下肢慢性靜脈疾病CEAP分類系統(tǒng)和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)2020年修訂版的解讀

李龍

（中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)廣東省總隊(duì)醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科介入放射學(xué)?？?，廣東 廣州 510507）

疾病分類是建立診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、制定治療方案和判定治療效果的基礎(chǔ)，也是醫(yī)學(xué)信息管理、病案資料檢索、學(xué)術(shù)交流和醫(yī)療付款中疾病分組的要求。臨床-病因-解剖-病理生理學(xué)（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology，CEAP）分類系統(tǒng)是用于描述慢性靜脈疾患患者的一個(gè)國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，已被科技期刊用于報(bào)告臨床研究結(jié)果。美國(guó)靜脈論壇于1993年發(fā)布、1996年更新、2004年修訂的CEAP分類系統(tǒng)，是在慢性靜脈疾病臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)病因?qū)W因素、受累解剖部位和疾病病理學(xué)基礎(chǔ)的最新認(rèn)識(shí)。隨著靜脈疾患特別是慢性靜脈疾病這些方面相關(guān)證據(jù)的持續(xù)發(fā)展，CEAP分類系統(tǒng)需要定期分析和修訂。2017年5月美國(guó)靜脈論壇成立了CEAP特別工作委員會(huì)，對(duì)CEAP分類系統(tǒng)進(jìn)行了批判性分析，并于2020年2月27日在線發(fā)布了修訂意見[1]。鑒于國(guó)內(nèi)應(yīng)用CEAP分類系統(tǒng)和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)還不夠廣泛，本文簡(jiǎn)要回顧了CEAP分類系統(tǒng)的歷史，復(fù)習(xí)了CEAP分類系統(tǒng)中相關(guān)術(shù)語(yǔ)的新定義，對(duì)2020版CEAP中的修訂內(nèi)容進(jìn)行解讀，旨在為其普及推廣應(yīng)用提供參考。

1 CEAP分類系統(tǒng)的歷史

疾病的分類和命名是認(rèn)識(shí)疾病的臨床過(guò)程和進(jìn)行有效溝通的基礎(chǔ)。慢性靜脈疾病的臨床表現(xiàn)在相似病理類型的不同個(gè)體患者之間可能有很大差異，使得在缺乏慢性靜脈疾病報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的情況下難以實(shí)現(xiàn)臨床科學(xué)交流和實(shí)踐指南的制定。為了解決慢性靜脈疾病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，1994年美國(guó)靜脈論壇召開了慢性靜脈疾病世界專家小組委員會(huì)，創(chuàng)建了慢性靜脈疾病CEAP分類系統(tǒng)，為慢性靜脈疾病的多種表現(xiàn)提供了一種可靠可重復(fù)的分類方法[2-3]。

由于慢性靜脈疾病相同的臨床表現(xiàn)可源自不同的病因，而且特定病理過(guò)程的分布對(duì)治療和長(zhǎng)期預(yù)后具有不同的意義。CEAP分類將這些因素組合到方法學(xué)中，將慢性靜脈疾病的臨床表現(xiàn)與下肢特定解剖位置的關(guān)鍵病理因素和生理機(jī)制進(jìn)行配對(duì)。這種分類方法得到了血管外科學(xué)會(huì)聯(lián)合委員會(huì)和國(guó)際心血管外科學(xué)會(huì)北美分會(huì)的認(rèn)可，并納入了慢性靜脈疾病報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。在26份科學(xué)期刊和9種語(yǔ)言的教科書上發(fā)表了共識(shí)聲明，使CEAP迅速成為科學(xué)出版物對(duì)慢性靜脈疾病進(jìn)行分類和報(bào)告的要求[2]。

在九十年代期間，慢性靜脈疾病的診斷和治療進(jìn)展迅速。2002年4月，美國(guó)靜脈論壇成立了一個(gè)特別委員會(huì)，在推行CEAP分類法10年之后的2004年對(duì)該計(jì)分類系統(tǒng)進(jìn)行了修訂和改進(jìn)[2,4]，又設(shè)立了一個(gè)國(guó)際特別委員會(huì)，以確保持續(xù)地普遍使用。

自從CEAP分類法2004年修訂后，在某些領(lǐng)域顯然仍有局限性，需要更為精確的命名法、更好地描述診斷試驗(yàn)的特性和更好地定義病理學(xué)基礎(chǔ)。2017年5月，美國(guó)靜脈論壇成立了CEAP特別工作委員會(huì)，要求其批判性地分析現(xiàn)行分類系統(tǒng)并在需要時(shí)提出修訂建議。該特別工作委員會(huì)在四項(xiàng)基本原則（保留CEAP的可重復(fù)性、兼容先前版本、以證據(jù)為基礎(chǔ)和臨床實(shí)用性）的指導(dǎo)下，對(duì)原有分類進(jìn)行了一些修正。2019年2月第31屆美國(guó)靜脈論壇年會(huì)期間的面對(duì)面會(huì)議上，特別工作委員會(huì)成員對(duì)修訂內(nèi)容達(dá)成了一致意見，并于2020年2月27日在線發(fā)布了修訂意見[1-2]。

2 CEAP分類系統(tǒng)2020年版的解讀

2.1 臨床（C）分類

CEAP 2020年修訂版臨床（C）分類見表1。與2004年修訂版一樣，基本CEAP應(yīng)報(bào)告肢體中單個(gè)最高C分類，而高級(jí)CEAP應(yīng)報(bào)告肢體中存在的所有C分類。每個(gè)臨床類別應(yīng)進(jìn)一步以下標(biāo)表示癥狀的存在[有癥狀，s（symptomatic）]或缺乏[無(wú)癥狀，a（asymptomatic）]。對(duì)于復(fù)發(fā)性靜脈曲張和靜脈潰瘍，將復(fù)發(fā)（recurrent）的下標(biāo)（r）添加到分類名稱中（即C2r或C6r）。

表1 CEAP 2020年修訂版的臨床（C）分類Table 1 The clinical(C)classifications of the 2020 revision of CEAP

C分類中相關(guān)術(shù)語(yǔ)的定義分別為：

慢性靜脈疾患（chronic venous disorders）：包括靜脈系統(tǒng)形態(tài)學(xué)和功能異常的全部疾病譜[5-6]。

慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease）：長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的靜脈系統(tǒng)形態(tài)學(xué)和功能異常，表現(xiàn)為需要予以檢查和/或治療的癥狀或體征[5-6]。

慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency）：用于進(jìn)展期慢性靜脈疾?。–EAP分類中的C3～C6類）的術(shù)語(yǔ)，適用于引起水腫、皮膚改變或靜脈潰瘍的靜脈系統(tǒng)功能異常[5-6]。

靜脈癥狀（venous symptoms）：患者報(bào)告的其主觀感受到的不適或異常感覺，如疼痛或酸痛、跳痛或搏動(dòng)性疼痛、沉重感、疲勞感、腫脹感、瘙癢、肌肉痙攣、瘙癢、不寧腿、刺痛感、熱感或燒灼感等主要臨床表現(xiàn)，以及焦慮不安、全身不適、失眠、萎靡不振等顯著降低患者生活質(zhì)量的繼發(fā)表現(xiàn)[6-8]。廣義的癥狀還包括體征。

靜脈體征（venous signs）：靜脈疾病的可見表現(xiàn)，包括靜脈擴(kuò)張（細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、靜脈曲張）、腿部水腫、皮膚改變和潰瘍，正如CEAP分類所包含的內(nèi)容[9-10]。

細(xì)血管擴(kuò)張（telangiectasias）：見于皮膚表面附近的、直徑小于1 毫米的藍(lán)色或紅色靜脈，為扁平薄壁的細(xì)小靜脈擴(kuò)張。足部和踝部附近大量細(xì)血管擴(kuò)張稱為跖旁環(huán)狀靜脈擴(kuò)張（corona phlebectatica paraplantaris）。通常被稱為蛛絲靜脈（spider veins），其與網(wǎng)狀靜脈的區(qū)別是輪廓不清[8]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中常被誤譯為毛細(xì)血管擴(kuò)張。

網(wǎng)狀靜脈（reticular veins）：引流皮膚和皮下組織的表皮內(nèi)網(wǎng)格狀靜脈，包括乳頭下層和真皮深層血管叢。這些網(wǎng)格狀網(wǎng)絡(luò)為肉眼可見的藍(lán)色血管，可擴(kuò)張和發(fā)展為網(wǎng)狀靜脈曲張[6]。

網(wǎng)狀靜脈曲張（reticular varices或reticular varicose veins）：網(wǎng)狀靜脈迂曲擴(kuò)張，超聲可見反流，通常呈滋養(yǎng)細(xì)血管擴(kuò)張簇[6]。

靜脈曲張（varicose veins）：直立位測(cè)量時(shí)直徑大于或等于3 m m 的皮下靜脈擴(kuò)張，可累及隱靜脈及其屬支或非隱靜脈系統(tǒng)的下肢淺靜脈。靜脈曲張通常呈迂曲狀，但證實(shí)有反流的直管狀隱靜脈可歸類為靜脈曲張。同義詞包括varice，varicosity，venectasia和phlebectasia[6]。

復(fù)發(fā)性靜脈曲張（recurrent varice or recurrent varicose vein）：包括既往干預(yù)性治療后疾病進(jìn)展導(dǎo)致的真正復(fù)發(fā)、殘留靜脈和新生靜脈曲張等三種類型。真正復(fù)發(fā)是指在同一區(qū)域出現(xiàn)的靜脈曲張（血管新生、靜脈治療后再通等）。殘余靜脈曲張定義為術(shù)后1個(gè)月可見靜脈曲張（治療策略或治療技術(shù)錯(cuò)誤）。在新區(qū)域出現(xiàn)靜脈曲張（新生血管形成）或在初次治療時(shí)正常的靜脈發(fā)展成為靜脈曲張被認(rèn)為是疾病的進(jìn)展[6]。某些復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張的真實(shí)原因是盆腔靜脈功能不全導(dǎo)致的下肢靜脈反流未能在干預(yù)性治療前得以充分認(rèn)識(shí)[11]。

靜脈水腫（venous edema，phlebedema）：靜脈壓力增加所致肢體腫脹。升高的靜脈壓逐漸拉伸小靜脈和毛細(xì)血管壁，使其通透性增加，導(dǎo)致皮膚和皮下組織中水分明顯增多[6]。靜脈水腫是由淺靜脈和深靜脈功能不全引起的，其特征是受壓后凹陷，通常發(fā)生在踝部，但也可延伸至腿部和足部[9]。多在傍晚時(shí)更為明顯，可通過(guò)抬高腿部、使用壓力襪或服用靜脈活性藥物來(lái)緩解[6]。在慢性靜脈功能不全時(shí)，腿部淋巴引流超負(fù)荷可加重靜脈水腫。

靜脈性皮膚改變（venous skin changes）：皮膚和皮下組織改變與靜脈高壓和慢性靜脈疾病的存在有關(guān)。大多數(shù)改變是由于微循環(huán)障礙導(dǎo)致肢端組織慢性炎癥。最常見的皮膚改變包括脂質(zhì)硬皮病、色素沉著、靜脈性濕疹和白色萎縮癥。皮膚改變和異常的進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致靜脈潰瘍的發(fā)生[6]。

色素沉著（pigmentation or hyperpigmentation）：局部皮膚呈暗黑色或暗褐色，可能是由于黑色素過(guò)多，或是在靜脈疾病的背景下含鐵血黃素沉積增加所致[6]。它是靜脈高壓引起的慢性靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)之一，通常發(fā)生在踝部，但也可延伸到腿部和足部[10]。

靜脈性濕疹（venous eczema）：靜脈引流受損所致靜脈高壓引起的一種非感染性炎癥性和癢疹性下肢皮膚病[6]。通常見于未得到控制的慢性靜脈疾病，也可能是局部治療的過(guò)敏反應(yīng)[7]。瘙癢、疼痛、紅斑、滲液、皰疹、鱗屑、結(jié)痂和苔蘚化是常見的臨床癥狀和體征[6,10]。小腿下三分之一的皮膚最常受累，通常位于靜脈曲張附近，但也可位于腿部任何部位[10]。同義詞包括靜脈曲張性濕疹（varicose eczema）、重力性濕疹（gravitational eczema）、靜脈性皮炎（venous dermatitis）、靜脈性濕疹和淤積性皮炎（stasis dermatitis）[6]。

脂質(zhì)硬皮?。╨ipodermatosclerosis）：慢性靜脈功能不全的體征之一，由位于小腿內(nèi)側(cè)下三分之一的炎癥、水腫和纖維斑塊組成，可伴有淤積性紫癜性皮炎和白色萎縮癥，有時(shí)與跟腱瘢痕或攣縮有關(guān)[6,10]。常以皮膚彌漫性炎性水腫為先兆，可致劇烈疼痛，可能是潰瘍的開始，通常被稱為皮下組織炎[4]。需根據(jù)其特有的局部癥狀和全身特征與淋巴管炎、丹毒或蜂窩織炎相鑒別[7]。

白色萎縮癥（atrophie blanche，white atrophy）：通常呈局限性的圓形白色皮膚萎縮斑，四周繞以擴(kuò)張的毛細(xì)血管，可伴有色素沉著。注意勿與潰瘍愈合疤痕相混淆，后者亦可表現(xiàn)為皮膚萎縮和色素沉著，但可根據(jù)潰瘍病史和皮膚特征加以鑒別[6,10]。

環(huán)狀靜脈擴(kuò)張（corona phlebectatica）：定義為位于踝部和足部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)的大量皮內(nèi)小靜脈呈扇形排列，通常被認(rèn)為是晚期靜脈疾病的早期征象。同義詞包括踝部暈斑（malleolar flare and ankle flare）[1,4,6,10]。

靜脈性潰瘍（venous ulcer）：為全層性皮膚缺損，踝部最常見，因靜脈反流或靜脈阻塞及其繼發(fā)的靜脈高壓引起的微循環(huán)障礙所致，隨慢性靜脈疾病持續(xù)存在而且很難自愈[4,6,10]?？梢驌p傷、靜脈曲張出血破裂或皮膚感染等因素而觸發(fā)，亦可潛伏起病[6]。

2.2 病因?qū)W（E）分類

CEAP2020年修訂版病因?qū)W（E）分類見表2[1]。2020修訂版依然將E分為先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性等3個(gè)類別，但同時(shí)推薦了更多關(guān)于亞分類的信息，從而使CEAP分類中的每個(gè)E亞類的描述更加清晰。

表2 CEAP 2020年修訂版的病因?qū)W（E）分類Table 2 The etiologic(E)classification of the 2020 revision of CEAP

Ep被定義為原發(fā)性疾病，是靜脈瓣和/或靜脈壁的退行性過(guò)程引起瓣膜和/或靜脈壁薄弱和擴(kuò)張，導(dǎo)致影像學(xué)證實(shí)的病理性反流[1,3-4]。

Es細(xì)分為靜脈內(nèi)（Esi）和靜脈外（Ese）繼發(fā)性病因。Esi的定義是引起靜脈壁和/或瓣膜損傷的任何靜脈內(nèi)病癥，可因深靜脈血栓形成、創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺、原發(fā)性靜脈肉瘤或其他靜脈內(nèi)腔改變等病癥所致。Ese則是指無(wú)靜脈壁或瓣膜損傷，而是由于影響局部或全身靜脈血流動(dòng)力學(xué)的病癥而出現(xiàn)癥狀的情形，這些疾病包括中心靜脈高壓（例如肥胖癥、充血性心力衰竭、胡桃夾綜合征和盆腔靜脈淤血癥）、占位效應(yīng)引起的外源性壓迫（例如靜脈外腫瘤和局部纖維化如腹膜后纖維化）或運(yùn)動(dòng)障礙引起的肌肉泵功能障礙（例如截癱、關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期制動(dòng)、冰凍踝或重度久坐狀態(tài)）[1,3-4]。

當(dāng)多種病因組合存在時(shí)，需要多個(gè)下標(biāo)符號(hào)[1,3-4]。例如，原發(fā)性靜脈曲張（淺靜脈反流而無(wú)既往急性靜脈血栓形成）可伴有既往深靜脈血栓形成。因?yàn)殪o脈曲張是原發(fā)性的，而深靜脈血栓形成是繼發(fā)性病因，所以對(duì)這種病因的描述應(yīng)該是Epsi，從病因?qū)W的角度來(lái)描述臨床表現(xiàn)。另一個(gè)例子是非血栓性髂靜脈壓迫（May-Thurner綜合征），其病因可能與單純外源性壓迫（非血栓性髂靜脈病變）有關(guān)，但也可能與繼發(fā)于外源性壓迫所致腔內(nèi)阻塞表現(xiàn)有關(guān)。對(duì)這種病因的描述是Esie。

Ec或先天性類別，目前是指出生時(shí)可能既已明顯或后來(lái)方可識(shí)別的先天性異常，但不限于靜脈未發(fā)育、靜脈畸形（如Klippel-Trayaunay綜合征）和動(dòng)靜脈畸形，可導(dǎo)致靜脈疾病的體征和癥狀[1,3-4]。這些表現(xiàn)可能在出生時(shí)既已存在，也可能在出生時(shí)并未出現(xiàn)，但也可能在以后的生活中表現(xiàn)出來(lái)。

En是指未發(fā)現(xiàn)其他靜脈病因（Ep，Esi，或Ese，Ec），但臨床體征和癥狀可能與典型的靜脈疾病相一致。這基本上是一種排除性判定的類型[1]。

2.3 解剖學(xué)（A）分類

CEAP 2020年修訂版的解剖學(xué)（A）分類見表3[1]。表中的解剖學(xué)名詞和縮寫參照靜脈學(xué)國(guó)際聯(lián)盟（the International Union of Phlebology，IUP）、解剖學(xué)家協(xié)會(huì)國(guó)際聯(lián)合會(huì)（the International Federation of Associations of Anatomists，IFAA）和解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)聯(lián)合委員會(huì)（the Federative Committee on Anatomical Terminology，F(xiàn)CAT）共同發(fā)布的“下肢靜脈命名法國(guó)際多學(xué)科共識(shí)聲明”，結(jié)合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)譯出[12-16]。與2004年CEAP一樣，靜脈疾病的解剖部位應(yīng)描述為淺靜脈（AS，superficial vein）、深靜脈（AD，deep vein）或穿通靜脈（AP，perforating vein）。1、2個(gè)或3個(gè)靜脈系統(tǒng)均可能包括各種組合[1]。使用CEAP報(bào)告的肢體應(yīng)標(biāo)明右側(cè)（R，right）和左側(cè)（L，left）。對(duì)于需要更詳細(xì)信息的報(bào)告，應(yīng)使用解剖節(jié)段對(duì)淺靜脈、深靜脈和穿通靜脈的具體解剖受累進(jìn)行定位，并應(yīng)在與該靜脈節(jié)段相對(duì)應(yīng)的病理生理學(xué)P類下進(jìn)行記錄。

表3 CEAP 2020年修訂版的解剖（A）分類Table 3 The anatomic(A)classification of the 2020 revision of CEAP

CEAP 2020年修訂版A分類使用解剖學(xué)名詞縮寫代替數(shù)字。在高級(jí)CEAP解剖學(xué)分類中，對(duì)靜脈節(jié)段進(jìn)行編號(hào)分類被認(rèn)為太難以有效使用；這些數(shù)字很難回憶起來(lái)，沒有系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)或其他關(guān)聯(lián)，所以使用從解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)衍生出來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)縮寫更容易理解和記憶[1]。附加的縮略語(yǔ)也允許對(duì)先前未指定的解剖位置進(jìn)行擴(kuò)展。為了保持與既往CEAP文件的兼容性，新的縮寫應(yīng)以電子方式連接到先前的靜脈節(jié)段編號(hào)系統(tǒng)。雖然以這種形式對(duì)靜脈疾病進(jìn)行詳細(xì)描述似乎沒有必要如此復(fù)雜，但它提供了普遍可理解的描述，這對(duì)于該領(lǐng)域的研究者來(lái)說(shuō)可能是必不可少的。對(duì)于科學(xué)期刊上的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告來(lái)說(shuō)，對(duì)具有相同疾病類型的患者進(jìn)行更精確的解剖學(xué)分組可以更好地進(jìn)行比較分析，并使治療結(jié)果得到更準(zhǔn)確的評(píng)估。此外，使用更精確的解剖性CEAP報(bào)告可以更確定地進(jìn)行相互比較。

2.4 病理生理學(xué)（P）分類

CEAP 2020年修訂版病理生理學(xué)（P）分類見表4[1]。P分類具有基本和高級(jí)名稱。其基本名稱包括：r（reflux，反流）、o（obstruction，阻塞）、r，o（reflux and obstruction，反流和阻塞并存）、n（no venous pathophysiology，無(wú)靜脈病理生理學(xué)改變）。高級(jí)CEAP名稱應(yīng)在每個(gè)P分類下報(bào)告一個(gè)或多個(gè)特定靜脈解剖節(jié)段的高級(jí)新縮寫，以確定與P分類對(duì)應(yīng)的解剖部位。

表4 CEAP 2020年修訂版的病理生理學(xué)（P）分類Table 4 The pathophysiologic(P)classification of the 2020 revision of CEAP

靜脈反流（venous reflux）被定義為在正常情況下含有靜脈瓣膜的任何靜脈節(jié)段中異常持續(xù)的逆向靜脈血流，是由于靜脈瓣膜功能障礙或瓣膜缺如或發(fā)育不全引起的[6,9]。軸向反流（axial reflux）是指從腹股溝到小腿的不間斷逆向靜脈血流[6,9-10]。節(jié)段性反流（segmental reflux）是指下肢3 個(gè)靜脈系統(tǒng)（淺靜脈、深靜脈和穿通靜脈）中以任意方式組合的任意靜脈段內(nèi)出現(xiàn)的局部逆向靜脈血流，但不是從腹股溝到小腿的連續(xù)性血流[6,9-10]。淺靜脈反流（superficial venous reflux）局限于淺靜脈系統(tǒng)，深靜脈反流（deep venous reflux）局限于深靜脈系統(tǒng)，而混合性反流（combined reflux）涉及到3個(gè)靜脈系統(tǒng)（淺靜脈、深靜脈和穿通靜脈）的任意組合[6]。

靜脈反流通常可在誘發(fā)動(dòng)作后使用雙功能超聲檢測(cè)到，手動(dòng)或自動(dòng)壓迫小腿以及Valsalva動(dòng)作可用于評(píng)估反流。靜脈反流的雙功能超聲定義為：患者取站立位時(shí)，小腿淺靜脈和深靜脈反流持續(xù)時(shí)間的臨界值（cutoff value）>500 ms，股-腘靜脈反流持續(xù)時(shí)間的臨界值>1000 ms，穿通靜脈外向血流（outward flow）持續(xù)時(shí)間超過(guò)350 ms[6,17-18],。

靜脈閉塞（venousocclusion，venous obliteration）是指靜脈管腔完全閉合的一個(gè)解剖學(xué)概念[6,9]。靜脈阻塞（venous obstruction）是指靜脈血流量部分或全部中斷的一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)概念[6,9]。

Pn分類是指未能發(fā)現(xiàn)潛在的靜脈病變?nèi)绶戳骱?或阻塞，但表現(xiàn)出慢性靜脈疾病的癥狀和體征[1]。

3 CEAP 分類的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)

CEAP分類的記錄內(nèi)容包括3 個(gè)基本要素：C-E-A-P發(fā)現(xiàn)、分類日期和檢查方法的診斷水平分級(jí)[4,19]。CEAP分類的記錄方法包括兩種形式：基本CEAP分類和高級(jí)CEAP分類[4,19]。

3.1 分類日期

CEAP不是一個(gè)靜態(tài)分類，可因糾正性治療或更為明確的檢查方法等因素而改變，或者是由于時(shí)間的推移對(duì)疾病過(guò)程的自然演變而產(chǎn)生影響。因此，應(yīng)記錄CEAP分類的日期，例如C4bS，EPAs，pPr（2003-08-21）[4,19]。

3.2 檢查方法分級(jí)

準(zhǔn)確的診斷是對(duì)慢性靜脈疾病進(jìn)行正確分類的基礎(chǔ)。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，慢性靜脈疾病的診斷評(píng)估可分為以下3個(gè)水平[4,19]：I級(jí)：診室內(nèi)進(jìn)行病史采集和體格檢查，可包括使用手持式（便攜式）多普勒掃描儀。II級(jí)：無(wú)創(chuàng)性血管檢查，常規(guī)包括雙功能超聲掃描，根據(jù)需要可增加體積描記檢測(cè)。III級(jí)：侵入性檢查或更復(fù)雜的影像學(xué)檢查，包括順行和逆行靜脈造影、下肢動(dòng)態(tài)靜脈壓測(cè)量、CT靜脈成像或磁共振靜脈成像。應(yīng)將檢查方法的分級(jí)（L，level）也列入分類中，例如C2，4b，S，EP，As，pPr（2020-08-14，LII）。

3.3 高級(jí)CEAP 分類

臨床研究和科學(xué)期刊的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告應(yīng)采用完整的（高級(jí)）CEAP分類系統(tǒng)[full（advanced）CEAP classification system][4,19]。它可以對(duì)患者進(jìn)行分組，有利于具有相同疾病類型的患者進(jìn)行對(duì)比分析，這樣的亞組分析也有利于更準(zhǔn)確地評(píng)估治療方案。在高級(jí)CEAP分類中，應(yīng)報(bào)告肢體中存在的所有C分類，并要在每個(gè)P分類下報(bào)告特定解剖部位的縮寫詞。例如，患者表現(xiàn)為右下肢腫脹疼痛、靜脈曲張、脂質(zhì)硬皮病和活動(dòng)性潰瘍，2020年8月14日雙功能超聲掃描顯示膝關(guān)節(jié)上下大隱靜脈軸向反流、小腿穿通靜脈功能不全以及股靜脈和腘靜脈軸向反流，無(wú)血栓形成后阻塞的征象，其高級(jí)CEAP分類應(yīng)為RLE：C2，4b-S；Ep；As，p；Pr（GSVa，GSVb，CPV）（2020-08-14，LII）[10,20]。再如，患者表現(xiàn)為左下肢疼痛、復(fù)發(fā)性靜脈潰瘍、活動(dòng)性濕疹、腫脹和脂質(zhì)硬皮病但無(wú)靜脈曲張；2020年8月14日雙功能超聲掃描顯示膝關(guān)節(jié)上下大隱靜脈軸向反流，腘靜脈和股靜脈反流，髂總靜脈、髂外靜脈和股總靜脈血栓形成后腔內(nèi)改變，髂總靜脈外壓性改變。其高級(jí)CEAP分類應(yīng)為L(zhǎng)LE：C3，4a，b，6r，s；Ep，si，se；As，d；Pr（GSVa，GSVb，F(xiàn)V，POPV）；o（CIV，EIV，CFV）（2020-08-14，LII）[20]。

3.4 基本CEAP 分類

基本CEAP分類是一種簡(jiǎn)化的格式，便于非正式使用，但美國(guó)靜脈論壇CEAP特別工作委員會(huì)并未推薦在臨床研究中使用基本CEAP分類[19]。這種簡(jiǎn)化格式僅報(bào)告肢體中單個(gè)最高C分類，而且在P分類中刪除解剖部位的描述。例如，高級(jí)CEAP分類為RLE：C2，4b-S；Ep；As，p；Pr（GSVa，GSVb，CPV）（2020-08-14，LII），相應(yīng)的基本CEAP分類為RLE：C4b-S；Ep；As，p；Pr（2020-08-14，LII）[10,20]；高級(jí)CEAP分類應(yīng)LLE：C3，4a，b，6r，s；Ep，si，se；As，d；Pr（GSVa，GSVb，F(xiàn)V，POPV）；o（CIV，EIV，CFV）（2020-08-14，LII），相應(yīng)的基本CEAP分類為C6r，s；Ep，si，se；As，d；Pr；o（CIV，EIV，CFV）（2020-08-14，LII）[20]。

4 小結(jié)

CEAP分類系統(tǒng)是由臨床、病因、解剖和病理生理學(xué)等四個(gè)組分構(gòu)成的有機(jī)整體，已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指采用[10,19,21-22]，成為評(píng)價(jià)慢性靜脈疾病嚴(yán)重程度及其療效的標(biāo)準(zhǔn)[23-24]。美國(guó)靜脈論壇CEAP特別工作委員會(huì)根據(jù)最新的循證證據(jù)，采用嚴(yán)格的修訂程序，于2020年2月27日在線發(fā)布的修正內(nèi)容包括將環(huán)狀靜脈擴(kuò)張作為C4c臨床亞類、引入修飾符“r”用于復(fù)發(fā)性靜脈曲張和復(fù)發(fā)性靜脈潰瘍、用靜脈節(jié)段的解剖學(xué)常用縮寫詞代替數(shù)字描述[1,2]。由于缺乏足夠的循證證據(jù)和擔(dān)心使CEAP分類的臨床應(yīng)用復(fù)雜化，一些修正案未得到特別工作委員會(huì)的批準(zhǔn)。比如，C0類的亞類，包括有靜脈癥狀、無(wú)體征、無(wú)反流或阻塞的患者和有靜脈癥狀、無(wú)體征、存在反流或阻塞的患者；C1類的亞類，分別命名細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張；為愈合的、活動(dòng)的或復(fù)發(fā)性潰瘍創(chuàng)建一個(gè)單獨(dú)的分類（C5），有效地拆解C5和C6類，并刪除C6類[1,2,25-26]。再比如，A分類未涉及腎靜脈、卵巢靜脈、子宮靜脈、腰靜脈、隱間靜脈、臀靜脈和陰部靜脈等解剖部位，盡管這些靜脈目前是現(xiàn)代下肢靜脈管理的一部分[1-2,25-26]。P分類中未考慮病態(tài)肥胖（MBI>30 kg/m2）、右心衰竭和小腿肌肉泵受損等因素可能單獨(dú)作為下肢慢性靜脈疾病的病理生理機(jī)制或與瓣膜功能不全或反流同時(shí)存在[1-2,25-26]。期待有更多的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)?zāi)軌蚪oCEAP分類系統(tǒng)的更新提供強(qiáng)有力的證據(jù)。

CEAP分類系統(tǒng)的構(gòu)建理念也已經(jīng)被應(yīng)用于其他靜脈系統(tǒng)。孫玉嶺等[27]參照CEAP分類系統(tǒng)和布-加綜合征的臨床病理分型，提出了門靜脈高壓癥的CEAP診斷系統(tǒng)：臨床表現(xiàn)（C）分為輕型和重型；病因（E）分為先天性、原發(fā)性和后天性；解剖（A）定位于肝臟、下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈系；病理生理學(xué)（P）包括肝臟纖維化或硬化、血管阻塞和血栓形成以及肝內(nèi)側(cè)支形成、腫瘤等。美國(guó)靜脈和淋巴學(xué)會(huì)盆腔靜脈疾患國(guó)際工作組參照CEAP分類系統(tǒng)，結(jié)合盆腔靜脈疾患的特征，提出了盆腔靜脈疾患癥狀-靜脈曲張部位-病理生理學(xué)（Symptoms-Varices-Pathophysiology，SVP）分類系統(tǒng)[28]。SVP識(shí)別4個(gè)不同的解剖區(qū)：一區(qū)，左腎靜脈相關(guān)癥狀和靜脈曲張；二區(qū)，性腺靜脈、髂內(nèi)靜脈和盆腔靜脈叢；三區(qū)，盆腔起源的盆腔外靜脈；四區(qū)：下肢深-淺靜脈（按CEAP分類）。其中的病理生理學(xué)分類包括解剖學(xué)（anatomic，A）、血流動(dòng)力學(xué)（hemodynamic，H）和病因?qū)W（etiologic，E）特征。SVP分類系統(tǒng)的引入促使其成為設(shè)計(jì)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和收集可靠證據(jù)水平的關(guān)鍵工具和起點(diǎn)，并為介入放射科醫(yī)生提供了提高患者醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平的機(jī)會(huì)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，CEAP分類系統(tǒng)是一種對(duì)慢性靜脈疾病進(jìn)行分類的判別工具，其目的是描述慢性靜脈疾病患者在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的健康狀況，并將具有相似臨床特征、自然病程和治療反應(yīng)的不同患者進(jìn)行歸類，并未試圖評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度或治療的結(jié)果[1]。雖然C分類的排列方式是將靜脈疾病越嚴(yán)重的表現(xiàn)歸入越高的類別，但并不是線性升序評(píng)分[1]。在定量地衡量病情的嚴(yán)重程度和隨時(shí)間或治療的變化時(shí)，應(yīng)使用其他評(píng)估工具，如靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分和患者報(bào)告臨床結(jié)局評(píng)估（阿伯丁靜脈曲張問卷、慢性靜脈疾病生活質(zhì)量問卷、靜脈功能不全流行病學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)研究-生活質(zhì)量/癥狀）[1,10,18,21,29]。

盡管美國(guó)靜脈論壇特別工作委員會(huì)在修訂CEAP分類系統(tǒng)時(shí)強(qiáng)調(diào)了簡(jiǎn)單性和實(shí)用性，但是由于文化背景和語(yǔ)言文字的中西差異，CEAP分類系統(tǒng)對(duì)于國(guó)人而言顯得冗長(zhǎng)和繁瑣；再由于國(guó)人的書寫習(xí)慣和英文推廣程度，CEAP分類的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)不便于國(guó)人閱讀和理解。因此，CEAP分類系統(tǒng)及其報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)尚未在臨床得到普遍應(yīng)用。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者曾對(duì)CEAP分類系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)的推廣應(yīng)用提出過(guò)一些有益的修改意見[30-31]，但未得到廣泛認(rèn)可或達(dá)成共識(shí)。所以，應(yīng)在堅(jiān)持CEAP分類系統(tǒng)設(shè)計(jì)理念的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)的具體實(shí)際，對(duì)CEAP分類系統(tǒng)及其報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)和完善，制定出真正符合我國(guó)實(shí)際需要的分類系統(tǒng)。