優(yōu)質(zhì)護(hù)理在喚醒狀態(tài)下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者中的應(yīng)用

樊舒梅 李建華 劉娟

腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的腫瘤，是與語言、感覺、運(yùn)動(dòng)功能息息相關(guān)的皮質(zhì)與皮質(zhì)下通路處形成的膠質(zhì)瘤[1]。其病理變化為瘤細(xì)胞浸潤性蔓延，在原發(fā)灶周邊聚集眾多“衛(wèi)星腫瘤灶”，其特殊的生物學(xué)行為導(dǎo)致腫瘤邊界的無法確定，促使切除范圍擴(kuò)大，人腦功能區(qū)星羅棋布的結(jié)構(gòu)，任何切除的失誤都將導(dǎo)致某些腦區(qū)功能破壞[2-3]。如何準(zhǔn)確切除腫瘤與保護(hù)腦區(qū)功能是神經(jīng)外科工作所面臨的棘手難題，隨著科技的進(jìn)步與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科手術(shù)由解剖學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代解剖-功能模式[4]。喚醒狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)通過使用喉罩靜脈麻醉、術(shù)中喚醒方法，使患者在術(shù)中處于清醒狀態(tài)，神經(jīng)電生技術(shù)監(jiān)測病變區(qū)的神經(jīng)功能后進(jìn)行腫瘤切除的過程，從而實(shí)現(xiàn)清除腫瘤與保護(hù)神經(jīng)功能的目標(biāo)[5]。手術(shù)中的影像定位、神經(jīng)電生技術(shù)、麻醉技術(shù)、喚醒實(shí)驗(yàn)等各復(fù)雜環(huán)節(jié)均需要有效的護(hù)理措施干預(yù)保證手術(shù)的順利實(shí)施[6]。本研究旨在探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理在喚醒狀態(tài)下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年1月醫(yī)院收治的腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者46例為研究對象，納入條件：確診為腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤；行膠質(zhì)瘤切除術(shù)；無凝血功能障礙；家屬知情并簽訂知情同意書。排除條件：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾；合并嚴(yán)重肝、腎器官衰竭；具有語言溝通及理解能力障礙；合并凝血功能障礙；不配合研究。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組23例。觀察組中男13例，女10例；年齡20～80歲，平均55.58±7.51歲；病理診斷：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤8例，星型細(xì)胞瘤6例，間變性星型細(xì)胞瘤5例，其他4例；病理分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級9例，Ⅲ級5例，Ⅳ級7例。對照組中男14例，女9例；年齡20～80歲，平均55.57±7.54歲；病理診斷：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9例，星型細(xì)胞瘤7例，間變性星型細(xì)胞瘤4例，其他3例；病理分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例，Ⅳ級6例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)護(hù)理，患者入院后發(fā)放健康宣教手冊，囑咐其自行學(xué)習(xí)，告知患者術(shù)前衣物準(zhǔn)備、手術(shù)注意事項(xiàng)、手術(shù)時(shí)間、麻醉喚醒術(shù)配合相關(guān)知識(shí)練習(xí)等。待患者全麻后取仰臥位，固定頭架，使用羅哌卡因、利多卡因在切口區(qū)域進(jìn)行局部濕潤麻醉后常規(guī)開顱。麻醉師逐步減少麻醉藥物劑量，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔出喉罩，呼喚患者蘇醒，通過神經(jīng)電刺激腦功能區(qū)運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)，根據(jù)患者反應(yīng)標(biāo)記相關(guān)位置，顯微鏡下最大化切除腫瘤，恢復(fù)喉罩并逐層關(guān)顱[7]。觀察患者生命體征的變化情況，待其麻醉蘇醒后檢查語言、感覺、肢體運(yùn)動(dòng)等功能情況，對出現(xiàn)功能障礙患者給予心理撫慰，告知其配合鍛煉病情會(huì)有所好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定情緒，幫助其進(jìn)行功能訓(xùn)練，針對肢體障礙者，幫助其進(jìn)行患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；語言障礙者幫助其進(jìn)行舌唇訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等[8]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體措施如下：

1.2.2.1 創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由科室主任、護(hù)士長、護(hù)理骨干、手術(shù)醫(yī)師組成管理小組，護(hù)士長負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理工作，護(hù)理骨干負(fù)責(zé)引導(dǎo)實(shí)施監(jiān)督相關(guān)護(hù)理措施，手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)對護(hù)理人員指導(dǎo)培訓(xùn)，科室主任統(tǒng)籌安排整個(gè)護(hù)理措施管理的制訂、實(shí)施、質(zhì)控、總結(jié)、修改等工作?？剖抑魅窝垉?yōu)質(zhì)護(hù)理專家與膠質(zhì)瘤專家共同對組員管理知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化評判依據(jù)、膠質(zhì)瘤護(hù)理注意事項(xiàng)、護(hù)理操作措施等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后組員以會(huì)議形式互相交流學(xué)習(xí)總結(jié)。

1.2.2.2 分析現(xiàn)狀 護(hù)士長組織管理小組討論會(huì)，對當(dāng)前護(hù)理措施實(shí)施的效果進(jìn)行剖析，分析其應(yīng)用價(jià)值，實(shí)施的缺陷，總結(jié)當(dāng)前護(hù)理措施出現(xiàn)的問題。1.2.2.3 問題總結(jié) 患者對喚醒切除術(shù)缺乏認(rèn)知，患者對清醒狀態(tài)下手術(shù)存在顧慮與懼怕，甚至拒絕治療，患者對喚醒術(shù)與神經(jīng)功能查找配合指令不熟練；喚醒切除術(shù)儀高科技設(shè)備繁雜，護(hù)士對設(shè)備操作技能不嫻熟，與醫(yī)護(hù)間配合不默契；護(hù)理措施缺乏質(zhì)控措施，護(hù)士責(zé)任意識(shí)有待提高。

1.2.2.4 優(yōu)質(zhì)措施制訂 以科室主任與護(hù)士長為主要措施制訂負(fù)責(zé)人，其他組員協(xié)同制訂，依據(jù)當(dāng)前措施問題，結(jié)合喚醒狀態(tài)下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)的護(hù)理知識(shí)，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料庫，結(jié)合患者臨床資料，制訂優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施。

1.2.2.5 措施質(zhì)控管理 科室主任針對整個(gè)圍術(shù)期的質(zhì)控管理工作進(jìn)行分工，由護(hù)士骨干、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長分別進(jìn)行術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理的質(zhì)控管理監(jiān)督工作，相關(guān)質(zhì)控組員嚴(yán)格依據(jù)規(guī)范的護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督護(hù)士的工作質(zhì)量，對其不足之處及時(shí)糾正指導(dǎo)，每個(gè)月依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)與評分制度對護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量考核，對評分最高者進(jìn)行150元獎(jiǎng)勵(lì)，對最低者進(jìn)行100元處罰，質(zhì)控小組每星期對護(hù)理措施實(shí)施情況展開討論，對措施不足之處進(jìn)行及時(shí)修訂，逐步完善護(hù)理措施，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.6 優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施

（1）術(shù)前護(hù)士宣教：給護(hù)士發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施計(jì)劃書，囑咐其參照學(xué)習(xí)，手術(shù)醫(yī)師定期組織護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)、手術(shù)模擬培訓(xùn)指導(dǎo)，開放模擬練習(xí)手術(shù)室供護(hù)士練習(xí)，每月對其進(jìn)行綜合護(hù)理水平（理論知識(shí)、操作技能、服務(wù)知識(shí)）考核，考核不合格者扣除50元績效獎(jiǎng)金。給患者播放手術(shù)過程、成功案例的視頻，護(hù)士利用視頻給患者講解手術(shù)過程的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合成功案例激勵(lì)患者積極配合治療，及時(shí)回應(yīng)疑問，告知喚醒指令配合與神經(jīng)功能查找指令配合的重要性。加強(qiáng)護(hù)患間配合模擬訓(xùn)練，通過呼喚患者姓名、活動(dòng)雙手指令、活動(dòng)雙腳指令等進(jìn)行喚醒模擬訓(xùn)練；看圖命名、活動(dòng)肢體、重復(fù)數(shù)數(shù)、語句練習(xí)等進(jìn)行模擬術(shù)中神經(jīng)功能查找訓(xùn)練。

（2）術(shù)中措施：①人性化護(hù)理。手術(shù)體位擺放注意舒適度，預(yù)防患者體位不適反應(yīng)，用鹽酸丁卡因凝膠潤滑導(dǎo)尿管避免尿路刺激，術(shù)野區(qū)域附近使用無色透明的一次性手術(shù)巾，無影燈可透過手術(shù)巾照亮患者視野方便護(hù)患間溝通交流，護(hù)士嚴(yán)格按照模擬訓(xùn)練的內(nèi)容以語速、語調(diào)一致的形式進(jìn)行喚醒護(hù)理。②異常處理。若出現(xiàn)癲癇，立即使用冰林格乳酸液快速?zèng)_洗刺激皮質(zhì)，開顱過程中若頭皮阻滯效果不佳，則使用瑞芬太尼作為首選麻醉藥，若患者出現(xiàn)明顯焦慮躁動(dòng)時(shí)使用丙泊酚[8-9]。

（3）術(shù)后措施：在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS理念功能訓(xùn)練，待患者麻醉清醒后，立即給予其適量溫水，無惡心、嘔吐者立即給予其流食。利用波士頓診斷性失語檢查法（BDAE）[10]對運(yùn)動(dòng)性失語程度進(jìn)行分級，72 h內(nèi)給予評分2級的患者進(jìn)行口腔訓(xùn)練操；失語評分3級的患者給予強(qiáng)化記憶訓(xùn)練（色彩鮮艷的圖片、生活常用實(shí)物、易記憶的字卡等），訓(xùn)練以循序漸進(jìn)原則進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后康復(fù)效果：采用KPS[11]指標(biāo)與術(shù)后住院時(shí)間評估患者術(shù)后康復(fù)效果，KPS評分范圍為0～100分，100分代表完全正常活動(dòng)，0分表示死亡，通過觀察兩組KPS評分值，比較兩組術(shù)后康復(fù)效果，KPS評分越高、術(shù)后住院時(shí)間越短代表其術(shù)后康復(fù)效果越好。

（2）腫瘤切除情況：通過術(shù)前、術(shù)后顱腦MRI/CT檢查[12]，計(jì)算殘留腫瘤切除體積，腫瘤切除率=術(shù)前術(shù)后體積差值/術(shù)前腫瘤體積×100%，全部切除（切除率100%），基本完全切除（切除率90%～99%），部分切除（切除率低于90%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；

計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)效果比較

觀察組患者術(shù)后KPS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)效果比較

2.2 兩組腫瘤切除情況比較

觀察組腫瘤全部切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組腫瘤切除情況比較

3 討論

腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤屬于一種生長位置（腦功能區(qū)）特殊的膠質(zhì)瘤，其功能區(qū)受到損傷會(huì)誘發(fā)永久性神經(jīng)功能障礙[13]。隨著神經(jīng)影像、神經(jīng)電生理監(jiān)測、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，喚醒狀態(tài)下的切除術(shù)既可最大化切除腫瘤，又能有效的保護(hù)腦功能[14]。有關(guān)研究顯示[15]，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)具有不可避免的局限性，加強(qiáng)有效的護(hù)理措施輔助手術(shù)治療過程，可明顯減少醫(yī)護(hù)人員工作缺陷給患者帶來的不必要的傷害，從而有效提高手術(shù)治療效果。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一種現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)護(hù)理方法，通過分析當(dāng)前護(hù)理措施的不足，建立完善的護(hù)理工作措施與機(jī)制，規(guī)范護(hù)理科室的管理制度，加強(qiáng)護(hù)理中的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、信息反饋，從而逐步提高護(hù)理工作質(zhì)量[16]。有關(guān)研究顯示[17]，優(yōu)化急救護(hù)理措施應(yīng)用于急性左心衰患者護(hù)理中，可顯著改善其治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高ADL評分。

實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，觀察組患者KPS評分明顯高于對照組，觀察組住院時(shí)間明顯短于對照組(P＜0.05)；觀察組腫瘤全部切除率高于對照組(P＜0.05)。究其原因?yàn)椋簝?yōu)質(zhì)護(hù)理中，護(hù)理管理小組通過開展措施現(xiàn)狀討論會(huì)，分析當(dāng)前措施現(xiàn)狀問題，制訂規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理措施；通過對護(hù)士護(hù)理綜合知識(shí)與服務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、操作技能模擬訓(xùn)練，每月定期考核，嚴(yán)格控制護(hù)士綜合護(hù)理質(zhì)量；提高患者配合度中，給患者講述手術(shù)相關(guān)知識(shí)，促使其了解手術(shù)的利與弊，提升其自我保護(hù)能力，推送成功案例，給患者情境支持，增強(qiáng)患者喚醒手術(shù)治療的信心與勇氣，避免手術(shù)過程中患者醒來時(shí)的懼怕與不安，甚至拒絕治療的現(xiàn)象。手術(shù)過程中，嫻熟的操作技能，醫(yī)護(hù)患間的默契配合，謹(jǐn)記各措施實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照措施實(shí)施麻醉、開顱、喚醒、皮質(zhì)電神經(jīng)定位、異常處理、腫瘤切除、關(guān)顱等一系列過程。密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，避免其手術(shù)意外事件的發(fā)生，合理控制麻醉藥物劑量提高喚醒術(shù)實(shí)施的成功率，利用先進(jìn)的皮質(zhì)電刺激，神經(jīng)準(zhǔn)確定位病變區(qū)，最大限度保護(hù)神經(jīng)功能。術(shù)后采用ERAS理念進(jìn)行特殊的運(yùn)動(dòng)性失語早期功能訓(xùn)練，有效加快其快速康復(fù)進(jìn)程。質(zhì)控管理過程中嚴(yán)格控制護(hù)士的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，提高整個(gè)護(hù)理措施的護(hù)理質(zhì)量，從而進(jìn)一步完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理。綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于喚醒狀態(tài)下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者護(hù)理中，可明顯改善其術(shù)后康復(fù)結(jié)局，縮短住院時(shí)間，優(yōu)化其腫瘤切除效果。