腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)致尿潴留的預(yù)防和護(hù)理措施的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及評(píng)價(jià)

李銀霞 秦云霞

作者單位: 226000 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院婦科

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)（LRH）是宮頸癌首選的治療方法[1-2]，手術(shù)操作過程中的牽拉易導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱麻痹，膀胱與逼尿肌受損，膀胱無法排出尿液或可排出但尿液殘余量＞100 ml，即術(shù)后尿潴留[3]，發(fā)生率為8%～80%，給患者帶來痛苦，還會(huì)增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間[4]。目前，國(guó)內(nèi)外大量研究[5-6]對(duì)LRH術(shù)后尿潴留發(fā)生影響因素及防護(hù)對(duì)策進(jìn)行討論，本研究旨在復(fù)習(xí)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)（LRH）后尿潴留預(yù)防和護(hù)理措施相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)，為臨床護(hù)理人員提供循證依據(jù)，以科學(xué)方法管理和預(yù)防LRH術(shù)后尿潴留，提升護(hù)理質(zhì)量。

1 文獻(xiàn)來源及篩選

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)

以“腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)”“尿潴留/術(shù)后尿潴留”“預(yù)防/護(hù)理/預(yù)防及護(hù)理”為中文關(guān)鍵詞，以“Radical surgery for patients with cervical cancer / LRH”“Urinary retention / postoperative urinary retention”“Prevention / Nursing / Prevention and Nursing”為英文關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索JBI、BMJ、英國(guó)國(guó)家健康學(xué)會(huì)（NICE）、Cochrane Library、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（SIGN）、美國(guó)指南網(wǎng)（NGC）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）關(guān)于LRH術(shù)后尿潴留預(yù)防及護(hù)理的所有指南、指南手冊(cè)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，檢索時(shí)限：建庫(kù)至2020年2月。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除條件

（1）納入條件：行LRH術(shù)后存在尿潴留風(fēng)險(xiǎn)的成人患者 (年齡＞18歲) ；對(duì)手術(shù)及防護(hù)對(duì)策配合度及依從性較高;文獻(xiàn)類型包括指南、指南手冊(cè)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、推薦實(shí)踐、臨床對(duì)比試驗(yàn)等;發(fā)表語(yǔ)言為英語(yǔ)或中文。

（2）排除條件：由于非LRH導(dǎo)致的尿潴留情況。

1.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)采取澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心[8]制定的對(duì)應(yīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。1篇指南手冊(cè)，2篇指南采取英國(guó)最新更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（AGREEⅡ）[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。1篇回顧性調(diào)查、2篇臨床對(duì)比試驗(yàn)、1篇最佳實(shí)踐追溯相關(guān)原始文獻(xiàn)，依據(jù)引用文獻(xiàn)類型，選取對(duì)應(yīng)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)估。1篇專家共識(shí)采取澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心[8]制定專家共識(shí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

本研究10篇文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)估由受系統(tǒng)循證培訓(xùn)研究人員2名分別獨(dú)立評(píng)估，意見出現(xiàn)分歧時(shí)由第3名研究人員介入商討，最終決定剔除或納入。不同來源證據(jù)結(jié)論有沖突，遵循高質(zhì)量、循證證據(jù)、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先。

2 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

本研究共計(jì)納入10篇文獻(xiàn)，其中2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10-11]，1篇回顧性調(diào)查[12]，2篇指南[13-14]，1篇專家共識(shí)[15]，1篇指南手冊(cè)[16]，2篇臨床對(duì)比試驗(yàn)[17-18]，1篇最佳實(shí)踐[19]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

3 LRH尿潴留相關(guān)預(yù)防和護(hù)理措施分析及評(píng)價(jià)

根據(jù)澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)尿潴留預(yù)防及護(hù)理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)及推薦，結(jié)合JBI FAME（可行性，臨床適宜性，有意義，有效性）結(jié)構(gòu)將其劃分為L(zhǎng)evel 1（強(qiáng)推薦）和Level 5（弱推薦），證據(jù)研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)度與證據(jù)推薦等級(jí)呈正比。

最終從復(fù)習(xí)的10篇權(quán)威文獻(xiàn)中提出手術(shù)方式、干預(yù)措施、藥物治療、導(dǎo)尿管的選擇及維護(hù)、物理生物等康復(fù)治療、心理干預(yù)6個(gè)方面LRH術(shù)后尿潴留預(yù)防和護(hù)理措施，最終證據(jù)提取如下：①手術(shù)致神經(jīng)損傷，如盆腔神經(jīng)損傷等，是LRH術(shù)后尿潴留發(fā)生的主要原因(Level3）[10]。LRH切除女性患者子宮骶韌帶、主韌帶，導(dǎo)致膀胱分離，支配膀胱神經(jīng)（交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）一定程度受損與離斷，降低膀胱充盈感，參與排尿過程宮旁組織及韌帶缺失或減少，引起神經(jīng)性膀胱功能失調(diào)，漸發(fā)展為尿潴留(Level 1）[11]。②預(yù)防干預(yù)。推薦長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者以清潔性間歇導(dǎo)尿術(shù)＞恥骨上穿刺導(dǎo)尿＞經(jīng)尿道逆行留置導(dǎo)尿管干預(yù)次序(Level 1）。集尿袋定期更換時(shí)間5～7 d/次，尿管更換時(shí)間：pH＞6.8時(shí)，2周1次，pH＜6.8時(shí)，4周1次(Level 1）[12]。間歇性導(dǎo)尿術(shù)可用于＜3周短期尿潴留或長(zhǎng)期神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療(Level 5）。推薦骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱患者，促使膀胱排空(Level 5）[13]。改善膀胱儲(chǔ)尿、排尿功能是預(yù)防宮頸癌患者根治術(shù)后尿潴留重要途徑(Level 1）。建議護(hù)士制訂飲水計(jì)劃、指導(dǎo)患者按時(shí)記錄排尿日記以提升膀胱自我管理水平（Level 5）。③藥物。尿管拔除前3 d、拔管當(dāng)日行膀胱注藥可達(dá)到鎮(zhèn)痛、減輕及預(yù)防炎癥作用(Level 3）。建議服用膽堿能藥物，可阻斷乙酰膽堿酯酶，有效刺激膀胱逼尿肌、平滑肌收縮(Level 1）[14]。前列腺素可調(diào)控傳入通路致使膀胱興奮，進(jìn)而促進(jìn)膀胱收縮預(yù)防尿潴留（Level 1）。腎上腺素阻滯劑可使膀胱頸平滑肌、尿道括約肌松弛，減輕膀胱出口阻力，利于尿液流出膀胱（Level 2）。α1受體阻斷劑通過作用放松膀胱頸部、尿道周圍平滑肌，促使排尿，提升拔管成功幾率（Level 1）[15]。④導(dǎo)尿管的選擇及維護(hù)。對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)優(yōu)先選擇硅膠導(dǎo)尿管替代易誘發(fā)過敏反應(yīng)、尿道炎癥的乳膠導(dǎo)尿管，可減輕尿道黏膜損傷及感染風(fēng)險(xiǎn)(Level 1）。選取管徑為12 Fg導(dǎo)尿管適宜長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管女性（Level 4）。條件允許下盡可能降低尿管留置時(shí)間可促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能康復(fù)進(jìn)展(Level 5）。導(dǎo)尿管日常維護(hù)：沐浴時(shí)用肥皂水清洗導(dǎo)尿管四周(Level 1）。建議滅菌注射用水或飲用水替代0.1%氯己定溶液或0.5%聚維酮碘消毒液消毒尿道口以減少患者陰部灼熱等不適(Level 2）[16]。加強(qiáng)導(dǎo)尿管、引流袋、尿液收集器維護(hù)，密切監(jiān)測(cè)感染、阻塞或密閉性遭到破壞等臨床指征，依據(jù)指標(biāo)及時(shí)更換引流裝置(Level 1）。拔管前是否應(yīng)夾管，缺乏有利證據(jù)佐證(Level 1）。⑤電刺激、生物反饋及功能鍛煉。電極置于陰道內(nèi)產(chǎn)生電刺激可促使盆底肌節(jié)律性被動(dòng)收縮與放松，提升靜息張力、刺激尿道括約肌收縮，改善盆底肌肉群協(xié)調(diào)舒縮功能(Level 2）。生物反饋電刺激可恢復(fù)盆底神經(jīng)傳導(dǎo)，重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，提升術(shù)后膀胱充盈敏感性，預(yù)防尿潴留，利于盆底肌恢復(fù)(Level 2）。指導(dǎo)正確盆底肌群訓(xùn)練、腹肌力量訓(xùn)練、排尿中斷訓(xùn)練及借助Valsalva屏氣法和Crede手壓法促進(jìn)排尿，鍛煉膀胱功能訓(xùn)練循序漸進(jìn)鍛煉尿道括約肌、逼尿肌功能，改善膀胱肌肉收縮舒張(Level 1）[17]。⑥預(yù)防尿路感染。加強(qiáng)護(hù)士導(dǎo)尿管置管維護(hù)過程專業(yè)培訓(xùn)，及插管時(shí)無菌意識(shí)培養(yǎng)(Level 1）。應(yīng)用持續(xù)封閉引流系統(tǒng)，保持置管引流系統(tǒng)密閉(Level 1）。設(shè)計(jì)復(fù)雜引流裝置、加殺菌溶液引流袋無明顯降低感染優(yōu)勢(shì)(Level 1）。不建議采取抗生素沖洗膀胱，其可能增加泌尿道感染風(fēng)險(xiǎn)(Level 2）。建議采取1：2 000新苯扎氯銨液沖洗會(huì)陰部位，2次/d，沖洗宜自上而下、自內(nèi)而外，減少逆行或肛門部位感染(Level 1）[18]。應(yīng)警惕抗生素治療導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生，并加強(qiáng)每日是否需可拔除導(dǎo)尿管評(píng)估(Level 1）。⑦心理支持。心理支持可緩解患者疼痛、焦慮恐懼等壓力致使大腦皮質(zhì)抑制排尿情況，增進(jìn)信任安全感、加強(qiáng)圍術(shù)期健康教育及心理疏導(dǎo)，可提升排尿自信心，減緩膀胱過度充盈(Level 5）[19]。

4 文獻(xiàn)篩選的科學(xué)性與合理性

本研究由2名經(jīng)循證培訓(xùn)合格護(hù)士進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)，出現(xiàn)難以確定質(zhì)量等級(jí)文獻(xiàn)或沖突意見，第3名研究員理性評(píng)價(jià)后獲取共識(shí)決定納入或剔除文獻(xiàn)。此過程按照循證、高質(zhì)量、最新發(fā)表原則。本研究共納入的10篇文獻(xiàn)都使用國(guó)際公認(rèn)的AGREEⅡ、對(duì)應(yīng)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)文獻(xiàn)及其內(nèi)容的科學(xué)性和臨床實(shí)用性。為保障文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程嚴(yán)謹(jǐn)與結(jié)論可靠性，對(duì)納入文獻(xiàn)原始文獻(xiàn)規(guī)范性溯源，初步篩選、評(píng)價(jià)、對(duì)比斟酌后，最終總結(jié)出的手術(shù)方式、干預(yù)措施、藥物治療、導(dǎo)尿管的選擇及維護(hù)、物理生物等康復(fù)治療、心理干預(yù)6方面、28條最佳防護(hù)證據(jù)，從多維度看思路清晰、結(jié)構(gòu)性強(qiáng)，具備較強(qiáng)臨床實(shí)踐性，且各個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果超過85%為“是”，整體質(zhì)量較高，予推薦。

5 LRH術(shù)后致尿潴留的預(yù)防和護(hù)理措施展望

調(diào)查研究針對(duì)尿潴留預(yù)防干預(yù)方案，推薦并結(jié)合JBI FAME（可行性，臨床適宜性，有意義，有效性）分級(jí)，綜合性循證護(hù)理實(shí)踐過程提及的干預(yù)措施有，匯總：①清潔性間歇導(dǎo)尿術(shù)優(yōu)于恥骨上穿刺導(dǎo)尿和經(jīng)尿道逆行留置導(dǎo)尿管，適宜長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者。②參照pH等參數(shù)定期更換集尿袋可降低感染發(fā)生率。③間歇性導(dǎo)尿術(shù)、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)均可改善膀胱排尿功能。④指導(dǎo)膀胱功能訓(xùn)練提升儲(chǔ)尿和排尿能力，提升膀胱自我管理水平。藥物治療：為有效預(yù)防術(shù)后尿潴留應(yīng)膀胱合理注射膽堿能藥物、前列腺素、腎上腺素阻滯劑、α1受體阻斷劑等藥物。優(yōu)化導(dǎo)尿管的選擇及維護(hù)：①長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管應(yīng)選擇12 F硅膠導(dǎo)尿管。②采用滅菌注射用水或飲用水消毒尿道口，加強(qiáng)導(dǎo)尿管、引流袋、尿液收集器更換及維護(hù)。發(fā)展物理生物等康復(fù)治療：①電極電刺激、生物反饋電刺激利于改善肌群舒縮功能。②建議指導(dǎo)正確

盆底肌群訓(xùn)練、腹肌力量訓(xùn)練、排尿中斷訓(xùn)練及借助Valsalva屏氣法和Crede手壓法促進(jìn)排尿，鍛煉膀胱功能訓(xùn)練。要求定期對(duì)文獻(xiàn)應(yīng)用狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)反饋。此外，護(hù)士依據(jù)自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者實(shí)際狀況，充分考慮各證據(jù)適宜、可行、順暢性，選擇對(duì)應(yīng)心理干預(yù)：為避免焦慮恐懼等心理壓力抑制大腦皮質(zhì)排尿感，加強(qiáng)護(hù)患溝通及信任安全感，提升排尿自信心，減緩膀胱過度充盈。