組患者術(shù)前、麻醉10 min、麻醉30 min等時(shí)點(diǎn)的生命體征指標(biāo)，包括心率、收縮壓、舒張壓；（2）對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor, BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor,NGF）水平及簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（Mini Mental State Scale, MMSE）評(píng)分。BDNF、NGF均利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)，采集外周血3 mL，分離后應(yīng)用試劑盒檢測(cè)，由上海潤(rùn)裕生物科技有限公司提供，所有操作均按照說(shuō)明進(jìn)行。MMSE評(píng)分分為5個(gè)方面，總分30分，總分＜24分則可判斷為存在POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組循環(huán)功能指標(biāo)比較

麻醉10、30 min，觀察組患者的心率、收縮壓、舒張壓水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組循環(huán)功能指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組循環(huán)功能指標(biāo)比較（± s）

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 心率/（次?min-1） 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg觀察組 44 術(shù)前 89.37±9.38 156.73±15.45 97.73±7.53麻醉10 min 78.57±6.94 a 137.39±12.29 a 72.22±5.22 a麻醉30 min 72.38±7.06 a 120.28±10.10 a 68.48±4.91 a對(duì)照組 44 術(shù)前 89.83±10.10 157.57±16.46 98.58±5.05麻醉10 min 73.74±7.23 124.42±12.82 65.49±4.69麻醉30 min 67.25±5.68 105.28±8.33 58.50±5.11

2.2 兩組血清NGF、BDNF水平及MMSE評(píng)分比較

術(shù)后6 h、24 h，觀察組患者的血清NGF、BDNF水平及MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血清NGF、BDNF水平及MMSE評(píng)分比較（± s）

表2 兩組血清NGF、BDNF水平及MMSE評(píng)分比較（± s）

注：與對(duì)照組對(duì)比：aP＜0.05。

組別 例數(shù) 階段 NGF/（pg?mL-1）BDNF/（pg?mL-1） MMSE/分觀察組 44 術(shù)前 26.56±4.59 33.33±5.49 28.27±1.18術(shù)后6 h 17.17±3.33 a 22.22±6.26 a 24.34±1.22 a術(shù)后24 h 22.68±4.02 a 27.29±5.92 a 26.65±1.88 a對(duì)照組 44 術(shù)前 25.45±4.20 34.39±5.26 28.30±1.13術(shù)后6 h 14.20±3.33 18.18±3.92 21.20±1.76術(shù)后24 h 19.22±2.78 23.23±4.01 24.44±2.09

3.討論

下肢骨折是老年人常見(jiàn)的骨折類型，主要與其生理機(jī)能減退、肌群退化、骨質(zhì)疏松等有關(guān)。全麻是老年下肢骨折手術(shù)常用的麻醉方式，其優(yōu)勢(shì)在于方便呼吸道管理，供氧及肌松良好，可達(dá)到確切的麻醉效果，且麻醉時(shí)間能夠根據(jù)手術(shù)時(shí)間調(diào)整[3]。但在全麻麻醉誘導(dǎo)、氣管插管時(shí)，可能引起患者較為明顯的心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)，老年人因腎排泄功能下降，肝酶水平相對(duì)較低，因此藥物代謝、清除較慢，容易出現(xiàn)蘇醒延遲、藥物蓄積等情況，患者術(shù)后譫妄、POCD風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。因此，在保證麻醉效果的前提下，還應(yīng)盡量減少對(duì)呼吸、循環(huán)、認(rèn)知功能的干擾，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

CSEA是近年來(lái)應(yīng)用較多的麻醉方式，該麻醉技術(shù)結(jié)合了硬膜外麻醉與腰麻的優(yōu)勢(shì)，更適合用于老年人麻醉，具有起效快、阻滯效果良好、麻醉藥物用量少、循環(huán)呼吸波動(dòng)小等顯著優(yōu)勢(shì)，更適合老年人等特殊人群[5]。在麻醉時(shí)，應(yīng)配合小劑量腰麻以及適當(dāng)硬膜外麻醉，將阻滯平面維持在胸10下，并在硬膜外留置導(dǎo)管，術(shù)中適當(dāng)追加藥物，不僅起效快，能夠延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，能夠達(dá)到良好的阻滯效果，且對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)無(wú)顯著影響，能夠減少麻醉藥物用量。在本次研究中，麻醉10 min、30 min，觀察組患者的心率、收縮壓、舒張壓水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)與全麻相比，CSEA的循環(huán)波動(dòng)更小，可減輕心血管應(yīng)激。全麻在給藥時(shí)，主要應(yīng)用吸入、靜脈、肌內(nèi)注射等方式，可對(duì)中樞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生抑制作用，待其意識(shí)消失、痛覺(jué)消失、骨骼肌松弛、反射抑制后，即可進(jìn)行手術(shù)治療，但患者麻醉后可能出現(xiàn)蘇醒延遲，且可能引起POCD、譫妄等并發(fā)癥，對(duì)老年患者影響較大。而在本次研究中，術(shù)后6、24 h，觀察組患者的血清NGF、BDNF水平及MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)CSEA能夠保護(hù)神經(jīng)功能，減少對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

綜上所述，應(yīng)用CSEA麻醉方案可減少對(duì)患者循環(huán)功能、認(rèn)知功能的影響，與全麻相比更具優(yōu)勢(shì)。