髖部骨折病人疼痛管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式的構(gòu)建和應(yīng)用

甘 惠，楊政偉，伍 姿，石迎春

重慶市大足區(qū)中醫(yī)院，重慶 402360

疼痛是骨科病人最常見的主訴之一,創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)后固定、特殊體位、特殊治療、功能鍛煉等均可引發(fā)疼痛。創(chuàng)傷后和骨科術(shù)后疼痛多為急性疼痛，疼痛強(qiáng)度大、時(shí)間長(zhǎng)、炎癥反應(yīng)重[1]，不僅影響病人術(shù)后功能恢復(fù)，其導(dǎo)致的焦慮、抑郁和睡眠障礙[2]亦嚴(yán)重影響病人的日常生活。近年來(lái)，在骨科病房開展疼痛管理已成為常態(tài)[3?4]，我院自2015年起開展骨科無(wú)痛病房護(hù)理工作模式，取得了明顯效果。目前，國(guó)內(nèi)外研究及指南共識(shí)對(duì)骨科疼痛管理的推薦缺乏具體可操作性的流程和可應(yīng)用的方案，是影響疼痛控制效果的重要阻礙因素。本研究基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式[5]構(gòu)建髖部骨折病人疼痛管理最佳循證實(shí)踐方案并應(yīng)用，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2020年1月我院骨科收治的髖部骨折病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②影像學(xué)診斷為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折；③擇期行微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)固定術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④言語(yǔ)清楚，智力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤、貧血、嚴(yán)重肝腎功能不全者；②失語(yǔ)及聽力障礙者；③認(rèn)知功能障礙、癡呆及精神疾病病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究者；②發(fā)生死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥及重大病情變化者。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入99例病人，入組時(shí)均簽署知情同意書。將2018年10月—2019年5月的49例病人設(shè)為對(duì)照組，2019年6月—2020年1月50例病人為觀察組，兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)痛護(hù)理。①遵醫(yī)囑給予藥物治療，口服鎮(zhèn)痛藥和注射帕瑞昔布，疼痛加重時(shí)聯(lián)合應(yīng)用弱阿片類藥物；②保持病室安靜,減輕病人煩躁情緒；③避免體位不當(dāng)、固定過緊、操作頻繁等引起疼痛加重的因素；④鼓勵(lì)病人聽音樂、看電視、分散注意力等。

觀察組實(shí)施基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式[5]制定的鎮(zhèn)痛實(shí)踐方案。具體如下。

1.2.1.1 構(gòu)建團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)共10人，由實(shí)踐者和研究者共同組成，符合多學(xué)科合作要求。其中護(hù)士長(zhǎng)1人，擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛方案的督導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)控；專科醫(yī)生1人，負(fù)責(zé)病情評(píng)估及參與鎮(zhèn)痛方案的制定；營(yíng)養(yǎng)師1人，負(fù)責(zé)提供營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；麻醉師1人，負(fù)責(zé)實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛模式；康復(fù)師1人，負(fù)責(zé)提供功能鍛煉指導(dǎo)及早期下地活動(dòng)咨詢；疼痛?？谱o(hù)士2人，負(fù)責(zé)疼痛的評(píng)估及管理；研究者3人，均為本科學(xué)歷以上，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)級(jí)別推薦，由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)與第3名研究者討論解決。1.2.1.2 證據(jù)獲取 按照“6S”證據(jù)檢索模型，檢索美國(guó)骨科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、蘇 格 蘭 院 際 指 南 網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、The Cochrane Library、Pub Med、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中與髖部骨折病人疼痛管理相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、專家意見、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及與主題密切相關(guān)的原始研究。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年4月30日。英文檢索式：（"hip fracture"(MeSH terms) or "hip fracture" or"trochanteric fracture*" or "intertrochanteric fracture*" or"subtrochanteric fracture*"or"emoral neck fracture*"or"acetabulum fracture*"or"under the femoral trochanter fracture*"）and ("pain"(Me SH terms)or"pain*"and("guideline"(Me SH terms)or"guideline*""guidance*"or"clinical practice guideline*"or"practice guideline*"or "clinical guideline*"or"instruction guidance*" or"routine"or"recommendation"or"consensus"or"best practice*"or"systematic review*"or"meta?analysis and systematic review"。中文檢索式：（“髖部骨折”或“轉(zhuǎn)子間骨折”或“股骨粗隆間骨折”或“轉(zhuǎn)子下骨折”或“股骨頸骨折”或“髖臼骨折”或“股骨粗隆下骨折”）合并（“疼痛”或“疼痛管理”）合并（“指南”或“指引”或“證據(jù)總結(jié)”或“推薦實(shí)踐”或“最佳臨床實(shí)踐”或“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”或“meta分析”或“薈萃分析”）。采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（AGREEⅡ）[6]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Meta分析方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（AMSTAR）[7]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具[8]對(duì)專家共識(shí)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，證據(jù)質(zhì)量采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（GRADE）[9]對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，最終納入10篇文獻(xiàn)[10?19]，包括5篇指南[10,12.16?17,19]、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11,14?15]、2篇專家共識(shí)[13,18]，獲得9條最佳證據(jù)，見表2。

1.2.1.3 臨床現(xiàn)狀審查 根據(jù)確定的最佳證據(jù)，研究小組制定6條臨床現(xiàn)狀審查指標(biāo)，明確每條現(xiàn)狀審查指標(biāo)的審查對(duì)象及資料收集方法，見表3。

表3 髖部骨折病人疼痛評(píng)估及管理審查指標(biāo)及審查方法

1.2.1.4 障礙因素分析 基于臨床現(xiàn)狀審查結(jié)果，依據(jù)情景分析法進(jìn)行障礙因素分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)策略，見表4。

表4 髖部骨折病人疼痛管理循證護(hù)理中的障礙因素分析

1.2.1.5 制定方案 在骨科主任、麻醉師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師及?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下，研究者基于臨床現(xiàn)狀、充分考慮障礙因素、結(jié)合實(shí)踐證據(jù)，制定髖部骨折病人疼痛管理方案?？剖裔t(yī)護(hù)人員明確髖部骨折病人疼痛管理活動(dòng)的意義和具體實(shí)施流程，電子醫(yī)療記錄中包括疼痛評(píng)估及疼痛處理措施文書，護(hù)士長(zhǎng)每日現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控，抽查疼痛控制效果，追蹤疼痛控制不佳的原因，每月研究小組質(zhì)量反饋，持續(xù)改進(jìn)疼痛控制活動(dòng)方案。

1.2.1.6 實(shí)施準(zhǔn)備及要求 根據(jù)實(shí)踐方案流程，以病人為中心，從6個(gè)方面進(jìn)行方案實(shí)施的準(zhǔn)備。①多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：由?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、麻醉師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，分工明確，責(zé)任到人。②術(shù)前評(píng)估與健康教育：全面評(píng)估病人，包括疼痛部位、疼痛評(píng)分、對(duì)疼痛耐受程度、營(yíng)養(yǎng)、受教育程度、社會(huì)支持體系等；采用口頭宣教、視頻宣教、宣傳手冊(cè)等方式進(jìn)行健康教育，介紹手術(shù)方法及可能會(huì)有的疼痛及處理措施，消除恐懼，介紹多模式鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛、放松療法等鎮(zhèn)痛方式，并給予藥物鎮(zhèn)痛。③多模式鎮(zhèn)痛方案：利多卡因腰叢神經(jīng)阻滯，術(shù)中關(guān)節(jié)切口周圍注射以羅哌卡因?yàn)橹鞯幕旌现苿x擇羅哌卡因200 mg、80 mL生理鹽水關(guān)節(jié)囊及皮下細(xì)針多點(diǎn)注射或羅哌卡因200 mg加芬太尼、腎上腺素等藥物注射，術(shù)后使用嗎啡和芬太尼聯(lián)合自控式鎮(zhèn)痛泵，并每隔6 h口服對(duì)乙酰氨基酚1次，必要時(shí)加用地西泮提高鎮(zhèn)痛藥效果。④術(shù)后疼痛評(píng)估：病人安返病房后，由經(jīng)疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)后的責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。麻醉清醒后，每小時(shí)評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估3次，然后每隔4 h評(píng)估1次，直至疼痛評(píng)估<3分。晚間入睡前、下床活動(dòng)前、下床活動(dòng)中3個(gè)時(shí)間點(diǎn)單獨(dú)評(píng)估，評(píng)估工具為NRS和功能活動(dòng)評(píng)分法（Functional Activity Score，F(xiàn)AS），疼痛評(píng)分≥3分者，F(xiàn)AS評(píng)估結(jié)果為B或C級(jí)，即為鎮(zhèn)痛效果不佳，由麻醉師和醫(yī)生共同調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，直至達(dá)到控制目標(biāo)。⑤早期下地活動(dòng)：術(shù)后冰敷、抬高患肢以減輕關(guān)節(jié)腫脹和炎性反應(yīng)，早期下地活動(dòng)以加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)師協(xié)助下實(shí)施下床前“五步驟”及“三部曲”?！拔宀襟E”為左腿彎曲、翻向右側(cè)、右肘支撐、雙手支撐、床邊坐起?！叭壳睘榇策呑?～5 min，無(wú)特殊不適后，站立3～5 min，關(guān)注病人主訴，無(wú)特殊不適后再行走。若脈搏>100/min,血氧飽和度<90%,血壓<100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）,暫緩活動(dòng)，由專科醫(yī)生評(píng)估后再進(jìn)行活動(dòng)，并遵循循序漸進(jìn)原則，逐日增加活動(dòng)量，病人術(shù)后24 h、48 h、72 h的活動(dòng)目標(biāo)分別為50 m、100 m、129 m[20?21]。⑥非藥物鎮(zhèn)痛：分散注意力，如看電視、聊天等；放松療法，如聽輕音樂；按摩陽(yáng)陵泉、足三里穴位，每天按摩30次，以病人可耐受力度為宜。實(shí)施流程見圖1。

圖1 髖部骨折病人疼痛管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施流程

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)后24 h病人NRS評(píng)分、活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度、FAS評(píng)級(jí)。FAS評(píng)級(jí)：醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)病人開展某項(xiàng)功能活動(dòng)并觀察其完成情況，根據(jù)病人功能活動(dòng)受疼痛影響的程度，進(jìn)行A、B、C 3個(gè)等級(jí)的FAS評(píng)級(jí)；A級(jí)為疼痛完全沒有限制功能活動(dòng)，B級(jí)為疼痛輕度限制功能活動(dòng)，C級(jí)為疼痛嚴(yán)重限制功能活動(dòng)[22]；該項(xiàng)評(píng)估在術(shù)后24 h由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人床上翻身活動(dòng)時(shí)進(jìn)行。NRS評(píng)分：是以病人為應(yīng)用主體的疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具，將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，由病人選取相應(yīng)數(shù)字表示其疼痛程度。麻醉清醒后，由責(zé)任護(hù)士每隔1 h對(duì)病人評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估3次后，每隔4 h評(píng)估1次，直至疼痛評(píng)估<3分，術(shù)后24 h評(píng)估病人靜息性和活動(dòng)性疼痛[23]。②術(shù)后24 h內(nèi)病人疼痛最劇烈程度、最輕程度、中重度疼痛發(fā)生頻率、首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述；定性資料采用例數(shù)、百分比描述。采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對(duì)病人一般資料及鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h病人自評(píng)靜息性疼痛強(qiáng)度、活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度、FAS評(píng)級(jí)比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后24 h自評(píng)靜息性和活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度、FAS評(píng)級(jí)比較

2.2 兩組術(shù)后24 h內(nèi)病人疼痛最劇烈程度、最輕程度、中重度疼痛發(fā)生頻率和首次下床活動(dòng)時(shí)間比較（見表4）

表4 術(shù)后24 h內(nèi)疼痛最劇烈程度、最輕程度、中重度疼痛發(fā)生頻率和首次下床活動(dòng)時(shí)間比較

3 討論

3.1 構(gòu)建髖部骨折病人疼痛管理規(guī)范化循證實(shí)踐的必要性 疼痛是骨科病人最常見、最重要的主訴之一，無(wú)痛是病人的迫切需求。但已有研究顯示，有相當(dāng)一部分疼痛是在病人主訴后才得到被動(dòng)處理[24]。將疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾恚环矫嬉獜?qiáng)化護(hù)士的疼痛相關(guān)知識(shí)，另一方面要使疼痛管理方案系統(tǒng)化、規(guī)范化，約束與指導(dǎo)疼痛護(hù)理行為。而越來(lái)越多的證據(jù)表明，只有實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐，才有可能從根本上改變護(hù)理實(shí)踐中固有的經(jīng)驗(yàn)主義及陳舊觀念[25]，改善病人結(jié)局。

3.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)改善疼痛管理 證據(jù)應(yīng)用前現(xiàn)狀審查和障礙分析是證據(jù)能否有效運(yùn)用于臨床的關(guān)鍵步驟。根據(jù)每項(xiàng)審查指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)、全面、系統(tǒng)的評(píng)估，分析證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的障礙因素，以選擇有效策略促進(jìn)最佳實(shí)踐的開展是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)提出，通過質(zhì)量改進(jìn)可以改善疼痛管理[26]，疼痛護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)需注重證據(jù)的更新及現(xiàn)狀的改進(jìn)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，基于循證的疼痛管理方案的制定和實(shí)施，可改善髖部骨折病人疼痛控制效果，具有可行性。但本研究樣本量較小，未來(lái)期待更多大樣本、多中心的臨床研究以驗(yàn)證其效果。