膽囊癌的臨床及影像征象分析

曹麗君 李偉 余海龍 蔡劍鳴 董景輝 呂曉艷

膽囊癌是一類起源于膽囊黏膜的惡性上皮細胞的疾病，是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，中老年多見，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[1-2]。膽囊癌可直接侵犯周圍組織，同時也可通過淋巴、血液循環(huán)或腹腔種植等途徑轉(zhuǎn)移，由于缺乏早期臨床表現(xiàn)，大部分病例確診時已為中晚期，影響患者預(yù)后[3]。CT及MRI作為重要的輔助檢查手段，通過斷層掃描及多序列掃描，為膽囊癌的診斷及鑒別診斷提供了更多參考信息[4]。為進一步明確血清學及影像學檢查對膽囊癌診斷的價值，現(xiàn)對89例膽囊病變患者的血清學及影像學資料進行分析總結(jié)。

資料與方法

一、研究對象

回顧分析解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心從2010年7月至2020年7月經(jīng)病理證實的89例膽囊病變患者的臨床資料。根據(jù)病理分為兩組，膽囊癌患者34例，男18例，女16例，年齡為(58.8±10.5)歲；膽囊良性病變55例，男37例，女18例，年齡為(56.2±9.5)歲。所有患者均行CT和(或)MR檢查。

二、檢查方法

采用GE公司64排DiscoveryCT750HD機器進行CT掃描。肝臟平掃及動態(tài)增強三期掃描，層厚5 mm，重建間隔5 mm，螺距1.5。造影劑碘普羅胺 300～370 mg/mL，以1～1.5 mL/kg計算造影劑總量，經(jīng)肘靜脈團注，速率3.0～4.5 mL/s；動脈期20～30 s，門脈期60 s，平衡期150～180 s。

MR檢查采用GE3.0T Signa HDXt磁共振掃描儀。掃描序列：軸位T1WI平 掃WATER:BH L-Flex Mask，T2WI fs FRFSE，BH DWI b=800 s/m2，雙回波成像 In Phase/Out Phase：BH L-Flex Mask；三維動態(tài)增強掃描：LAVA-XV+C，動脈期18～20 s，門脈期60 s，冠狀位平衡期3 min，延遲期5 min。造影劑使用釓噴酸葡胺注射液，以0.1 mL/kg計算總重量，經(jīng)肘靜脈團注，速率2.5 mL/s。

三、圖像分析

CT及 MRI 圖像由兩位主治及以上醫(yī)師共同分析，如有爭議經(jīng)第三位高年資醫(yī)生閱片并協(xié)商后達成一致意見，主要觀察內(nèi)容為膽囊病變的類型、囊壁增厚形態(tài)、病變范圍，膽囊壁厚度、動脈期強化幅度、黏膜線、膽道梗阻、膽囊結(jié)石、腫大淋巴結(jié)、病變ADC值。膽囊病變類型分為壁厚型(囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，厚度超過3 mm)、腔內(nèi)型(單發(fā)或多發(fā)向腔內(nèi)生長的乳頭狀結(jié)節(jié)，基底部可局限性增厚，膽囊腔存在)及腫塊型(軟組織腫塊占據(jù)膽囊窩，膽囊腔消失)；病變范圍以累及膽囊壁周長50%為界，分為局限型及彌漫型；囊壁最厚與最薄處之比小于2∶1為規(guī)則增厚，否則為不規(guī)則增厚。動脈期強化幅度需要與同期肝實質(zhì)相比，分為增高、等低兩組。大于90%層面黏膜線連續(xù)則認為黏膜完整，至少兩個層面顯示黏膜不連續(xù)，為黏膜線不完整。ADC值測量避開了壞死區(qū)，在不同位置三次測量取平均值獲得。

四、統(tǒng)計方法

采用 SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，并用卡方檢驗比較組間差異。采用二元Logistic回歸進行多因素分析，確定不同影像征象在膽囊癌診斷中的危險度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、血清學結(jié)果

膽囊癌組患者Ca12-5、Ca19-9、CEA及乳酸脫氫酶高于膽囊良性病變組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而直接膽紅素、總膽紅素、ALT、AST、ALP、GGT及白細胞差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較

二、影像學征象分析結(jié)果

兩組患者膽囊病變分型、病變厚度、動脈期強化幅度、黏膜線是否完整、腫大淋巴結(jié)、膽道梗阻及ADC值差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。兩組均為囊壁增厚型多見，但更常見于膽囊良性病變組，動脈期強化高于肝實質(zhì)、黏膜線不完整、腫大淋巴結(jié)及膽道梗阻更多見于膽囊癌組，膽囊癌組ADC值低于對照組。二元Logistics回歸分析結(jié)果顯示，黏膜線是否完整、膽道梗阻和ADC值對膽囊癌診斷有臨床價值，見表3。圖1，2為兩例患者的MR表現(xiàn)。

表2 兩組患者影像學表現(xiàn)比較

表3 膽囊病變影像學多因素分析

討 論

Bind等[5]的研究表明，Ca12-5及19-9可以作為膽囊癌診斷的的標志物。本研究中，膽囊癌組患者的Ca12-5、Ca19-9、CEA和乳酸脫氫酶均增高，Ca19-9在增高的例數(shù)及增高的程度方面均高于膽囊良性病變組。膽囊癌組中有4例Ca19-9數(shù)值高于1000的患者，在膽良性病變組中，也有兩例患者Ca19-9大于1000，結(jié)合影像征象，該兩例患者均合并有膽總管結(jié)石，考慮膽石癥引起的Ca19-9的增高，因此單純血清學檢查并不能明確區(qū)分膽囊良惡性病變，需要結(jié)合影像學檢查。雖然在本研究中，CEA及乳酸脫氫酶也在兩組中有顯著差異，但是其與膽囊癌的相關(guān)性仍需大樣本及多次研究確定。

膽囊癌影像分型可分為腫塊型、腔內(nèi)型及囊壁增厚型，有研究表明腫塊型占膽囊癌的40%～70%，囊壁增厚型占20%～30%[6]。本研究入組病例囊壁增厚型最多，腫塊型約占35.29%。經(jīng)對比分析，囊壁增厚型、囊壁彌漫增厚且較規(guī)則均勻增厚多見于膽囊良性病變，而腫塊型、囊壁增厚局限且不規(guī)則更多見于膽囊癌病變。

A～D：示壁彌漫、不規(guī)則增厚(1.2/0.5最厚徑比薄徑)，黏膜線中斷(C-D箭頭所示)；B：示動脈期強化高于肝實質(zhì)(箭頭所示)；E～F：示淋巴結(jié)腫大，大者短徑1.7 cm，增強掃描呈環(huán)形強化(箭頭所示)圖1 女，57歲，右肝區(qū)脹痛伴惡心嘔吐入院，病理為膽囊癌，MR示囊壁增厚型

A：MR增強掃描延遲期示囊壁增厚型，壁彌漫增厚、厚薄較均勻，壁內(nèi)見低信號小結(jié)節(jié)，黏膜線完整(箭頭所示)；B：T2序列顯示囊腔內(nèi)多發(fā)膽囊結(jié)石；C：DWI序列示囊壁規(guī)則增厚，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)圖2 女，64歲，右上腹悶脹2日入院，病理為黃色肉芽腫性膽囊炎

本研究約有86%的膽囊癌患者，病變動脈期強化高于臨近肝實質(zhì)，遠遠高于膽囊良性病變(34%)，這可能與膽囊癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，膽囊癌癌變過程中需要大量新生血管，其主要來源于膽囊動脈的供應(yīng)，因此膽囊癌多呈富血供[7]，從而導致其動脈期強化明顯。膽囊良性病變動脈期強化多低于肝實質(zhì)，呈持續(xù)性漸進性強化，部分病例在早期內(nèi)環(huán)輕度強化，外環(huán)在延遲期強化，尤其在黃色肉芽腫性膽囊炎患者中，內(nèi)外環(huán)之間常見含脂質(zhì)的低密度結(jié)節(jié)，形成典型的“夾心餅干”征，黏膜下低增強區(qū)大多由于肌層內(nèi)陷入的羅阿氏竇產(chǎn)生[8]。

良性病變的黏膜線多完整、連續(xù)，即便出現(xiàn)中斷，中斷的層面較少，且中斷處多見低密度結(jié)節(jié)凸向囊壁，這可能與其形成過程有關(guān)，炎癥造成膽囊壁形成微小膿腫病灶，膽汁沿著破裂的Rokitansky—AschoffSinus或黏膜潰瘍病灶不斷滲入膽囊壁，巨噬細胞吞噬膽汁中的磷脂、膽固醇，形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細胞。隨病程發(fā)展，纖維組織增生，形成炎性肉芽腫塊[9]。而膽囊癌病變起源于黏膜層，其完整性最先被破壞，黏膜線多中斷、消失。黏膜線是否完整在兩組鑒別中很有價值，這與張正方等[10]報道一致。

膽囊結(jié)石是公認的膽囊癌的危險因素，但是本研究中膽囊結(jié)石在兩組患者均有發(fā)生，不具有鑒別良惡性的意義。

膽囊癌組有14例淋巴結(jié)腫大患者，腫大的淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)或團塊狀，增強掃描呈環(huán)形強化，中心可見壞死區(qū)。而良性病變中淋巴結(jié)腫大僅見2例，呈扁橢圓形，未見中心壞死；因此病變周圍有無腫大淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)的形態(tài)、強化方式有助于膽囊良惡性病變的鑒別。

彌散加權(quán)成像能反映活體內(nèi)組織細胞構(gòu)成、細胞膜完整性及病理改變所致水分子的微觀運動變化，在多種腫瘤性病變的診斷中具有重要價值[11]。本研究中膽囊惡性病變的ADC值小于膽囊良性病變，與李永等[12]研究一致，應(yīng)用 ADC值對DWI 圖像進行定量分析在鑒別膽囊良惡性方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，CT及MRI的征象在膽囊癌診斷中有重要價值，如膽囊病變分型、病變厚度、動脈期強化幅度、黏膜線是否完整、腫大淋巴結(jié)、膽道梗阻及ADC值等，尤其黏膜線是否完整及膽道梗阻更有意義，結(jié)合血清學Ca12-5、Ca19-9、乳酸脫氫酶及CEA的增高，更有助于對膽囊癌的診斷。CT和MRI還可以評估病變范圍、臨近器官受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和其他遠處轉(zhuǎn)移[13]。此外對確定膽囊癌分期、預(yù)測手術(shù)可切除率提供幫助[14]，指導手術(shù)管理，評估并發(fā)癥，也是術(shù)后隨診的重要工具。