正念冥想和理性情緒行為療法改善消化道腫瘤病人焦慮的效果比較

孫 迪 1，張麗娟 1，劉靜茹 1，劉晨冰 1，秦 楠

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 110032；2.中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院（遼寧省腫瘤醫(yī)院）

國家癌癥中心發(fā)表的最新數(shù)據(jù)顯示，消化道腫瘤新發(fā)病例數(shù)約為65萬例，占全國惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成的16.5%，是繼肺癌之后第二大高發(fā)的惡性腫瘤[1]。放化療是消化道腫瘤的主要治療方法之一，可以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，臨床療效較好，但會(huì)帶來各種持續(xù)性生理、心理反應(yīng)[2]。研究顯示，1/3的癌癥病人存在嚴(yán)重的焦慮情緒，負(fù)性情緒嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后和病人的生 活 質(zhì) 量［3?4］。理 性 情 緒 行 為 療 法（rational emotive behavior therapy，REBT）是由Albert等于1950年開發(fā)的一種心理治療方法[5]。該方法認(rèn)為，情緒障礙是由人們的非理性信念所造成，而理性情緒行為療法就是幫助病人以理性的信念代替非理性的信念，從而減少非理性信念給情緒帶來的不良影響，減輕或消除情緒障礙。正念冥想（mindfulness meditation,MM）由Kabat等構(gòu)建，是引導(dǎo)病人以開放、好奇和接受的態(tài)度，把個(gè)人的注意力集中到當(dāng)下經(jīng)歷中的一種基于身心的干預(yù)形式[6]。研究表明，理性情緒行為療法、正念冥想在減少惡心、疼痛、疲勞、加強(qiáng)應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件及精神健康的策略等方面具有很好的效果[7?8]。但對(duì)于消化道腫瘤病人放化療所致焦慮的改善效果尚不明確，且大多研究都是利用單一干預(yù)方法與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較分析。因此，本研究嘗試將正念冥想和理性情緒行為療法應(yīng)用于消化道腫瘤術(shù)后放化療病人的臨床護(hù)理中，旨在比較兩種干預(yù)方法的效果差異并分析不同干預(yù)方式下病人各時(shí)點(diǎn)焦慮情緒的變化趨勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年4月—2020年4月在沈陽市某腫瘤醫(yī)院就診的需進(jìn)行放化療的消化道腫瘤病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為消化道腫瘤；手術(shù)后首次進(jìn)行放療、化療或放化療；年齡≥18歲；沒有參加其他影響本研究結(jié)果的治療及心理干預(yù)；意識(shí)清晰，沒有溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：病程分期為Ⅵ期或姑息手術(shù)者；合并心、腦、腎等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病。采用PASS軟件計(jì)算樣本量。以α水平為0.05，把握度為80%，平均值標(biāo)準(zhǔn)偏差σm為2.94，組內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)偏差σ為9.5，正念冥想組、情緒治療組和對(duì)照組3組樣本比例取1∶1∶1，計(jì)算出樣本量n1=n2=n3=35，考慮樣本流失率10%，最終確定每組至少需要樣本40例，合計(jì)120例。共選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人120例，按入院順序編號(hào)，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為正念冥想組（40例）、情緒治療組（40例）和對(duì)照組（40例）。研究對(duì)象均自愿入組，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 建立研究小組 研究小組包括1名心理學(xué)講師、2名臨床護(hù)士和2名取得國家三級(jí)心理咨詢師證書的護(hù)理專業(yè)碩士研究生。2名護(hù)士和2名護(hù)理專業(yè)碩士研究生為干預(yù)方案的主要實(shí)施者，由心理學(xué)講師對(duì)其進(jìn)行為期1周的理性情緒行為療法和正念冥想的理論培訓(xùn)。

1.2.2 干預(yù)方案

1.2.2.1 常規(guī)護(hù)理方案 3組均給予常規(guī)護(hù)理。囑病人進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪食物，以清淡易消化、少量多餐、飲食多樣化為原則，禁煙酒，避免進(jìn)食油膩、辛辣及刺激性的食物。每日飲水2 000～3 000 mL，以增加尿量。向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)，并提供社會(huì)支持?；熎陂g做好預(yù)防感染管理，密切觀察骨髓抑制征象，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予用藥。

1.2.2.2 對(duì)照組干預(yù)方案 對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，研究小組向病人提供關(guān)于壓力、睡眠衛(wèi)生、心理健康和藥物濫用等主題的視頻和宣教演講，每周1次，持續(xù)4周。

1.2.2.3 情緒治療組干預(yù)方案 給予病人理性情緒行為療法，全程分為4個(gè)階段，每周進(jìn)行1個(gè)階段。通過與病人面對(duì)面講授的方式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要回顧前1周的理性情緒行為療法內(nèi)容，介紹當(dāng)前理性情緒行為療法的中心主題，以及布置下周的作業(yè)。①診斷階段：了解病人所關(guān)心的問題，建立積極的治療關(guān)系；用通俗的語言介紹理性情緒行為療法的基本理念以及ABC（A：事件，B：信念，C：結(jié)果）模式；了解病人對(duì)所關(guān)心問題的看法，明確各種相關(guān)的臨床問題及過去的治療經(jīng)歷。②領(lǐng)悟階段：幫助病人認(rèn)識(shí)到自己不適當(dāng)?shù)那榫w和行為表現(xiàn)，讓其了解這些情緒與自身有關(guān)；尋找產(chǎn)生這些負(fù)性情緒的原因，找出它們的非理性信念。③修通階段：對(duì)找出的非理性信念與病人進(jìn)行辯論；通過反復(fù)的辯論，使病人分清什么是理性的信念，什么是非理性的信念，并提供知識(shí)幫助病人用理性的信念取代非理性的信念。④再教育階段：共同總結(jié)并建立新的認(rèn)知、思維和情緒、行為反應(yīng)模式；培養(yǎng)病人用理性方式進(jìn)行思維的習(xí)慣，建立新的情緒。

1.2.2.4 正念冥想組干預(yù)方案 給予病人正念冥想干預(yù)，全程分為4個(gè)階段，每周進(jìn)行1個(gè)階段。通過與病人面對(duì)面講授的方式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要回顧前1周的正念練習(xí)，介紹當(dāng)前正念練習(xí)的中心主題，以及布置下周的作業(yè)。①第1階段：向病人解釋正念冥想相關(guān)知識(shí)、實(shí)施方法及注意要點(diǎn)；介紹視覺、聽覺、味覺、嗅覺以及觸覺等不同類型的身體感覺以及呼吸的重要性；病人依次注意身體各部位的感覺，并通過呼吸持續(xù)關(guān)注體驗(yàn)，定位各種不舒服的感覺。②第2階段：解釋情緒和思想與身體感覺和認(rèn)知活動(dòng)之間的關(guān)系，以及情緒與疾病恢復(fù)之間的關(guān)系；了解病人當(dāng)前的焦慮情緒，通過注意短暫的思想波動(dòng)和情感，專注于內(nèi)部體驗(yàn)。③第3階段：解釋放化療期間發(fā)生的生理變化；指導(dǎo)病人選擇舒適的體位，保持深呼吸，感覺肌肉的緊張和放松；區(qū)分身體感覺與情緒，感覺到任何不適的身體感覺后，設(shè)法與不適相處。④第4階段：解釋正念冥想如何減少情緒反應(yīng)，介紹接受和放任兩種正念的基本態(tài)度，通過積極的情緒對(duì)待疾病的重要性；引導(dǎo)病人從不同類型感覺等多方面對(duì)身心活動(dòng)進(jìn)行感知及體驗(yàn)；持不批判、不分析的開放態(tài)度，讓病人在自然放松的狀態(tài)下充分釋放消極情緒，強(qiáng)調(diào)接受的重要性。

1.2.3 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究人員自行編制，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、月收入、腫瘤類型及腫瘤治療以及腫瘤分期。②狀態(tài)?特質(zhì)焦慮量表（State?Trait Anxiety Inventory,STAI）：該量表由Spielberger等于1977年研制，共40個(gè)條目。包含描述不愉快的短暫性情緒體驗(yàn)的狀態(tài)焦慮（SAI）和用于評(píng)定經(jīng)常性情緒體驗(yàn)的特質(zhì)焦慮（TAI）2個(gè)子量表，每個(gè)子量表有20個(gè)條目[9]?？偭勘淼膬?nèi)部一致性為0.95，兩個(gè)子量表的信度分別為0.86和0.89。因TAI不會(huì)隨情景變化而產(chǎn)生大范圍波動(dòng)，故本研究只應(yīng)用了SAI進(jìn)行調(diào)查。每個(gè)條目都是按照Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，SAI量表總分20～80分，分?jǐn)?shù)越高說明焦慮越嚴(yán)重。21～39分為輕度焦慮，40～59分為中度焦慮，>59分為嚴(yán)重焦慮[10]。

1.2.4 資料收集方法 由對(duì)分組情況不知情的研究者分別統(tǒng)計(jì)3組病人于干預(yù)1周、干預(yù)2周、干預(yù)3周及干預(yù)4周的SAI評(píng)分，評(píng)估病人的焦慮狀況。調(diào)查問卷當(dāng)場(chǎng)收回，問卷回收后，逐一檢查填寫情況，若填寫缺失內(nèi)容達(dá)20%，則視為無效問卷。

1.2.5 質(zhì)量控制 嚴(yán)格按照研究設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象。對(duì)干預(yù)方案的實(shí)施者進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，以保證干預(yù)方法的一致。對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法。若在干預(yù)方案實(shí)施過程中出現(xiàn)問題，由課題研究組成員共同討論解決，以保證干預(yù)方案順利進(jìn)行。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述。應(yīng)用ANOVA方差分析、χ2檢驗(yàn)以及Fisher精確檢驗(yàn)法比較病人的一般資料。應(yīng)用一般線性模型中的重復(fù)測(cè)量方差分析比較3組不同干預(yù)時(shí)間SAI評(píng)分的變化。對(duì)失訪病人應(yīng)用意向治療分析（intent?to?treat analysis，ITT），用截尾數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 本研究共納入研究對(duì)象120例，其中男67例，女53例。研究過程中情緒治療組失訪2例，正念冥想組失訪1例，對(duì)照組失訪1例，對(duì)失訪病人應(yīng)用ITT分析。3組病人的年齡、性別、文化程度、月收入、婚姻狀況、腫瘤類型、治療方式及臨床分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組不同時(shí)間SAI評(píng)分比較 干預(yù)前輕度焦慮14例（11.67%）,中度焦慮86例（71.67%），嚴(yán)重焦慮20例（16.67%）。Mauchly球形度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，顯著性P<0.001，不符合球?qū)ΨQ性，因此采用Greenhouse?Geisser法進(jìn)行自由度校正，結(jié)果顯示，F(xiàn)=10.719，P<0.001，說明不同時(shí)間SAI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主體間效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，年齡不能顯著影響病人的SAI評(píng)分（P>0.05）；不同干預(yù)方式不同時(shí)點(diǎn)的SAI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.162，P<0.05）。不同干預(yù)方式的簡(jiǎn)單效應(yīng)分析顯示，在干預(yù)1～4周情緒治療組和正念冥想組的SAI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組SAI評(píng)分干預(yù)1～2周出現(xiàn)了顯著變化；但是干預(yù)2周后，SAI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 3組不同時(shí)間SAI評(píng)分（±s） 單位：分

表2 3組不同時(shí)間SAI評(píng)分（±s） 單位：分

組別情緒治療組正念冥想組對(duì)照組例數(shù)40 40 40干預(yù)前51.23±9.28 52.23±9.31 52.75±9.33干預(yù)1周48.68±9.04 47.72±8.89 53.78±8.99干預(yù)2周44.98±9.03 44.70±8.75 52.98±9.23干預(yù)3周41.57±8.42 41.60±8.47 52.63±9.25干預(yù)4周38.32±8.63 39.50±8.77 51.75±9.11

3 討論

3.1 焦慮對(duì)腫瘤病人的影響 中國癌癥中心發(fā)布的最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，每年我國新發(fā)癌癥病例達(dá)429萬例，每天約有1萬例確診癌癥，平均每分鐘約7例確診患癌[11]，腫瘤病人的數(shù)量呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。放療和化療作為能夠延長(zhǎng)腫瘤病人生存期的關(guān)鍵治療手段被廣泛應(yīng)用。但放化療的副作用同時(shí)也會(huì)對(duì)病人的生理和心理造成沉重負(fù)擔(dān)。有研究表明，腫瘤病人由于對(duì)放化療知識(shí)缺乏了解，往往會(huì)對(duì)治療過程中的未知因素及其副作用感到焦慮，其發(fā)生率為47%[12]。而嚴(yán)重焦慮所產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)又與腫瘤病人的死亡率、發(fā)病率和生活質(zhì)量密切相關(guān)[13]。一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究報(bào)道，伴有焦慮的腫瘤病人死亡率為25%[14]。如今，隨著時(shí)代的發(fā)展和生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病人的心理問題越來越受到重點(diǎn)關(guān)注。心理學(xué)中的認(rèn)知理論或行為干預(yù)等措施被越來越多地應(yīng)用在腫瘤病人中，用以緩解腫瘤病人心理問題時(shí)也被證明具有不錯(cuò)效果。因此，本研究選擇兩種心理干預(yù)方法對(duì)接受放化療病人進(jìn)行干預(yù)，以觀察不同方法間差異及病人焦慮改善情況。

3.2 理性情緒行為療法可以緩解腫瘤放化療病人的焦慮情緒 理性情緒行為療法是一種認(rèn)知行為療法，其理論是反復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)部自我陳述，反映了人們對(duì)生活方式的假設(shè)和信念，會(huì)引起持續(xù)的情緒反應(yīng)。人的情緒和行為后果（C）實(shí)際上并非由某一激活事件（A）引起，而是由個(gè)體對(duì)A和C之間的關(guān)系所抱有的信念（B）而引起。非理性信念是指圍繞某些命令性詞語（如應(yīng)該和必須）的負(fù)面情緒狀態(tài)。理性情緒行為療法治療通過辯論（D）的方法來識(shí)別和消除自我挫敗的信念，用理性信念代替非理性信念，以此減輕或消除情緒障礙。本研究結(jié)果顯示，不同干預(yù)時(shí)間和干預(yù)方式之間存在著明顯的交互效應(yīng)，說明消化道腫瘤放化療病人的SAI評(píng)分隨著干預(yù)時(shí)間的變化趨勢(shì)會(huì)因?yàn)楦深A(yù)方式的不同而有所差異。理性情緒行為療法組各時(shí)間點(diǎn)的SAI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組的SAI評(píng)分干預(yù)1～2周出現(xiàn)了顯著變化；但是干預(yù)2周后，SAI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明理性情緒行為療法可以減輕消化道腫瘤放化療病人的焦慮情緒，這與陳國珍等[15?17]的研究結(jié)果一致。理性情緒行為療法組以消化道腫瘤放化療病人對(duì)疾病治療所持的非理性信念作為突破口，通過一系列的干預(yù)措施，讓病人逐步意識(shí)到自己的心理問題，改變對(duì)疾病的不良認(rèn)知，用理性的信念重新認(rèn)識(shí)自身的價(jià)值，從而改善了病人的焦慮情緒。

3.3 正念冥想能有效緩解腫瘤放化療病人的焦慮情緒 正念冥想是一種著重于發(fā)展有意識(shí)的、時(shí)時(shí)刻刻的、非判斷性的經(jīng)驗(yàn)意識(shí)的身心干預(yù)，有助于增強(qiáng)對(duì)當(dāng)前時(shí)刻的思想、情感、呼吸和身體感覺等體驗(yàn)的關(guān)注[18]。長(zhǎng)期的冥想練習(xí)會(huì)降低神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)強(qiáng)度，并減弱對(duì)情緒刺激的神經(jīng)反應(yīng)[19]。冥想練習(xí)還可以增加認(rèn)知靈活性，并在情緒?認(rèn)知互動(dòng)中產(chǎn)生積極影響[20]。本研究結(jié)果顯示，正念冥想組和對(duì)照組的SAI評(píng)分不同時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這表明正念冥想訓(xùn)練可以有效減輕病人的焦慮情緒，周方方等[21?24]研究也得出了相似的結(jié)論。分析原因可能是正念冥想通過身體放松、呼吸調(diào)節(jié)和注意聚集等階段的正念冥想訓(xùn)練改善了病人的下丘腦?垂體?腎上腺（HPA）軸的調(diào)節(jié)，降低了壓力反應(yīng)和皮質(zhì)醇（HPA軸的終產(chǎn)物）的水平[25]，減少了負(fù)性情緒的困擾，增強(qiáng)了正性情緒的體驗(yàn)，進(jìn)而有效減少了焦慮的發(fā)生。

3.4 理性情緒行為療法與正念冥想對(duì)降低消化道腫瘤放化療病人焦慮情緒的效果比較 不同干預(yù)方式的簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果顯示，在干預(yù)1周～干預(yù)4周后，情緒治療組和正念冥想組的SAI均值變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），意味著在降低消化道腫瘤放化療病人焦慮情緒方面，理性情緒行為療法和正念冥想差異不大。究其原因可能是兩種干預(yù)方法都不僅針對(duì)行為、情緒這些外在表現(xiàn)，而是分析病人的思維活動(dòng)和應(yīng)付現(xiàn)實(shí)的策略，找出錯(cuò)誤的認(rèn)知加以糾正，并且干預(yù)的過程和所使用的技術(shù)都包括認(rèn)知、行為和情緒3個(gè)方面。因此，在進(jìn)行臨床實(shí)踐對(duì)病人焦慮情緒干預(yù)時(shí)，建議根據(jù)病人實(shí)際的需求，選擇合適的干預(yù)方法。

4 小結(jié)

本研究對(duì)理性情緒行為療法和正念冥想兩種干預(yù)措施在不同時(shí)點(diǎn)對(duì)消化道腫瘤病人焦慮情緒的影響進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，理性情緒行為療法和正念冥想在不同時(shí)點(diǎn)下降低消化道腫瘤病人焦慮情緒方面均優(yōu)于對(duì)照組，但兩組在不同時(shí)點(diǎn)下降低消化道腫瘤病人焦慮情緒效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未來還需進(jìn)一步開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，更深層次探討理性情緒行為療法和正念冥想的應(yīng)用效果。