急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素分析

柳葉 李倩 吳小文

主動(dòng)脈夾層（AD）為嚴(yán)重的突發(fā)性心血管疾病，是由于主動(dòng)脈腔中血液經(jīng)主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破口流入內(nèi)外膜中間，形成 “假腔”，在流體壓力下“假腔”進(jìn)一步擴(kuò)展，最終呈現(xiàn)的病理狀態(tài)為主動(dòng)脈真、假腔分離[1]。臨床據(jù)Stanford分型劃分為A型與B型，急性Stanford A型AD為累及主動(dòng)脈弓或升、降主動(dòng)脈的夾層，一旦急性發(fā)作，急需手術(shù)治療，如若治療不及時(shí)極易導(dǎo)致主動(dòng)脈弓破裂，出現(xiàn)主動(dòng)脈返流、心包填塞、多臟器缺血、充血性心力衰竭及休克等多種并發(fā)癥，增加患者死亡危險(xiǎn)性[2]。當(dāng)前急性Stanford A型AD的治療主要采用主動(dòng)脈人造血管置換等，但部分患者術(shù)后較易受并發(fā)癥及D-二聚體水平等因素影響，增加術(shù)后病死率。本研究采用病例對(duì)照研究，分析急性Stanford A型AD患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，為制訂控制措施，降低病死率提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月—2019年11月醫(yī)院收治的急性Stanford A型AD患者380例作為研究對(duì)象，其中死亡4例作為死亡組，存活376例作為對(duì)照組。納入條件：年齡＞18歲；均行CT血管造影（CT angiography，CTA）等檢查確診為AD；均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的急性Stanford A型AD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證。排除條件：先天性主動(dòng)脈畸形；外傷性急性Stanford A型AD或患有惡性腫瘤；凝血功能障礙；認(rèn)知障礙或精神類疾病。其中男239例，女141例。年齡45～77歲，平均60.5±3.8歲。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

收集急性Stanford A型AD患者性別、年齡、學(xué)歷、合并癥、既往病史；記錄患者的收縮壓、舒張壓、血常規(guī)、D-二聚體水平，心功能、腎功能等指標(biāo)或檢查結(jié)果；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、體外循環(huán)時(shí)間、腦缺血時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。按患者情況分為存活及死亡，分析術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析時(shí)，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性Stanford A型AD患者術(shù)后死亡危險(xiǎn)的單因素分析

結(jié)果顯示，年齡、伴腎功能不全、D-二聚體水平、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥是急性Stanford A型AD患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表1。

表1 急性Stanford A型AD患者術(shù)后死亡危險(xiǎn)的單因素分析

2.2 影響急性Stanford A型AD患者術(shù)后死亡的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡≥65歲、伴腎功能不全、D-二聚體水平≥9.0 mg/L、體外循環(huán)時(shí)間≥270 min及術(shù)后并發(fā)癥為急性Stanford A型AD患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響急性Stanford A型AD患者術(shù)后死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)麻醉中國(guó)專家臨床路徑管理共識(shí)(2017)[4-5]指出，急性主動(dòng)脈夾層是一種起病急驟、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快速的急性主動(dòng)脈疾病。如不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高。急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層是發(fā)病24 h內(nèi)病死率最高的單病種之一，由于患者常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、腦血管疾病、糖尿病等，手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加，一經(jīng)確診均需急診手術(shù)治療。本研究選取380例急性Stanford A型AD患者，經(jīng)多因素Logistic回歸分析表明，其術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素為：年齡≥65歲、伴腎功能不全、D-二聚體水平≥9.0 mg/L、體外循環(huán)時(shí)間≥270 min及術(shù)后并發(fā)癥，分析如下：

（1）年齡≥65歲： 本組380例患者死亡4例，均為年齡≥65歲者，原因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體器官呈退行性改變，往往合并有高血壓病史，機(jī)體血液灌注不足，血流動(dòng)力學(xué)紊亂、水電解失衡，再加上手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體可能產(chǎn)生不可逆性損傷，致死率相對(duì)較高[6-7]。在老年患者術(shù)后密切觀察血壓變化，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，確保其血壓維持在相對(duì)高的水平，以此確保足夠機(jī)體血液灌注，維持心臟供血供氧量，維持其平均動(dòng)脈壓(MAP)在9.3～13.3 kPa范圍[8-9]。密切監(jiān)測(cè)患者血壓、中心靜脈壓，準(zhǔn)確判斷血容量，嚴(yán)格遵醫(yī)囑補(bǔ)充膠體液，以免膠體滲透壓過(guò)低，形成間質(zhì)水腫等。對(duì)于高齡、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史的主動(dòng)脈夾層患者，密切觀察有無(wú)嗜睡、昏迷等中樞神經(jīng)受損的表現(xiàn)。注意四肢肌力和皮溫，據(jù)此判斷血液循環(huán)狀態(tài)。

（2）伴腎功能不全：伴有腎功能不全的患者，其腎動(dòng)脈血液存在明顯灌注不足現(xiàn)象，而且其水、電解質(zhì)、酸堿及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)極有可能處于紊亂狀態(tài)，增加病死概率[10]。急性Stanford A型AD發(fā)展往往會(huì)累及腎動(dòng)脈，導(dǎo)致患者腎臟供血不足，進(jìn)一步影響腎功能。術(shù)前主動(dòng)脈造影可能加重其病情。護(hù)理人員需密切觀察患者尿量及顏色性狀、中心靜脈壓（CVP），一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)環(huán)境紊亂、少尿（＜1 ml/kg·h），則及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用利尿藥，必要時(shí)進(jìn)行血液透析，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持。

（3）D-二聚體水平≥9.0 mg/L：D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白原降解產(chǎn)物，急性Stanford A型AD患者D-二聚體水平＞500 ng/ml，病變累及范圍擴(kuò)大，致D-二聚體水平會(huì)進(jìn)一步升高[11]，D-二聚體是早期診斷急性主動(dòng)脈夾層的臨床指標(biāo)之一。本研究中急性Stanford A型AD患者其夾層涉及升主動(dòng)脈壁急性分離，激活假腔中纖溶-凝血系統(tǒng)，進(jìn)而引起D-二聚體水平異常改變。遵醫(yī)囑輸注新鮮血小板以及新鮮冰凍的血漿，以此補(bǔ)充凝血因子，維持纖溶-凝血系統(tǒng)趨于平穩(wěn)正常；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者凝血功能變化情況。

（4）體外循環(huán)時(shí)間≥270 min：體外循環(huán)又被稱之為心肺轉(zhuǎn)流，用以維持器官組織的血液供應(yīng)，而體外循環(huán)的安全時(shí)間及程度可較好地維持血液灌注，一旦體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，除激活炎性反應(yīng)，損傷凝血功能外，還極有可能導(dǎo)致代謝性酸中毒、循環(huán)系統(tǒng)功能性障礙等一系列并發(fā)癥，增加病死率。陳釗[12]在Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的術(shù)后護(hù)理中分析，體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加患者發(fā)生急性腎損傷并發(fā)癥的概率。采用深低溫停循環(huán)，并提升外科手術(shù)技巧，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì) MAP、CVP、心肌停跳心電圖、促凝時(shí)間、尿量、血?dú)?、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血紅蛋白、血糖、電解質(zhì)、乳酸、肛溫、鼻咽溫及水溫等監(jiān)測(cè)，可縮短體外循環(huán)時(shí)間，加強(qiáng)對(duì)急性Stanford A型AD術(shù)后患者的腎臟保護(hù)，在臨床上具有顯著意義。

（5）術(shù)后并發(fā)癥：急性Stanford A型AD患者術(shù)后較易出現(xiàn)并發(fā)癥，包含出血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、低心排量綜合征、呼吸衰竭及急性腎功能衰竭等，分析與護(hù)理對(duì)策如下：①出血：急性Stanford A型AD手術(shù)因創(chuàng)傷性較大，手術(shù)吻合具有一定的難度，且吻合位置較多，極易發(fā)生出血及彌漫性滲血，增加術(shù)中失血量，失血過(guò)多極易導(dǎo)致機(jī)體循證功能紊亂，影響預(yù)后，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。術(shù)后需嚴(yán)密觀察引流液中有無(wú)血凝塊，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血漿以增加凝血因子，當(dāng)引流量連續(xù)3 h大于4 ml/(kg·h)時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師。②神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：術(shù)后密切觀察患者瞳孔、神志；識(shí)別外界環(huán)境、物體能力；眼結(jié)膜有無(wú)充血、水腫，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。③心排量綜合征：患者受術(shù)前心臟功能性較差、前后負(fù)荷量異常、主動(dòng)脈血管置管時(shí)心肌缺血、缺氧、再灌注損傷等因素影響，術(shù)后極易導(dǎo)致低心排量綜合征發(fā)生[14-15]。因此應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)低心排征象，如血壓低、心率快，口唇發(fā)紺、皮膚花斑、四肢潮涼、尿少等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。④呼吸衰竭：因治療急性Stanford A型AD患者的術(shù)式較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，深低溫停循環(huán)下完成升主動(dòng)脈血管替換，體外循環(huán)會(huì)誘發(fā)肺組織低溫、血液灌注量降低，尤其部分長(zhǎng)期吸煙且呼吸功能不全機(jī)械通氣患者，增加急性肺損傷發(fā)生率，進(jìn)而誘發(fā)呼吸衰竭[16]。術(shù)后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，應(yīng)用呼氣末正壓呼吸（PEEP 8～12 cmH2O）能改善氣體交換功能，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保證呼吸道通暢。⑤急性腎功能不全：常見于術(shù)后48 h。急性Stanford A型AD患者術(shù)后較易并發(fā)心力衰竭或者累及腎動(dòng)脈，進(jìn)而影響其腎灌注，導(dǎo)致腎灌注量不足。而術(shù)中停循環(huán)則會(huì)致使組織缺血，體外循環(huán)導(dǎo)致再灌注損傷，上述因素均會(huì)增加腎功能損害程度，增加患者術(shù)后急性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)性[17]。因此，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、尿量及腎功能情況，尿量需＞1 ml/（kg·h）為宜，減低假腔壓力。

綜上所述，急性Stanford A型AD患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為高齡、體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、D-二聚體水平升高、伴有腎功能不全及術(shù)后并發(fā)癥，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，施以針對(duì)性的防護(hù)性措施，以降低術(shù)后危險(xiǎn)因素發(fā)生概率與病死率。