康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者同型半胱氨酸水平及運(yùn)動(dòng)功能的影響

韓麗英

（武威市涼州醫(yī)院康復(fù)理療科，甘肅 武威 733000）

腦梗死是臨床常見(jiàn)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，冠心病、高血壓、糖尿病等疾病是腦梗死常見(jiàn)危險(xiǎn)誘發(fā)因素。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步，腦梗死患者生存率雖有所提高，但遺留的后遺癥也越來(lái)越多，這給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者日常生活。目前針對(duì)腦梗死發(fā)病后的臨床治療，除常規(guī)藥物治療外，最常用的是康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)各種康復(fù)形式來(lái)刺激患者的外周神經(jīng)，以影響大腦中樞神經(jīng)，從而加速腦神經(jīng)的恢復(fù)。有文獻(xiàn)研究顯示，當(dāng)同型半胱氨酸（Hcy）在血液中含量過(guò)高時(shí)，會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生損傷，使凝血因子聚集在血管壁周?chē)?，影響血液流?dòng)，有可能引發(fā)一系列心腦血管疾病[1-2]。因此將降低血液Hcy 含量作為腦梗死治療的一種方法。故本研究觀察康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死患者血清中Hcy 含量變化及患肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，以探討腦梗死的恢復(fù)機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2020 年1 月在武威市涼州醫(yī)院康復(fù)理療科門(mén)診及住院的腦梗死患者60 例，按照就診及入院順序分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組男性22 例，女性8 例，年齡49～76 歲，平均（65.19±6.34）歲，發(fā)病時(shí)間23～57d，平均（33.78±11.67）d，梗死部位：基底節(jié)10 例，腦葉15 例，多發(fā)5 例，合并冠心病11 例，高血壓19 例，糖尿病16例；觀察組男性20 例，女性10 例，年齡52～75 歲，平均（67.52±7.66）歲，發(fā)病時(shí)間25～60d，平均（64.33±8.04）d，梗死部位：基底節(jié)9 例，腦葉12 例，多發(fā)9 例，合并冠心病7 例，高血壓16 例，糖尿病20 例。2 組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合腦梗死恢復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)[參照中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010）制訂][3]；（2）影像學(xué)提示為腦梗死首發(fā)者；（3）無(wú)意識(shí)及語(yǔ)言功能障礙者；（4）無(wú)嚴(yán)重外傷史；（5）患者或家屬充分知曉本研究?jī)?nèi)容，簽署醫(yī)療知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有腦外傷史及脊髓損傷患者；（2）嚴(yán)重聽(tīng)力障礙者；（3）年齡≥80 歲患者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對(duì)照組

采用腦梗死常規(guī)治療，使用營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥物，對(duì)癥給予降血壓、降血脂、降血糖藥物治療，連續(xù)治療一個(gè)月。

1.4.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用康復(fù)訓(xùn)練，1 次/d，40～50min/d，連續(xù)康復(fù)治療1 個(gè)月。康復(fù)方法：（1）腦梗死恢復(fù)期患者早期處于軟癱階段，此時(shí)患側(cè)肢體的正確位擺放尤為重要。平臥時(shí)患側(cè)上肢平伸，肩部墊枕，下肢膝部墊枕保持略屈狀態(tài)，足外側(cè)枕墊，保持中立位；患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢應(yīng)平伸，患側(cè)下肢保持170°左右略屈狀態(tài)；（2）盡量要求患者自我翻身，可訓(xùn)練患者使用Bobath 握手方式翻身，患者無(wú)法完成時(shí)，家屬可協(xié)助完成；（3）患者肌肉力量訓(xùn)練由康復(fù)治療師根據(jù)具體情況，采用不同的訓(xùn)練方法，患者軟癱期可用輕刺激患側(cè)上肢伸肌，下肢屈肌、健側(cè)抗阻等方法誘發(fā)其肌肉收縮；隨著患者功能恢復(fù)，可根據(jù)實(shí)際情況由被動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)刺激轉(zhuǎn)變?yōu)橹鷦?dòng)活動(dòng)、主動(dòng)刺激，再到主動(dòng)訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練。；（4）針對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，從上肢肩關(guān)節(jié)開(kāi)始，治療師保持患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)平伸，被動(dòng)使患者做肩部上舉、外展動(dòng)作，頻率不可過(guò)快，早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不可超過(guò)90°，逐漸增加角度；然后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)，具體治療可由治療師安排；（5）平衡能力訓(xùn)練根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行，最終使其能在施以一定外力的情況下保持坐位平衡；（6）同樣在患者能力允許時(shí)可先訓(xùn)練患者平行桿內(nèi)行走，然后到手杖行走，再至單獨(dú)行走；（7）給患者以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，使其保持樂(lè)觀、積極的心態(tài)。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）于治療前后測(cè)定2 組患者血漿Hcy 含量，檢測(cè)儀器及試劑均由我院檢驗(yàn)科提供，嚴(yán)格依照檢驗(yàn)流程操作；（2）于治療前后觀察2 組患者改良Bartherl（MBI）指數(shù)[5]和簡(jiǎn)易Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分法進(jìn)行功能評(píng)定[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，2 組間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后Hcy 水平比較

治療前2 組患者血漿Hcy 水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療結(jié)束后，2 組患者血漿Hcy 水平均降低（P＜0.05），且觀察組血漿Hcy 水平與對(duì)照組相比降低更加顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組患者治療前后血漿Hcy 水平含量比較（，umol/L）

表1 2 組患者治療前后血漿Hcy 水平含量比較（，umol/L）

注：治療前與對(duì)照組比較，a 表示P＞0.05；2 組治療后與治療前比較，b 表示P＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，c 表示P＜0.05。

2.2 治療前后改良的Bartherl 指數(shù)和簡(jiǎn)易Fugl-Meyer 評(píng)分比較

治療前2 組患者改良的Bartherl 指數(shù)和簡(jiǎn)易Fugl-Meyer 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療結(jié)束后2 組患者M(jìn)BI 和FMA 評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組MBI 和FMA 評(píng)分與對(duì)照組相比提高更加顯著（P0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后MBI 和FMA 評(píng)分比較

4 討論

康復(fù)治療技術(shù)作為一種新興的專(zhuān)業(yè)，已被臨床廣泛使用。其運(yùn)用減少、減輕了腦血管疾病的致殘、致死率。腦梗死后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善患者偏癱運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，提高日常生活能力，其機(jī)制有研究表明可能與腦血管再生有關(guān)[4-5]，尤其與Hcy 的含量降低有關(guān)[6]。20 世紀(jì)70 年代Mccully[7]證實(shí)Hcy在血液中蓄積，可致血管損害，此后提出HHcy 可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化（Arteriosclerosis，AS），而AS 又是導(dǎo)致腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[8]。因此很多學(xué)者針對(duì)降低血中Hcy 的含量作出大量的研究。本文則通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練的方法觀察腦梗死患者血液中Hcy 的含量，以明確是否能通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練降低Hcy，從而更有利于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療前患者外周血Hcy 含量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2 周后兩組Hcy 標(biāo)均下降，實(shí)驗(yàn)組更為明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2 個(gè)月后在FMA 量表及MBI 量表得分方面，兩組均高于治療前，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此變化可能與Hcy 的含量降低有關(guān)，正常人血液中只含有微量的Hcy，腦梗死患者因大腦功能受損，影響到機(jī)體代謝功能，因此血清中Hcy 的含量過(guò)高，自身很難清除，隨著Hcy 的不斷升高，大腦血管將受到破壞，阻礙或延緩大腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，形成一種惡性循環(huán)。本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)腦梗死常規(guī)治療只能少量清除患者血液中Hcy，不能逆轉(zhuǎn)Hcy 對(duì)腦血管的再次損傷，因此影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；而通過(guò)增加康復(fù)訓(xùn)練則更有利于加速患者血液中Hcy 的含量降低，從而使患者運(yùn)動(dòng)功能得以更好的恢復(fù)。有研究表明血管內(nèi)壁損傷后，只有在血中Hcy 含量較低時(shí)才能激活血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），而VEGF 本身能夠促血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂、促進(jìn)血管生長(zhǎng)和側(cè)支循環(huán)的建立[9]，因此當(dāng)VEGF的活性增加時(shí)，更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，康復(fù)治療能夠改善腦梗死偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，其機(jī)制可能是降低了血中Hcy 的含量。血液中Hcy 的含量低至正常或接近正常時(shí)，被抑制的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子會(huì)重新被喚醒，接著VEGF 將刺激內(nèi)皮細(xì)胞不斷的生長(zhǎng)、分裂，使受損的腦血管得以恢復(fù)或建立側(cè)支循環(huán)；VEGF 在刺激內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)的同時(shí)也會(huì)保護(hù)腦部毛細(xì)血管管壁細(xì)胞，使毛細(xì)血管網(wǎng)得以保持或重建；因此受損的神經(jīng)功能也能得以恢復(fù)，從而給大腦一個(gè)更好的重塑環(huán)境。本研究結(jié)果為降低Hcy 的含量提供了一種新的參考方法，也為康復(fù)治療在改善腦梗死患者功能障礙方面提供了進(jìn)一步理的論基礎(chǔ)。