宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后出血的影響因素

宋素蘭 王紅梅

隨著當(dāng)前人們兩性觀念的開放，女性性生活過早及部分女性性伴侶增多導(dǎo)致婦科疾病的發(fā)病率明顯上升。宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN) 作為癌前病變，疾病的發(fā)生與宮頸常見的人乳頭瘤狀病毒（HPV）感染有直接相關(guān)性[1]。CIN分為I級(極輕度或者是輕度不典型增生)、II級(中度增生)、III級(重度增生或者是原位癌)。絕大部分CIN I級患者可自行恢復(fù)，少部分可逐漸進展為中重度 CIN。研究表明，CIN進展為CIN III級時大大提升了浸潤癌的發(fā)病率。宮頸上皮內(nèi)瘤變疾病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需采取積極的手術(shù)治療，局部切除病灶[2]。宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP) 在CIN的臨床治療上應(yīng)用廣泛，能確?；颊邔m頸良好愈合[3-4]。但相關(guān)數(shù)據(jù)提示，LEEP手術(shù)后仍存在一定并發(fā)癥幾率，術(shù)后出血是其最常見術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后出血對患者生命安全造成威脅，在合理預(yù)防前提下了解其誘發(fā)出血的相關(guān)因素，并制訂相關(guān)護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年3月我院確診的CIN患者141例為研究對象，排除婦科常規(guī)檢查不全以及嚴重精神疾病和認知功能障礙的患者，所有患者均具有手術(shù)指征并采取環(huán)形電切術(shù)，術(shù)后均有不同程度的出血。將少量出血的71例患者作為對照組，大量出血的70例患者作為病例組（大量出血組）。

1.2 資料收集

收集患者病歷資料，包括性別、基礎(chǔ)疾病、既往宮頸手術(shù)史、術(shù)前抗生素使用、術(shù)前是否合并陰道炎、宮頸管深度切除（mm）、子宮位置、宮頸贅生物等。宮頸上皮內(nèi)瘤病變程度：根據(jù)子宮頸鱗狀上皮細胞異常增生分為輕度非典型增生：異型細胞僅僅局限于宮頸上皮層下1/3區(qū)；中度：局限于宮頸上皮層下1/3～2/3區(qū)；重度：異型細胞在全部宮頸上皮層幾乎均有累及。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)體位取截石位，外陰備皮消毒并做陰道擴張，窺鏡下暴露宮頸并標(biāo)記手術(shù)區(qū)，根據(jù)病灶的具體表現(xiàn)明確環(huán)切深度和寬度[5]，明確環(huán)切點使用電刀做環(huán)形切除。切除過程中保持勻速并避免停頓。病灶切除后觀察創(chuàng)面，有明顯出血點時使用醫(yī)用紗布蘸干血液后電凝刀局部止血。出血現(xiàn)象嚴重時，醫(yī)用棉簽蘸取腎上腺素在出血點做壓迫處理，壓迫時間8～10 min，出血改善后再做止血治療。手術(shù)結(jié)束后嚴密觀察病情，并給予抗生素，手術(shù)結(jié)束后給予護理干預(yù)，健康宣教告知術(shù)后注意事項，同時觀察陰道出血情況。分別記錄術(shù)后不同時段的出血量，出血過多時及時上報并做止血處理。

1.4 陰道出血判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）少量陰道出血: 患者術(shù)后30 d內(nèi)有陰道出血，但出血量少于平素月經(jīng)量，并且色澤淡紅或者是暗紅，無需采取止血藥，出血可自行停止。

（2）大量陰道出血: 患者術(shù)后30 d內(nèi)陰道出血量明顯增多，且多于平素月經(jīng)量，需采取止血藥或手術(shù)止血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗，多因素分析時采用多因素Logistic回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIN患者LEEP術(shù)后出血的單因素分析

單因素分析顯示，宮頸上皮內(nèi)瘤病變程度、術(shù)前合并陰道炎、宮頸管切除深度超過10 mm以及子宮前位和合并慢性盆腔炎是影響CIN患者LEEP術(shù)后出血的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 CIN患者LEEP術(shù)后出血的單因素分析

2.2 CIN患者LEEP術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，以LEEP術(shù)后是否發(fā)生大量出血為因變量，宮頸上皮內(nèi)瘤病變程度、術(shù)前合并陰道炎、宮頸管切除深度超過10 mm以及子宮前位和合并慢性盆腔炎作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，宮頸管切除深度超過10 mm、子宮前位和合并慢性盆腔炎是CIN患者LEEP術(shù)后大量出血的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 CIN患者LEEP術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CIN患者LEEP術(shù)后出血的影響因素分析

宮頸環(huán)形電切手術(shù)在臨床上應(yīng)用多年，具有十分豐富的治療經(jīng)驗，針對宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療[6]，LEEP逐漸凸顯出優(yōu)勢，主要優(yōu)勢體現(xiàn)在治療性價比高，手術(shù)預(yù)后效果良好，以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少等幾個方面。由于手術(shù)時間短，術(shù)中出血量較少[7-8]，出院時間縮短，因此出院后無法及時照顧到患者的疾病恢復(fù)情況，結(jié)合以往的臨床資料可以發(fā)現(xiàn)LEEP手術(shù)后常存在出血這類并發(fā)癥狀，主要分少量出血和大量出血，大量出血時危險性相當(dāng)高，需要及時明確出血原因，并采取止血措施[9]。

本次研究結(jié)合我院收治的宮頸環(huán)形電切手術(shù)后有出血現(xiàn)象的患者作為研究對象，通過分析發(fā)現(xiàn)：年齡越高，既往有過宮頸手術(shù)史，術(shù)前未使用抗生素和術(shù)前合并陰道炎，宮頸管深度切除超過10 mm的患者術(shù)后存在出血概率，此外子宮前位，患者本身合并慢性盆腔炎等因素均能夠誘發(fā)術(shù)后出血。但其中LEEP手術(shù)的錐切深度，子宮位置以及宮頸上皮內(nèi)瘤變重度、術(shù)前并慢性盆腔炎等五項因素是造成術(shù)后出血的主要因素，應(yīng)加強預(yù)防。

3.2 CIN患者LEEP術(shù)后出血的延續(xù)性護理對策

由我科專科護士為主導(dǎo)為患者開展手術(shù)后的延續(xù)性護理。詳細操作如下:①由3名專業(yè)技術(shù)強、理論基礎(chǔ)知識扎實、溝通能力強、對宮頸生理解剖熟悉的臨床工作年限大于15年的專業(yè)護士指導(dǎo)開展延續(xù)性護理。②患者休息時采用仰臥位，禁止負重活動，飲食方面應(yīng)清淡，禁辛辣刺激食物，適當(dāng)增加粗纖維食物，避免便秘引發(fā)負壓增加，保持心情愉悅。③云南白藥敷撒于術(shù)后創(chuàng)面，用消毒后紗布按壓止血即可。根據(jù)出血情況每天換藥2次，觀察出血量少后可停止紗布壓迫。應(yīng)用此法的過程中應(yīng)注意全程無菌操作。并且口服云南白藥、開放靜脈通路予以止血治療。④嚴密監(jiān)測患者出血量、出血持續(xù)時間、生命體征和神志的變化，觀察患者面色、脈搏、末梢循環(huán)、血壓以及尿量等，詳細觀察并記錄24 h出血量，定時上報給醫(yī)生，如果病情變化迅速則要及時上報。⑤固定好腹腔內(nèi)引流管，定時觀察引流情況，記錄引流液量以及性狀。⑥手術(shù)后第1天取出陰道內(nèi)的紗布，予以氯己定沖洗陰道，并予以潰瘍散為宮頸上的傷口換藥，連續(xù)2 d，開展一對一的術(shù)后專業(yè)指導(dǎo)。⑦指導(dǎo)患者咳嗽，霧化吸入，避免過高負壓引發(fā)創(chuàng)面出血。⑧心理護理。本組出血患者看到手術(shù)后出血時都產(chǎn)生了恐慌等心理，予以及時心理梳導(dǎo)，告知其術(shù)后出血原因、治療方案以及預(yù)防方案，指導(dǎo)其慢慢放松，增加戰(zhàn)勝病魔的決心。⑨患者手術(shù)后的第3天可以安排出院，并交給隨訪護士以社交媒體，如微信、QQ群等方式開展延續(xù)性護理干預(yù)。其中的主要內(nèi)容為出院患者解釋出現(xiàn)的宮頸創(chuàng)面出血、感染等癥狀的原因，同時在生活方式方面加以指導(dǎo)，告知其手術(shù)后2個月內(nèi)嚴禁一切重體力勞動及性生活，防止增加負壓的動作，促使創(chuàng)面盡早愈合。手術(shù)后2周，應(yīng)用微信群定時為患者推送脫痂期的正確處理，告知如何觀察與評估宮頸創(chuàng)面出血量，引導(dǎo)其開展健康生活方式，增加會陰衛(wèi)生護理，防范生殖道系統(tǒng)的感染[10-11]。手術(shù)后6周指導(dǎo)性衛(wèi)生教育。手術(shù)后3個月微信提醒其定期復(fù)查HPV及液基薄層細胞檢測(TCT)，可予以金歸洗液10 ml(1:10)用清水稀釋后每天2次擦拭，保持外陰清潔干燥，定期更換衛(wèi)生巾及內(nèi)褲，但此時不需陰道沖洗，防止發(fā)生感染。

綜上所述，宮頸上皮內(nèi)瘤變疾病采取宮頸環(huán)形電切術(shù)治療后受多種因素的影響可出現(xiàn)出血現(xiàn)象，及時明確出血因素后展開干預(yù)能夠降低出血風(fēng)險。