人工氣道氣囊壓力監(jiān)測裝置及技術(shù)研究進(jìn)展

項(xiàng)麗君 1，2，曹 猛 1，宋學(xué)梅 1，2，梁 麗 1，吳亞男 1，張曉梅

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開病人在接受機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人常見的感染性并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10.0%～48.4%[2?3]。VAP的發(fā)生將延長6.5 d氣管插管時間以及12.5 d ICU住院時間[4]，死亡率可增加13%[5]。監(jiān)測機(jī)械通氣病人人工氣道氣囊壓力并控制在理想范圍內(nèi)，能有效預(yù)防胃內(nèi)容物反流、避免誤吸并降低VAP的發(fā)生率。而準(zhǔn)確測量氣囊壓力是保證氣囊壓力維持在正常范圍內(nèi)的前提，科學(xué)的氣囊壓力監(jiān)測技術(shù)尤為重要。但目前尚未檢索到有研究對氣囊壓力監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)闡述，現(xiàn)就國內(nèi)外氣囊壓力監(jiān)測裝置及技術(shù)相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為臨床實(shí)踐過程中如何選擇合適的氣囊壓力監(jiān)測技術(shù)和未來研究方向提供參考，以完善氣囊管理策略，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 氣囊壓力

氣囊壓力測量值是由氣囊本身的彈性回縮力、氣管壁對氣囊的擠壓力及氣道壓產(chǎn)生的沖擊力組成[6]。若氣囊壓力超過30 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 k Pa），氣管黏膜血流開始減少，可造成缺血性損傷[7]，達(dá)50 cmH2O則氣管黏膜血流阻塞，持續(xù)的高壓將導(dǎo)致潰瘍、壞死、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。若氣囊壓力<25 cmH2O，可導(dǎo)致氣道漏氣，且氣囊壓力<20 cmH2O是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素，VAP的發(fā)生率將提高4倍以上[9]。國外眾多研究將氣囊壓力的正常范圍設(shè)置為20～30 cmH2O[10?12]，但國內(nèi)外指南推薦氣囊壓力需保持在25～30 cmH2O以有效封閉氣道[1?2,13]。故醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為氣囊壓力應(yīng)維持在25～30 cmH2O。

2 氣囊壓力監(jiān)測技術(shù)

2.1 間斷監(jiān)測技術(shù)

2.1.1 手指捏感法（touch judge method，TJM） 也稱觸摸法、指觸法。該方法多使用注射器向氣囊充氣，通過手指感覺氣囊的硬度達(dá)到“比口唇硬，比鼻尖軟”為適宜程度。該操作雖簡便易行，但因個體感覺存在較大差異，準(zhǔn)確性低，30%～98%氣囊將過度充氣[14]。早期研究指出，該方法適用于有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)者，但?zcan等[15]研究指出，工作時間和臨床經(jīng)驗(yàn)并不是手指捏感法準(zhǔn)確性的影響因素。

2.1.2 定量充氣法 也稱定容法。一般使用注射器對氣囊充氣5～12 mL，但因個體及氣管導(dǎo)管型號不同氣囊充氣量不一，亦不能精確設(shè)定氣囊壓力的大小。趙璟等[16]將手指捏感法和定量充氣法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示手指捏感法評估氣囊壓力的效果優(yōu)于定量充氣法。

2.1.3 最小閉合容積法（minimal occlusive volume，MOV）該方法需2人同時操作，用物包含1 mL、10 mL注射器各1支，聽診器1副。1人將聽診器置于病人甲狀軟骨下，另1人向氣囊內(nèi)緩慢充氣至聽不到漏氣聲；然后從氣囊內(nèi)抽出0.5 mL氣體，此時又可聽到輕微漏氣聲，再從每次0.1 mL開始注氣至吸氣時聽不到漏氣聲為止，此時注入的總氣體量為最小閉合容積。該方法雖可以有效封閉氣道且充氣量小，但不能有效防止微誤吸，且操作繁瑣，聽診易受環(huán)境影響，難以保證準(zhǔn)確性。

2.1.4 最小漏氣法（minimum leak technique，MLT）該方法與最小閉合容積法的不同之處是在聽不到漏氣聲后，換用1 mL注射器從每次0.1 mL開始抽出氣體，直到在吸氣高峰時有微量氣體從氣囊周圍逸出而通氣量并未改變?yōu)橹?。該方法測量同樣不準(zhǔn)確，易導(dǎo)致充氣不足或過度，56%的氣囊壓力會超出目標(biāo)范圍[17]。但相比于手指捏感法，更易被臨床醫(yī)護(hù)人員接受[18]。

2.1.5 改良血壓計監(jiān)測法 該法通常將普通血壓計進(jìn)行改良。Annoni等[19]研究將指針式血壓表改良裝置與氣囊測壓表進(jìn)行比較，結(jié)果表明改良血壓計監(jiān)測法不能準(zhǔn)確測量氣囊壓力，與顧小紅等[20]早期將臺式普通血壓計進(jìn)行改良應(yīng)用于臨床的結(jié)果不同，可能與采用的改良裝置存在較大差異有關(guān)。

2.1.6 容量?時間曲線法（volume?time curve，VTC）該方法常使用5～20 mL的注射器從氣囊完全放氣狀態(tài)開始緩慢注氣，此時觀察呼吸機(jī)的容量?時間波形，顯示呼氣容量值下降，當(dāng)呼氣容量值恢復(fù)到基線時則停止注氣。王鑫潔[21]研究顯示，應(yīng)用VTC可使73.75%的氣囊壓力控制在20～30 cmH2O范圍內(nèi)。Bolzan等[22]也指出VTC能有效防止氣囊壓力下降，是氣囊管理中一種可選擇的替代方法，且后續(xù)通過隨機(jī)對照試驗(yàn)[23]將VTC與MOV進(jìn)行比較，結(jié)果顯示VTC可有效減少機(jī)械通氣病人冠狀動脈旁路移植術(shù)后咽喉痛、咳嗽等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1.7 氣囊測壓表測量法（cuff pressure measurement，CPM） 為提高氣囊壓力測量準(zhǔn)確性，氣囊壓力監(jiān)測技術(shù)已從主觀判斷過渡到客觀測量。臨床上應(yīng)用較多的是德國VBM氣囊測壓表和美國PORTEX氣囊測壓表，表盤壓力指數(shù)為0～120 cmH2O，具有放氣、充氣等功能。

2.1.7.1 傳統(tǒng)氣囊測壓表測量法 指將氣囊測壓表通過連接管直接以0 cmH2O與氣囊接口處相連進(jìn)行測量的方法，但在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，很多氣囊壓力下降的現(xiàn)象，既往多歸咎于吸痰、吞咽、體位、時間等因素影響。黃玲等[24]在玻璃氣管模型上進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，排除了護(hù)理操作、時間等影響因素，提示直接測量操作可導(dǎo)致氣囊內(nèi)壓力損失，并總結(jié)出兩個氣囊壓力損失的原因：一是斷開及連接氣囊時逸出的少量氣體（1.23±0.53）cmH2O，二是測量時氣囊內(nèi)壓力轉(zhuǎn)移到測壓表的空間導(dǎo)致壓力降低（10.18±0.52）cmH2O，與林艷俠等[25]研究壓力損失值不一致，可能與氣管導(dǎo)管、測壓表品牌不同有關(guān)。Nazari等[26]研究將氣囊壓力初始值校正為25 cmH2O，干預(yù)組首次測量后斷開氣囊接口，對照組未斷開，結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組比較，1 min測量值（20.22 cmH2O與25.22 cmH2O,P<0.001）、5 min測量值（19.11 cmH2O與25.47 cmH2O,P<0.001）差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。另一項(xiàng)模擬實(shí)驗(yàn)還指出，使用氣囊測壓表在放氣過程中59%可因操作不當(dāng)使壓力降到20 cmH2O以下，增加誤吸風(fēng)險[27]。由此可見，多項(xiàng)研究都對氣囊測壓表直接測量的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑。

2.1.7.2 改良?xì)饽覊毫y量法 國內(nèi)針對氣囊壓力表測量時壓力損失的原因?qū)饽覝y壓表測量法進(jìn)行改良。①接三通接頭改良法。氣囊測壓表上連接三通開關(guān)，旋轉(zhuǎn)三通呈45°關(guān)閉狀態(tài)，擠壓充氣球囊充氣到目標(biāo)值后再與氣囊連接，轉(zhuǎn)動三通開關(guān)使測壓表與氣囊相通，測壓表上的數(shù)值即為測量值。黃玲等[28]采用改良?xì)饽覝y壓法并將充氣目標(biāo)值設(shè)定為32 cmH2O進(jìn)行體外研究，結(jié)果顯示改良測壓組的壓力損失值(1.33±0.42)cmH2O遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)測壓組（10.18±0.47）cmH2O，改良測壓組氣囊上液體無明顯滲漏，而傳統(tǒng)測壓組檢測后10 min內(nèi)氣囊上液體全部滲漏；在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，改良測壓組機(jī)械通氣時間和ICU住院時間較對照組明顯縮短，VAP發(fā)生率（5.10%）低于對照組（8.43%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而林艷俠等[25]建議測量前充氣目標(biāo)值應(yīng)為正常范圍的上限30 cmH2O，由此可見，改良?xì)饽覝y壓法的測量前充氣目標(biāo)值尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識。②接導(dǎo)管單向閥改良法。該方法是通過接導(dǎo)管單向閥進(jìn)行上下旋的方式進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測，連接、斷開測壓表的時間需控制在1～2 s。袁麗榮等[29]應(yīng)用該法與傳統(tǒng)氣囊測壓表直接連接法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)式快速連接法監(jiān)測合格率高于直接連接法（55.32%與6.38%，P<0.001）。

《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[1]及《人工氣道氣囊的管理專家共識》[13]推薦在有條件的基礎(chǔ)上持續(xù)性動態(tài)監(jiān)測氣囊壓力，無條件時可采用氣囊測壓表定期監(jiān)測。一項(xiàng)對廣東省16家醫(yī)院28個ICU的護(hù)理人員氣囊壓力監(jiān)測現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示，尚未有醫(yī)院采用持續(xù)氣囊監(jiān)測，氣囊測壓表監(jiān)測占85%[30]，由此可見，氣囊測壓表監(jiān)測仍是臨床應(yīng)用最廣泛的監(jiān)測技術(shù)。為提高氣囊測壓表監(jiān)測的準(zhǔn)確性，提出以下建議：一是定期對氣囊測壓表性能進(jìn)行檢測；二是采用改良?xì)饽覊毫y量法，測量前將氣囊測壓表充氣至目標(biāo)值，減少壓力損失;三是對臨床護(hù)理人員進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測技術(shù)培訓(xùn)，提高監(jiān)測依從性。還有研究報道可采用移動終端電子設(shè)備，通過定時掃描病人手腕帶對氣囊壓力進(jìn)行有效監(jiān)測[31]。

2.2 持續(xù)監(jiān)測技術(shù)

2.2.1 一次性壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測法 該裝置由氣管導(dǎo)管氣囊、三通接頭、氣囊測壓表、一次性壓力傳感器以及心電監(jiān)護(hù)儀組成。朱艷萍等[32]研究指出,該裝置可準(zhǔn)確、持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力，且能通過報警信號及時將氣囊壓力校正至正常范圍。李冬英等[33]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)，將該法和氣囊測壓表結(jié)合手指捏感法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示持續(xù)監(jiān)測組的VAP發(fā)生率低于對照組（7.14%與28.57%，P<0.05），氣囊壓力維持在理想水平的比例高于對照組（99.96%與55.10%，P<0.001），且該方法可提高護(hù)士氣囊壓力監(jiān)測的依從性。Kim等[34]也指出一次性壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測法具有良好的有效性和可替代性，且能有效降低成本。但目前尚未檢索到有研究探討一次性壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測法對誤吸、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及死亡率等臨床結(jié)局的影響。

2.2.2 手持測壓器持續(xù)監(jiān)測法 手持測壓器是一種可持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力的產(chǎn)品，其操作過程為：用注射器連接手持測壓器的單向進(jìn)氣閥注入氣體，紅色標(biāo)識在兩個大小綠色標(biāo)簽之間的區(qū)域視為壓力正常，通過觀察紅色標(biāo)識即可持續(xù)監(jiān)測氣道壓力是否在正常范圍內(nèi)。姜琳飛等[35]對手持測壓器法、手指捏感法和傳統(tǒng)氣囊測壓表測量法進(jìn)行比較，結(jié)果表明手持測壓器和傳統(tǒng)氣囊測壓表都能準(zhǔn)確、安全測壓，并能減少導(dǎo)管移位、氣囊破裂、誤吸等并發(fā)癥，而手持測壓器的優(yōu)勢在于可以持續(xù)動態(tài)監(jiān)測氣囊壓力，但目前應(yīng)用較少。

2.2.3 自動調(diào)節(jié)氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測法 由于氣囊測壓表定期測量可導(dǎo)致壓力損失，增加臨床護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，國內(nèi)外開始使用自動調(diào)節(jié)氣囊壓力裝置對氣囊壓力進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，主要包括電動裝置、氣動裝置。2.2.3.1 電動裝置 該裝置由電源驅(qū)動，設(shè)置一定的氣囊壓力范圍，當(dāng)氣囊壓力超出設(shè)定范圍時，會觸發(fā)放氣或充氣，以維持合適的氣囊壓力。汪明燈等[36]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)，將電動裝置持續(xù)監(jiān)測法與氣囊測壓表定期監(jiān)測法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示電動裝置持續(xù)監(jiān)測組24 h氣囊壓力達(dá)標(biāo)率高于對照組（100.0%與59.5%，P=0.003），氣道分泌物胃蛋白酶陽性比例（16.7%與38.1%，P<0.05）和VAP發(fā)生率（22.9%與47.6%，P=0.032）均低于對照組。而Rouzé等[12]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，采用電動裝置雖能顯著減少24 h內(nèi)充氣不足或充氣過度的時間占比[0.8(0.1,2.0)與20.9(3.1,40.1),P=0.000 9]，但胃蛋白酶含量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不足之處是以上研究都未對兩種監(jiān)測方法反復(fù)充放氣導(dǎo)致氣管壁缺血再灌注的損傷進(jìn)行探討。

2.2.3.2 氣動裝置 不同國家采用的裝置有所不同。Nseir等[37]一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的氣動裝置主要由1個容積200 mL的圓柱形氣囊、1個固定砝碼和1個可移動砝碼等組成，當(dāng)氣囊壓力波動時，外接氣囊的壓力會迅速變化以引起砝碼的移動，從而維持氣囊壓力在正常范圍內(nèi)，研究結(jié)果顯示氣動裝置組98%可維持氣囊壓力在15～30 cmH2O，高于非氣動裝置組（65%），但兩組比較氣管黏膜病變發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Nseir等[38]在體外試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，將122例機(jī)械通氣病人隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組采用氣動裝置，對照組采用氣囊測壓表，結(jié)果顯示干預(yù)組誤吸 發(fā) 生 率（18%與46%，P=0.002）、VAP發(fā) 生 率（9.8%與26.2%，P=0.032）及氣道細(xì)菌濃度[（1.6±2.4）log10cfu/mL與（3.1±3.7）log10cfu/mL，P=0.014]均低于對照組，但仍提示兩組在氣管黏膜損傷發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Michikoshi等[39]采用的氣動裝置由安全氣囊、壓板、壓力控制系統(tǒng)、氣泵、慢速表盤、安全閥和壓力表等組成，通過臨床試驗(yàn)指出該裝置能有效控制氣囊壓力在理想范圍內(nèi)。Dauvergne等[40]也指出便攜式氣動裝置可以降低氣囊充氣不足的發(fā)生率。但以上兩項(xiàng)研究并未探討氣動裝置對臨床結(jié)局的影響。

電動裝置[12,36]和氣動裝置[38?39]都能有效控制氣囊壓力在正常范圍內(nèi)。Brisson等[41]比較了兩種裝置，發(fā)現(xiàn)電動裝置出現(xiàn)壓力低的情況高于氣動裝置（8%與0%）。Marjanovic等[42]也指出氣動裝置相對于電動裝置更能減少充氣過度或充氣不足的時間，且能有效降低誤吸和氣管黏膜損傷的發(fā)生，無須電源驅(qū)動，可降低成本和消耗。孫建華等[43]的一篇Meta分析顯示，與定期監(jiān)測氣囊壓力相比，自動調(diào)節(jié)氣囊壓力裝置持續(xù)監(jiān)測可將氣囊壓力維持在20～30 cmH2O，降低大量誤吸發(fā)生率[RR=0.53，95%CI(0.40，0.69)]及VAP發(fā)生率[RR=0.56，95%CI(0.42，0.75)]，而 對 機(jī) 械 通 氣 時 間、ICU住院時間、病死率等預(yù)后并未明顯改善，但該Meta分析納入的研究在隨機(jī)分配隱藏、盲法等方面存在缺陷，有造成偏倚的可能性。目前，關(guān)于自動調(diào)節(jié)氣囊壓力雖有一定發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，但對于不同裝置的有效性和安全性在進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)后仍需高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

3 小結(jié)

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況合理地選擇氣囊壓力監(jiān)測技術(shù)，以維持氣囊壓力在正常范圍內(nèi)。預(yù)防VAP的發(fā)生僅從氣囊壓力監(jiān)測技術(shù)上進(jìn)行是不可行的，應(yīng)做好VAP集束化預(yù)防策略，并加強(qiáng)臨床護(hù)士氣囊壓力管理相關(guān)培訓(xùn)，有效預(yù)防VAP的發(fā)生。對于有條件的醫(yī)院，盡量采用持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測或改良?xì)饽覝y壓表定期監(jiān)測；而對于條件欠缺的基層醫(yī)院以及指導(dǎo)調(diào)整、緊急判斷時可選擇手指捏感法、最小閉合容積法等間斷監(jiān)測技術(shù)。未來有望普及自動調(diào)節(jié)氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測技術(shù)，但就目前研究現(xiàn)狀來看，國內(nèi)外應(yīng)用的自動調(diào)節(jié)裝置形式多樣，其安全性和有效性尚待高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)為機(jī)械通氣病人VAP預(yù)防提供循證依據(jù)。