耐多藥結(jié)核病患者遵醫(yī)行為的影響因素分析

祝云愛 徐敏 張麗君

耐多藥性結(jié)核病(MDR-TB)是指至少對異煙肼、乙胺丁醇、利福平等抗結(jié)核藥物同時耐藥的結(jié)核病，根據(jù)2015年WHO全球結(jié)核病報告，全球估算MDR-TB患者48萬例，我國約有10萬例新發(fā)病例。MDR-TB具有痰菌陰轉(zhuǎn)慢、不良反應(yīng)多、傳染期長、管理復(fù)雜等特點(diǎn)，MDR-TB的流行與傳播使全球公共衛(wèi)生和結(jié)核病防治工作面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。研究表明，在“規(guī)范化、完成規(guī)定療程”用藥治療的前提下，多數(shù)MDR-TB患者仍可治愈。MDR-TB患者良好遵醫(yī)行為是減少耐藥、保障治療效果的關(guān)鍵。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者不遵醫(yī)行為發(fā)生率高達(dá)52.30%[1]。且MDR-TB患者需長期治療，對藥物副作用擔(dān)憂、病情好轉(zhuǎn)即自行減藥、停藥，停服、漏服藥現(xiàn)象明顯，遵醫(yī)行為較差[2]。結(jié)核菌耐藥的情況通常出現(xiàn)在家聯(lián)合用藥、單一用藥、不規(guī)則治療等情況下，其敏感菌被殺滅，部分耐藥變異菌存留繁殖，造成耐多藥結(jié)核病的惡性循環(huán)[3-4]。本研究通過調(diào)查分析MDR-TB患者遵醫(yī)行為的影響因素，旨在為有效干預(yù)及提高患者遵醫(yī)行為提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2017年10月—2019年10月醫(yī)院收治的92例耐多藥肺結(jié)核病患者作為調(diào)查對象，根據(jù)遵醫(yī)行為評分將其分為遵醫(yī)行為良好組56例與遵醫(yī)行為不良組36例，遵醫(yī)行為良好組中男25例，女31例；年齡25～72歲，平均55.52±12.72歲；遵醫(yī)行為不良組中男14例，女22例；年齡26～73歲，平均56.22±12.80歲。納入條件：首次確診利福平（Rifampicin，RFP）、異煙肼（isonicotinyl hydrazide，INH）耐藥者；結(jié)核分枝桿菌藥物敏感者；具有良好的認(rèn)知能力及語言交流能力；意識清晰；患者及家屬均知情并簽訂知情同意書。排除條件：病情嚴(yán)重危及生命者；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；預(yù)計生存期＜3個月者；臨床治療不全者；存在精神障礙或者有精神病史者。

1.2 資料收集

兩組患者入院后對其進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容主要有性別、年齡、藥物不良反應(yīng)、文化程度、醫(yī)患關(guān)系等。結(jié)核病知識知曉率采用“全國第五次MDRTB流行病學(xué)知曉調(diào)查問卷”，該問卷包括以下5項(xiàng)信息：①肺結(jié)核傳播途徑；②哪些癥狀懷疑得了肺結(jié)核；③懷疑得了肺結(jié)核，該到什么級別的醫(yī)院看??；④MDR-TB檢查和治療相關(guān)的免費(fèi)政策；⑤肺結(jié)核是一種能治好的疾病嗎。

1.3 遵醫(yī)行為判斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者能夠按醫(yī)囑全程、規(guī)律用藥；②患者能夠遵醫(yī)囑按時、按量服藥；③患者能夠每月定期復(fù)查。同時滿足以上3個條件則表示患者遵醫(yī)行為良好；若不滿足則為遵醫(yī)行為不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，單因素分析時計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耐多藥結(jié)核病患者遵醫(yī)行為影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，遵醫(yī)行為良好組在年齡、藥物不良反應(yīng)、治療時間、結(jié)核病知識知曉率、文化程度、醫(yī)患關(guān)系與遵醫(yī)行為不良組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 耐多藥結(jié)核病患者遵醫(yī)行為的單因素分析

2.2 耐多藥結(jié)核病患者遵醫(yī)行為影響因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞60歲、治療時間長、結(jié)核病知識知曉率低、文化程度高中以下、藥物不良反應(yīng)是影響遵醫(yī)行為的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 耐多藥結(jié)核病患者遵醫(yī)行為的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MDR-TB患者遵醫(yī)行為影響因素分析

本研究中，對耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡＞60歲、治療時間長、文化程度高中以下、結(jié)核病知識知曉率低、藥物不良反應(yīng)是影響患者遵醫(yī)行為的主要因素，并且藥物不良反應(yīng)對于患者遵醫(yī)行為的影響更大。治療時間長造成遵醫(yī)依從性差的原因可考慮為：結(jié)核病國家免費(fèi)政策有一定局限性，僅一線抗癆藥免費(fèi)，二線抗癆藥價格昂貴，需患者自費(fèi)；在結(jié)核病治療同時需要輔以護(hù)肝、護(hù)腎藥來對抗副作用，這些藥物費(fèi)用均需自行支付。因此，隨著治療時間延長，經(jīng)濟(jì)支出明顯增加，加重不寬?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，昂貴的治療費(fèi)用進(jìn)而導(dǎo)致治療中斷或不規(guī)律用藥率明顯攀升，遵醫(yī)行為差。按規(guī)定方案、時間規(guī)律性遵醫(yī)囑服藥，是成功治療MDR-TB的關(guān)鍵。許多MDR-TB患者結(jié)核病知識知曉率低，對結(jié)核病危害、預(yù)后、國家免費(fèi)政策不了解，不重視規(guī)律服藥和堅(jiān)持完整療程對MDR-TB治愈的重要性，因此，當(dāng)部分患者結(jié)核癥狀緩解或消失時，誤認(rèn)為MDR-TB疾病已經(jīng)治愈而自行停藥[5-6]。有些患者對MDRTB疾病認(rèn)識不充分，當(dāng)抗結(jié)核藥出現(xiàn)副作用時，自作主張停藥或調(diào)整劑量，引起病灶遷延不愈，導(dǎo)致MDR-TB治療失敗。年齡＞60歲、文化程度低的患者經(jīng)濟(jì)狀況及對MDR-TB結(jié)核病知識知曉率均較低，亦是導(dǎo)致遵醫(yī)行為差的獨(dú)立危險因素。

MDR-TB的治療不良反應(yīng)多，如消化系統(tǒng)、肝腎功能損害等，如服藥種類、次數(shù)越多、方法越復(fù)雜，患者遵醫(yī)行為也就越差[7-8]。而藥物不良反應(yīng)(ADR)是干擾MDR-TB防治策略的重要影響因素。MDR-TB用藥種類多、劑量大、治療時間長，和一線抗結(jié)核藥相比，引起ADR的可能性更大。MDRTB常見藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、聽力失調(diào)、關(guān)節(jié)痛、腎臟毒性、肝損傷、色素沉著、頭昏頭痛。尤其是胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高，側(cè)面反映MDR-TB藥物不良反應(yīng)可能是導(dǎo)致中斷治療、遵醫(yī)依從性下降的原因之一。引起ADR常見藥物以吡嗪酰胺、卡那霉素、對氨基水楊酸、丙硫異煙胺、氯法齊明等為主，AD相對少藥物是環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、莫西沙星[9]，提醒我們在MDR-TB治療期間出現(xiàn)ADR時，特別關(guān)注上述藥物相關(guān)不良反應(yīng)。如超處方使用，要與患者充分溝通。在藥物不良反應(yīng)發(fā)生時間上，有研究表明治療0～1個月和2～6個月這一區(qū)間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率最高，6個月后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較低[10]，因此，MDR-TB治療需在前6個月加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。在藥物不良反應(yīng)處理中，大部分需停藥處理，少部分患者可經(jīng)減量或改變服藥方法繼續(xù)治療。因此，是否停藥或者是調(diào)整用藥方法和劑量，需根據(jù)患者個體差異有效進(jìn)行處理。

3.2 MDR-TB患者遵醫(yī)行為的綜合干預(yù)對策

3.2.1 多元化健康教育，提高M(jìn)DR-TB患者疾病認(rèn)知 ①住院期間由小組成員護(hù)士對患者進(jìn)行一對一單獨(dú)教育，具體包括MDR-TB相關(guān)知識、抗結(jié)核藥物使用方法、傳播途徑、如何預(yù)防藥物副作用等。同時醫(yī)院專設(shè)MDR-TB病區(qū)，休息室內(nèi)采用圖文健康手冊等方式進(jìn)行MDR-TB知識宣教，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)行為的重要性，還可鼓勵家屬督促，提升MDR-TB患者的自我管理能力，使患者堅(jiān)信只要規(guī)律用藥，就能徹底治愈。②護(hù)士攝錄呼吸操鍛煉、MDR-TB疾病知識及服藥規(guī)范多媒體教育視頻，選景優(yōu)美，配樂伴奏。呼吸操鍛煉在患者鍛煉過程中播放，放松心情；多媒體教育視頻在病房內(nèi)電視機(jī)上播放。③舉辦教育座談會，每周2次，由呼吸內(nèi)科專家講解疾病相關(guān)知識；指定護(hù)士專人帶領(lǐng)患者進(jìn)行正念減壓鍛煉，1次／日，促進(jìn)病情康復(fù)。

3.2.2 通過政策支持，減輕MDR-TB患者經(jīng)濟(jì)壓力，促使治療依從行為形成 根據(jù)《中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目》，可適當(dāng)為經(jīng)濟(jì)困難MDR-TB患者提供資金支持，以緩解其經(jīng)濟(jì)壓力，免費(fèi)提供抗結(jié)核藥品；免費(fèi)提供痰涂片、痰菌、肝功能等檢查(前6個月每月免費(fèi)檢測1次，后18個月每2個月免費(fèi)檢測1次)；在第0、3、6個月免費(fèi)進(jìn)行胸片檢測，每次報銷路費(fèi)60元，解除MDR-TB患者的經(jīng)濟(jì)后顧之憂。

3.2.3 調(diào)動家屬積極性，加強(qiáng)層級管理督導(dǎo)，強(qiáng)化遵醫(yī)行為 成立由醫(yī)師、護(hù)士組成的患者支持小組，按患者遵醫(yī)行為差異，采取層級責(zé)任制服藥督導(dǎo)。設(shè)專人負(fù)責(zé)與家屬溝通，評估患者認(rèn)知能力、不愿服藥抗拒程度、特殊需求，分層次對患者進(jìn)行服藥指導(dǎo)。

（1）對認(rèn)知能力、受教育水平、服藥依從性等處于較低層次患者，支持小組強(qiáng)化用藥指導(dǎo)；由小組成員對患者提供關(guān)懷，使其感受醫(yī)務(wù)人員的溫暖，減輕心理壓力。每周2次電話隨訪、每月1次家庭隨訪，強(qiáng)調(diào)不間斷用藥、按時用藥的重要性，督促全程規(guī)律用藥。電話隨訪了解患者用藥不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時復(fù)診，定期檢查肝、腎功能及X線胸片。

（2）對受教育程度較高，由工作原因?qū)е路幰缽牟畹幕颊?，由家屬、朋友督促按時服藥、復(fù)查，家屬密切觀察患者服藥后的不良反應(yīng)，對癥處理，根據(jù)復(fù)查時間，于復(fù)查前2 d由責(zé)任護(hù)士給予電話提醒，督導(dǎo)復(fù)診、取藥。

綜上所述，MDR-TB患者遵醫(yī)行為較差，年齡、治療時間、結(jié)核病知識知曉率、文化程度、藥物不良反應(yīng)是MDR-TB患者遵醫(yī)行為的影響因素。針對以上影響因素應(yīng)加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù)，有效緩解患者精神壓力，提高患者遵醫(yī)行為。