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    迷你臨床演練評估在腫瘤??漆t(yī)師規(guī)范化培訓中的應用*

    2021-07-12 12:19:02江曉華耿浩非舒易方謝贛豐李建軍
    重慶醫(yī)學 2021年12期
    關(guān)鍵詞:???/a>規(guī)范化醫(yī)師

    王 鵬,江曉華,耿浩非,舒易方,謝贛豐,李建軍

    (陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科,重慶 400038)

    專科醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學教育的重要組成部分,經(jīng)過多年的發(fā)展和進步,已成為國際公認的醫(yī)學教育制度[1]。為提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平,建立和完善??漆t(yī)師規(guī)范化培訓培養(yǎng)體系,2015年12月國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展??漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》,到2020年將在全國初步建立統(tǒng)一、規(guī)范的??漆t(yī)師培訓制度,與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度一起形成完整的醫(yī)學教育體系[2]。近年來腫瘤發(fā)病率、病死率逐年攀升,嚴重威脅居民健康,并帶來沉重負擔。腫瘤學發(fā)展日新月異,新藥、新技術(shù)不斷出現(xiàn),診治模式由普通對癥治療向個體化和精確化方向發(fā)展,如何更有效地培養(yǎng)出優(yōu)秀的腫瘤學專科人才是急需解決的問題[3-4]。本院作為重慶市首批住院醫(yī)師和??漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地,在??漆t(yī)師培訓過程中引入迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)作為臨床綜合能力考核與評價工具,旨在為專科醫(yī)師規(guī)范化培訓累積經(jīng)驗,探索并建立適合精準醫(yī)療背景下的腫瘤學??漆t(yī)師培養(yǎng)體系。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年1月至2019年10月在本院腫瘤科參加??漆t(yī)師規(guī)范化培訓的52名醫(yī)師為研究對象,分為對照組和試驗組,每組26人。對照組:男10人,女16人,平均年齡(25.5±2.1)歲;試驗組:男11人,女15人,平均年齡(24.8±1.6)歲。兩組學員性別、年齡、學歷、工齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有研究對象對本研究內(nèi)容均已知情同意。

    1.2 方法

    1.2.1Mini-CEX 量表

    參考英文版Mini-CEX量表,根據(jù)??漆t(yī)師培訓教學大綱要求,結(jié)合腫瘤科臨床工作特點,制訂本科室Mini-CEX量表和評分標準。包括病史采集、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)7個方面的內(nèi)容。??漆t(yī)師在接受測評時,教師對其表現(xiàn)按照各項對應指標進行評分,采用9分制評分:1~3分為未達標,4~6分為合格,7~9分為優(yōu)秀。

    1.2.2研究方法

    首先對參加培訓的教師和學員進行Mini-CEX培訓,教師了解Mini-CEX特點、細則及考評標準,確保考核科學、規(guī)范和公正。學員熟悉Mini-CEX各項細則、考核流程。主要選擇腫瘤科常見病種診斷與治療作為教學案例,如鼻咽癌、肺癌、喉癌、食道癌、胃癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌等。Mini-CEX 考核由1名考官和1名學員在真實診療環(huán)境中(住院部病房或者急診室)進行。對照組采用傳統(tǒng)教學方法,包括專題小講座、教學查房、病例討論等,教學查房包含詢問病史、查體、制訂和更改治療方案及講解最新國內(nèi)外前沿進展;開始進行傳統(tǒng)考核,第8周行Mini-CEX考核。試驗組采用傳統(tǒng)教學結(jié)合Mini-CEX,對學員在臨床上進行實踐教學指導;第 2、4、6、8周行Mini-CEX考核??己藭r間控制在15~20 min,學員對患者進行診療與交流時,帶教教師觀察學員與患者之間的互動,可在診療過程中即時點評和指導,考評結(jié)束后,老師進行現(xiàn)場實時反饋,反饋時間5~10 min。

    1.2.3Mini-CEX量表應用的教學效果評價

    試驗組學員第8周考評結(jié)束后行反饋問卷調(diào)查。包括:使用Mini-CEX能否改善教師和學生、醫(yī)生和患者的關(guān)系,明確學習目標,問題及時得到反饋,提高學習積極性和臨床技能等。選項分為能、一般、不能3個等級。

    1.3 統(tǒng)計學處理

    2 結(jié) 果

    2.1 不同時間試驗組學員Mini-CEX考核成績比較

    與第2、4、6周比較,試驗組學員在第8周Mini-CEX各項考核成績明顯提升,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表1。

    表1 不同時間試驗組學員Mini-CEX考核成績比較分)

    2.2 兩組學員第8周Mini-CEX考核成績比較

    第8周時,試驗組各項考核成績均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組第8周Mini-CEX考核成績比較分)

    2.3 Mini-CEX應用效果評價

    本研究共發(fā)放調(diào)查問卷26份,回收有效問卷26份,有效回收率100%。結(jié)果顯示,大部分試驗組學員認為傳統(tǒng)教學結(jié)合Mini-CEX模式能夠改善教師和學生、醫(yī)生和患者的關(guān)系,激發(fā)學習興趣,提高臨床技能,及時發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和缺點等,見表3。

    表3 試驗組學員對傳統(tǒng)教學結(jié)合Mini-CEX模式應用效果評價[n(%)]

    3 討 論

    專科醫(yī)師規(guī)范化培訓是促進學科發(fā)展和??迫瞬排囵B(yǎng)的必經(jīng)之路,歐美等發(fā)達國家已經(jīng)建立了完善的腫瘤??漆t(yī)師培訓體系[5]。我國腫瘤??漆t(yī)師培訓存在重視程度不夠、培訓基地不成規(guī)模、管理不規(guī)范、醫(yī)師能力不足等問題[6]。醫(yī)師培訓主要依賴于傳統(tǒng)教學方法,都是老師帶教,學生模仿的“師帶徒” 為原型,雖取得不錯的效果,但仍有不足之處,此被動式教學,束縛了學生的獨立思考和創(chuàng)新能力,并缺乏有效評價體系等,不能真實反映??漆t(yī)師的臨床綜合能力[7-8]。因此,需要尋找一種行之有效,實用性強又能真實反映??漆t(yī)師臨床能力的評估方法。

    Mini-CEX是1995年NORCINI等[9]在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上開發(fā)用于評估年輕醫(yī)師的臨床知識和技能掌握情況,兼具評估與反饋的功能,該量表具有可行性強和信效度高,能在門診、急診或住院工作中進行。2001年美國內(nèi)科醫(yī)學委員會推薦Mini-CEX作為臨床能力評估工具,美國等國家將Mini-CEX作為臨床實踐能力、人文素養(yǎng)和溝通技能等的考核工具[10-11]。董靖竹等[12]把Mini-CEX與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考察(OSCE)相結(jié)合的考核體系應用于臨床研究生的考核,發(fā)現(xiàn)其可提高醫(yī)學生的臨床綜合能力。AL-JEWAIR等[13]研究顯示,通過Mini-CEX培訓的口腔科醫(yī)師在面談技能、臨床檢查、專業(yè)精神、臨床判斷、咨詢、組織和綜合能力等方面均得到提升,提示Mini-CEX是口腔醫(yī)師教育中一種潛在有效的方法。BERENDONK等[14]把Mini-CEX運用到婦產(chǎn)科、兒科和外科住院醫(yī)師和實習醫(yī)師的培訓考核中,提示Mini-CEX可用于不同領(lǐng)域的臨床能力評估,能提高醫(yī)患溝通技能,減少醫(yī)患糾紛。

    本研究結(jié)果表明,試驗組學員第8周時病史采集、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)成績均明顯優(yōu)于第2、4、6周,說明學員在通過傳統(tǒng)教學結(jié)合Mini-CEX培訓后,學員各臨床能力均有提高。腫瘤科患者很多存在焦慮、抑郁等問題,擔心腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移,因此溝通技巧和人文關(guān)懷能力尤其重要,通過Mini-CEX培訓后,學員提高最明顯的是溝通技能、人文關(guān)懷、組織效能的能力。本研究通過進一步比較發(fā)現(xiàn),試驗組第8周各項成績均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明傳統(tǒng)教學結(jié)合Mini-CEX的培訓方式更有效。傳統(tǒng)教學方式主要是教師講解,學員被動地看、聽、記憶,學員不容易理解,死板的記憶疾病的臨床表現(xiàn)、治療方案等。然而傳統(tǒng)教學與Mini-CEX結(jié)合,在學習的過程中,不斷地通過Mini-CEX考核,及時發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,學員主動學習,臨床能力不斷提高。通過問卷調(diào)查的方式反饋學員對Mini-CEX的效果評價,大部分學員認為Mini-CEX能提高學習積極性、臨床技能、及時發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和缺點,少數(shù)學員認為加重他們的學習負擔、不能改善和老師的關(guān)系、臨床技能沒得到較大提升。原因可能與Mini-CEX容易受到疾病的難易程度和教師的主觀影響,因此在考核過程中應挑選適宜的疾病,教師應該做到公平和公正。

    目前,國內(nèi)Mini-CEX主要應用于實習醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中,已取得明顯的效果,但專科醫(yī)師培訓尚處于試點階段,未形成完整的體系,引入Mini-CEX參與??漆t(yī)師培訓教學報道較少[15]。本研究中,傳統(tǒng)教學結(jié)合Mini-CEX的培訓方式,學員在病史采集、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)等各方面的能力均獲得了明顯提高,并且針對測評結(jié)果可進行及時反饋,這種評估體系改善了傳統(tǒng)教學的被動學習方式,提高了臨床教學質(zhì)量。由于不同教師間認知水平的差異和客觀環(huán)境因素會影響教師評分結(jié)果,客觀評分一致性是目前Mini-CEX考核亟須解決的問題,因此需加強對臨床教師的培訓,對測評項目內(nèi)容定義及評分標準有更準確地把握[16]。本研究存在一定的局限性,只在一個單學科中進行,樣本量較少,學員評估時間較短,次數(shù)有限。以后還需進一步擴大研究對象,延長評估時間,改進主觀項目的評分,才能更全面地評價Mini-CEX在??漆t(yī)師培訓中的應用效果。

    Mini-CEX作為一種重視知識和技能并及時反饋的測評工具,能對學生的能力進行直觀地評估,是教學評估體系中的重要組成部分。應用于腫瘤??漆t(yī)師的培訓中,可全面提高??漆t(yī)師的臨床能力和綜合素質(zhì),有助于提高醫(yī)療質(zhì)量,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務,值得在專科醫(yī)師培訓中推廣和應用。

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